Семинар для клинических ординаторов и начинающих радиологов общей практики. Рентгенография легких: анализ изображений и протоколирование данных.Часть 2


boat

II. Рентгеновские изображения легких

Рентгенологическое исследование легких начинают с изготовления обзорных снимков обычного или уменьшенного формата. Как правило, производят переднюю и боковую рентгенограммы. Для изучения правого легкого делают снимок в правой боковой проекции,для изучения левого – в левой боковой проекции. Обзорные снимки в прямой и в боковой проекциях выполняют на высоте глубокого вдоха при задержанном дыхании. При аналоговой рентгенографии съемку производят на радиографическую (рентгеновскую) пленку форматом от 30 ×40 до 35 ×43 см, при флюорографии – 70 ×70 и 110 ×110 мм.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ПЕРЕДНЕГО ОБЗОРНОГО СНИМКА ЛЕГКИХ

I. Общий осмотр рентгенограммы:

1) оценка качества снимка;

2) определение правильности установки исследуемого;

3) общая рентгено-анатомическая ориентировка(величина и форма грудной клетки, топография органов грудной полости).

II. Изучение стенок грудной полости:

1) объем и структура мягких тканей грудной клетки;

2) состояние скелета плечевого пояса и грудной клетки (ключиц, лопаток, грудины, ребер,грудных и нижних шейных позвонков). В отношении каждой кости в пределах ее видимости устанавливают: положение, величину,форму, контуры, структуру, ядра окостенения и ростковые зоны (у молодых), суставные концы и суставные “щели”; в отношении ребер дополнительно определяют симметричность их расположения с обеих сторон и ширину межреберных промежутков;

3) положение, форма, контуры диафрагмы, состояние боковых отделов ребернодиафрагмальных синусов и видимых отделов под диафрагмальных органов.

III. Изучение легких:

1) общая сравнительная оценка правого и левого легких: сравнение площади и формы легочных полей и их “прозрачности”;

2) детальное изучение каждого легкого: величина, форма и очертания легочного поля,структура тени легкого – воздушность разныхего отделов и легочный рисунок (распределение элементов легочного рисунка, их калибр,их контуры);

3) корни легких: положение, величина, форма,структура тени и контуры элементов корневого рисунка.

IV. Изучение органов средостения:

1) положение, форма, ширина и контуры верхнего отдела средостения;

2) положение, форма и калибр трахеи;

3) положение, форма, величина и очертания сердца и крупных сосудов;

4) структура тени средостения.

I. Общий осмотр рентгенограммы.

На переднем обзорном снимке и на передней флюорограмме должно быть симметричное изображение грудной клетки от верхушек легких до диафрагмы, включая боковые отделы ребернодиафрагмальных синусов (рис. 4). Медиальные края лопаток должны проецироваться вне легочных полей. Расстояния между медиальными контурами грудинных концов ключиц и остистым отростком грудного позвонка на том же уровне должны быть одинаковыми.

Легкие образуют на снимке так называемые легочные поля – правое и левое, пересеченные тенями ребер. Правое легочное поле несколько короче и шире левого. Между легочными полями находится срединная тень – это суммарное изображение всех органов средостения, в том числе сердца и крупных сосудов(грудной аорты, основного ствола легочной артерии, верхней полой вены).

Каждое легочное поле меньше истинных размеров легкого, так как значительная часть легочной ткани скрыта на переднем снимке за тенью диафрагмы и поддиафрагмальных органов, а также за тенью сердца.

Корень левого легкого частью скрыт за изображением сердца, но верхняя его граница всегда обозначена широкой тенью левой ветви легочной артерии. Корень правого легкого,как правило, не имеет столь ясной верхней границы. Помимо этого, он отделен от тени средостения светлой полосой – отображением промежуточного и частично нижнедолевого бронха. Правая половина диафрагмы обычно расположена несколько выше левой, и под ней видна интенсивная тень печени. Под левой половиной диафрагмы могут быть видны скопления воздуха в желудка и в толстой кишке.

Затем переходят к оценке качества снимка.

Трудно переоценить значение высокого качества рентгенограммы в диагностическом процессе. На плохом снимке нередко совершенно искажено изображение или безвозвратно потеряны детали, являющиеся незаменимыми для диагностики. Большую роль играет фотографическое качество снимка при аналоговой рентгенографии. На хорошем снимке участки пленки, не прикрытые объектом, отличаются равномерным и интенсивным почернением;снимок богат деталями, и, следовательно, вид на структура органа, переданы различия в толщине, плотности, форме и размерах его частей.

Рентгеновский снимок легких может считаться удовлетворительным только в том случае, если на нем хорошо выделяется легочный рисунок.

Изображение легочных сосудов должно быть контрастным и резким; сосудистые разветвления должны отчетливо выделяться как в межреберных промежутках, так и на фоне ребер. На рентгенограммах высокого качества должны различаться округлые очаги диаметром 0,7 мм при их высокой контрастности или очаги диаметром 2 мм невысокой контрастности, а также линейные и ячеистые структуры в периферических отделах легких диаметром 0,3 мм – при высокой контрастности и 2 мм – при низкой контрастности.

При общем осмотре рентгенограммы определяют величину и форму грудной клетки, соразмерность ее частей, соотношение ее вертикального и поперечного диаметров, отмечают возможные грубые деформации, а также необычное положение органов, тени инородных тел, патологических образований и т.д.

II. Изучение стенок грудной полости.

Периферические отделы передней рентгенограммы заняты тенями мягких тканей нижнего отдела шеи, грудной клетки и плечевого пояса. Снаружи выделяется тень кожи и подкожной клетчатки, под ними – несколько слоев мышц, разделенных узкими светлыми полосками жировой клетчатки. В толще мышечного массива расположены лопатки и проксимальные отделы плечевых костей.

Нижний угол лопатки расположен на уровне VI–VII ребер. Внимательно следует рассмотреть изображение тени мягких тканей и сосудов в области шеи и верхнего отдела грудной клетки. Для справки они представлены на рис. 5.

Периферические отделы мышечного массива здесь образованы краем трапециевидной мышцы. Кнутри от нее намечается суммарная тень лестничных мышц, а затем изображение грудиноключичнососцевидной мышцы. Тень последней постепенно усиливается книзу и кнаружи. Тень передней лестничной мышцы подходит к бугорку на теле I ребра, а задней – к неровности верхнего контура тела II ребра.

Тень большой грудной мышцы на каждой стороне наслаивается на средний отдел легочного поля между передними отделами тел II и IV или V ребер. Верхний контур большой грудной мышцы расплывчат, в то время как нижний, особенно у мускулистых людей, четко ограничен линией, идущей косо кверху и кнаружи за пределы легочного поля и образующей переднюю границу подкрыльцовой впадины.У женщин на нижние отделы легочных полей проецируются тени молочных желез с характерным дугообразным нижним контуром.



Следует иметь в виду, что сосок молочной железы дает округлую тень, напоминающую тень очага в легком.Непосредственно под массивом мягких тканей находится скелет грудной клетки. Отчетливо видны верхние 5–6 пар ребер, можно различить их тела, а также задние (позвоночные) и передние (грудинные) концы. Тень передних концов обрывается на расстоянии 2–5 см от грудины, посколько реберные хрящи не дают изображения на рентгенограммах.



У людей старше 18–20 лет в области хрящей ребер начинают определяться отложения извести (первоначально в хряще I ребра, а затем VII, VI, V и т.д.). Изображения нижних ребер теряются в интенсивной тени поддиафрагмальных органов. Естественно, что врач должен иметь в виду варианты и аномалии развития ребер, Наиболее частые из них приведены на рис. 6.

Позвоночный столб составляет как бы продольную ось рентгенограммы. Хорошо различимы контуры нижних шейных и верхних грудных позвонков с их дугами, поперечными и остистыми отростками. Изображения задних концов ребер, накладываясь на тени верхушек поперечных отростков позвонков, могут симулировать очаги в легких или увеличенные лимфатические узлы; поэтому надо тщательно проследить за контурами указанных костных образований. Особое внимание уделяют симметрии расположения ребер и ширине межреберных промежутков, поскольку всякие отклонения от нормальной картины могут быть связаны с изменением объема легких на почве разных заболеваний.

Затем устанавливают положение, форму и контуры диафрагмы. У взрослого человека в норме высшая точка правой половины диафрагмы при глубоком вдохе находится на уровне VI–VII ребер, левой половины – на 1–2 см ниже. С тенью сердца контуры диафрагмы образуют так называемые сердечно диафрагмальные углы. С ребрами наружные отделы диафрагмы составляют острые ребер нодиафрагмальные углы.

Закругление вершины этих углов или их затемнение свидетельствует о наличии плевральных наслоений или скоплении жидкости в синусах. Неровность очертаний диафрагмы чаще всего объясняется наличием плевральных спаек и наслоений.

Иногда дуга каждой половины диафрагмы разделяется на 2–3 дуги (“складчатость” диафрагмы). Это нормальный вариант.

III. Изучение легких.

Каждое легочное поле разделяют на три отдела. Верхний отдел простирается от купола плевры до горизонтальной линии, проведенной на уровне нижнего края переднего конца II ребра; средний – от этой линии до горизонтали, идущей на уровне нижнего контура переднего конца IV ребра; нижний – от среднего до контура диафрагмы. Повертикали легочное поле делят на три зоны.

Для этого тень ключицы разделяют на три равные части и из мест деления опускают перпендикуляры к диафрагме. Зона, примыкающая к средостению, называется внутренней (ее среднюю часть иногда именуют прикорневой зоной). Кнаружи от нее лежит средняя зона, а далее до периферии легочного поля – наружная зона.

Увеличение легочного поля чаще всего обусловлено вздутием легкого и связанным с ним низким положением диафрагмы и смещением органов средостения. Уменьшение и изменение формы легочного поля наблюдается при деформации грудной клетки, при состояниях спадения или сморщивания легкого, высоком положении диафрагмы и смещении или расширении тени средостения.




Легкие здорового человека заполнены воздухом, и на единицу их объема приходится относительно мало мягких тканей. Поэтому на рентгенограмме легочные поля представляются светлыми. Но во всех случаях, когда количество мягких тканей в единице объема легкого возрастает (при гематоме, воспалении, ателектазе, опухолях, склерозах), легочное поле или его часть становится менее прозрачным.

Напротив, при всех заболеваниях, при которых содержание мягких тканей в единице объема уменьшается (при эмфиземе, воздушных кистах и пр.), прозрачность легочного поля усиливается.

Анализ контуров легочного поля важен для определения состояния плевры. В норме париетальный и висцеральный листки плевры обусловливают одну общую ровную краевую линию, составляющую границу легочного поля. Плевральные наслоения образуют по краю легочного поля теневую полосу разной ширины с резкими и иногда неровными очертаниями. Скопление небольшого количества жидкости в полости плевры также дает краевую теневую полоску, но последняя, как правило,расширяется книзу и имеет ровные контуры.

Очень важным этапом чтения снимка является изучение структуры тени легкого. На фоне легочных полей определяется легочный рисунок, который теряется лишь в тех местах, где легкое теряет свою воздушность. В прикорневой области расположены наиболее крупные сосуды, поэтому рисунок здесь выражен более отчетливо. От корня отходят сосудистые пучки в каждую долю; между ними можно заметить относительно малососудистые области.

Рядом с изображением крупных сосудов различимы просветы продольных и поперечных сечений долевых и отчасти сегментарных бронхов. К периферии калибр сосудов уменьшается, и в наружной зоне намечаются лишь мелкие сосудистые веточки. Пользуясь схемами строения сосудистой сети в легких, можно по снимкам опознать ветви легочных артерий и вен крупного и среднего калибра (рис. 7).

При всех заболеваниях, при которых происходит замена воздуха в альвеолах патологическим продуктом (транссудатом, экссудатом,рубцовой тканью, опухолью), на снимках появляются округлые или неправильной формы тени, на фоне которых легочный рисунок исчезает. Размеры и форма этих теней зависят отразмеров пораженной территории легкого: если они ограничиваются ацинусом, тень имеет величину 0,2–0,8 см, пораженная долька дает тень диаметром до 1,5–2,5 см.

Еще более  крупные тени обнаруживаются при поражении сегмента, доли или всего легкого.Недостаточно опытный врач может принять за очаг в легком тень осевого сечения сосуда. Между тем, круглая тень, относящаяся к сосуду, всегда лежит в области перекрестка линейных теней, обусловленных разветвлениями этого сосуда.

При нахождении в легких очагов необходимо уточнить их местоположение, т.е. определить, в какой доле или сегменте они находятся. Границы долей и сегментов на рентгенограммах обычно не видны; их проводят на основании известных из топографической анатомии ориентиров (рис. 8). При наличии в легких отдельных немногочисленных очагов рекомендуется дополнительно отметить межреберный промежуток, на уровне которого они находятся. Если очаг лежит ближе кпереди, то его положение обозначают по передним концам ребер, если ближе кзади, то позадним.

Изменения воздушности легких часто связаны с нарушением бронхиальной проходимости. Небольшое сужение бронха сопровождается понижением содержания воздуха в вентилируемой этим бронхом части легкого,

В последней развивается состояние гиповентиляции. Она уменьшается и представляется слегка затемненной по сравнению с соседними отделами, которые, к тому же, обычно компенсаторно вздуваются. Если просвет бронха сужен значительно, то воздух во время вдоха,когда бронх расширяется, проникает в альвеолы, а во время выдоха не может полностью выйти из них. Тогда развивается состояние,которое называется обтурационной (обструктивной) эмфиземой. Соответствующая часть легкого увеличивается и на рентгенограмме кажется более светлой, чем соседние отделы.

При полном закрытии бронха возникает безвоздушность легочной ткани – ателектаз;воздух извне не проникает в пораженную область. Оставшийся в ней воздух постепенно всасывается и частично замещается жидкостью. Безвоздушный участок легкого уменьшается и уплотняется; на снимках он обусловливает однородную интенсивную тень. Форма и величина этой тени зависят от того, какой бронх поражен. Закупорка главного бронха влечет за собой ателектаз всего легкого, закрытие просвета долевого бронха – ателектаз соответствующей доли, непроходимость сегментарного или субсегментарного бронха –ателектаз сегмента или его части. Рентгеновская картина ателектазов легких, их долей и сегментов схематически отражена на рис. 9.

Особую роль играет точная характеристика легочного рисунка. Различают следующие основные виды изменений легочного рисунка:

1) усиление и обогащение рисунка (увеличение числа элементов рисунка в единице площади легочного поля, в том числе исчезновение имеющихся в норме малососудистых зон);

2) ослабление рисунка (плохая видимость сосудистых ветвей изза диссеминации в легких очагов или фиброза легочной ткани);

3) обеднение рисунка (при недоразвитии сосудистой сети, при тромбоэмболии ветви легочной артерии, в результате вздутия легкого или его части при компенсаторном гиперпневматозе);

4) деформация рисунка (изменение хода сосудов, отсутствие уменьшения их калибра к периферии, неравномерность ширины тени элементов рисунка, неровность их очертаний);

5) появление необычных элементов рисунка (узкие тени расширенных лимфатических сосудов, тени уплотненных междольковых перегородок – так называемые линии Керли,трубчатые изображения бронхов, тени пластинчатых ателектазов, фиброзных рубцов и тяжей, ячеистые структуры при панацинарной и бронхиолярной эмфиземе, кистозные бронхоэктазы, тени аномальных сосудов).

Тень каждого корня легкого вырисовывается сбоку от тени средостения, между передними концами II и IV ребер, причем справа она располагается у взрослых людей несколько ниже, чем слева. По форме тень корня отдаленно напоминает фигуру полумесяца. Анатомическим субстратом тени корня являются крупные ветви легочной артерии, крупные венозные стволы, главные и отчасти долевые бронхи, лимфатические узлы и расположенная между ними соединительная ткань. Поперечник нормального корня в его средней части не превышает 2,5 см. В верхней части корня определяется тень основной ветви легочнойартерии с отходящим от нее пучком сосудов для верхней доли. От этой тени книзу направляется изображение мощного ствола нижнедолевой артерии, отдающей ветви в остальные отделы легкого. Хвостовая часть корня образована главным образом разветвлениями легочных сосудов. Нижней границей корня служит изображение наиболее крупных легочных вен, проходящих почти горизонтально к левому предсердию на уровне тел VIII–IX грудных позвонков.

Перемещение корня кверху или книзу наблюдается при спадении или сморщивании одной из долей легкого. Пневмосклероз может сочетаться с рубцовым уплотнением клетчатки корня; в таком случае тень последнего деформирована, и в ней выделяются отдельные плотные тяжи разной ширины, очертания сосудов делаются неровными, более отчетливо выделяются круглые и продолговатые просветы бронхов.

При уменьшенном притоке крови в легкие тень корня мала и состоит из немногочисленных тонких полосок. При полнокровии легких объем корня возрастает, а его тень становится малодифференцированной, особенно при венозном полнокровии в связи с отечностью клетчатки корня. Еще более теряется дифференцированность тени корня при его инфильтрации, когда воспалительный экссудат пропитывает клетчатку ворот легкого. В этом случае тень корня расширяется и приобретает почти однородный характер, а составляющие его элементы перестают различаться; границы тени корня становятся нерезкими.

Увеличение лимфатических узлов ворот легкого обусловливает в области корня округлые и овальные тени с дугообразными или полициклическими наружными контурами.

IV. Изучение органов средостения.

Рассмотрение рентгенограммы легких завершают изучением органов средостения. Контуры тени средостения ровные и резкие.

Справа они образованы (сверху вниз) брахиоцефальной веной, верхней полой веной, восходящей аортой и правым предсердием.

Левый контур срединной тени составлен левой сонной артерией, левой подключичной артерией, яремной веной,дугой и начальной частью нисходящей аорты,левой ветвью и основным стволом легочной артерии, ушком левого предсердия и левым желудочком. Иногда наблюдается небольшой выступ на дуге левого желудочка – отображение левой верхней межреберной вены.

Заполненная воздухом трахея образует широкую светлую полосу на фоне тел верхних грудных позвонков. Смещение ее наблюдается при неодинаковом давлении в обеих половинах грудной клетки или изменении объема одного из легких (например, при экссудативном плеврите, пневмотораксе, ателектазе легкого, циррозе легкого). Положение и форма трахеи меняются также в результате давления на нее (опухоль или киста средостения, увеличение вилочковой железы или медиастинальных лимфатических узлов, внутригрудной зоб).

На фоне срединной тени нередко заметны вертикально идущие линейные тени – так называемые передняя и задняя соединительные линии. Они образуются в областях, где правое и левое легкие разъединены только листками медиастинальной плевры и небольшой прослойкой жировой клетчатки средостения.

Верхний отдел средостения располагается в общем симметрично по отношению к срединной линии тела. Что же касается сердца, то около 2/3 его лежит слева от этой линии. Смещение средостения в целом вправо или влево,включая и сердце, обычно возникает при изменении объемных соотношений в одной из половин грудной полости. При обнаружении в средостении патологического образования отмечают его локализацию (в переднем или заднем средостении, в верхнем или нижнем его отделе) и его взаимоотношения с соседними органами.

Преобладающую роль в изменении формы и величины тени средостения играют заболевания сердца и крупных сосудов, но в данном семинаре они не рассматриваются. Форма и ширина срединной тени нередко меняются также при опухолевых и воспалительных заболеваниях отдельных органов средостения (в частности, при медиастините, при большом расширении пищевода в случае его ахалазии, при гиперплазии медиастинальных лимфатических узлов).

Задний обзорный снимок легких используют в диагностической практике значительно реже, главным образом при съемке тяжелых больных в горизонтальном положении тела.

Снимок изучают по той же схеме, что и переднюю рентгенограмму.





ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ БОКОВОГО ОБЗОРНОГО СНИМКА ЛЕГКИХ

I. Общий осмотр рентгенограммы: оценка качества снимка; определение правильности установки исследуемого и общая рентгеноанатомическая ориентировка.

II. Изучение стенок грудной полости:

1) объем и структура мягких тканей грудной клетки;

2) состояние скелета плечевого пояса и грудной клетки (грудины, ключиц, лопаток, ребер,позвоночника);

3) положение, форма и контуры диафрагмы, состояние переднего и заднего отделов ребернодиафрагмальных синусов, состояние видимых отделов поддиафрагмальных органов.

III. Изучение легких:

1) площадь легочного поля;

2) форма легочного поля;

3) контуры легочного поля;

4) структура легочного поля: степень его прозрачности в разных отделах и легочный рисунок (распределение элементов легочного рисунка, их калибр, характер контуров);

5) корни легких: их положение, величина, форма, структура.

IV. Изучение органов средостения:

1) положение, форма и калибр трахеи;

2) положение, форма, величина и очертания сердца и крупных сосудов.

I. Общий осмотр рентгенограммы.

На обзорной рентгенограмме легких в боковой проекции изображения обеих половин грудной клетки в значительной степени наложены друг на друга. Однако структура ближайшего к пленке (детектору) легкого выражена резче,чем противоположного. Если на снимке видна тень патологического очага, то решить вопрос о его принадлежности к правому или левому легкому обычно нетрудно: для этого учитывают результаты анализа переднего снимка.




На правильно произведенном боковом снимке должно быть получено изображение всей грудной клетки (рис. 10). В верхней части рентгенограммы определяется изображение верхушки легкого, а в нижней части –контур купола диафрагмы. Правильность установки исследуемого проверяют по тени грудины, которая должна быть видна в передней части снимка строго в профиль. При этом задний контур ближайшего к пленке (детектору)легкого делит промежуток между тенью грудных позвонков и задним контуром отдаленной от пленки стороны грудной клетки примерно пополам. При общем осмотре определяют форму и величину грудной клетки, ее переднезадний размер, соразмерность ее частей, отмечают возможные отклонения от нормальной картины.

II. Изучение стенок грудной полости.

Периферические отделы бокового снимка заняты тенью мягких тканей, причем задняя часть изображения грудной клетки образована тенью мягких тканей отдаленной от пленки стороны спины (на левом боковом снимке – правой половины спины), а изображение мягких тканей прилежащей стороны проецируется на тень остистых отростков и задних отделов ребер противоположной стороны. На верхнюю часть легочного поля наслаивается тень мышц плечевого пояса и шеи, а также суммарная тень большой и малой грудных мышц, имеющая довольно резкую переднюю границу.