16.11.2015
Возможости консервативного лечения повреждений селезенки при закрытой травме живота
Повреждения селезенки составляют от 16 до 30% всех наблюдений закрытой травмы органов брюшной полости.
Повреждения селезенки составляют от 16 до 30% всех наблюдений закрытой травмы органов брюшной полости . Летальность при повреждении селезенки у пострадавших с сочетанной травмой составляет от 6,8 до 12%, достигая по некоторым данным 40% .Наиболее частыми причинами повреждения селезенки при закрытой травме служат автотравма (46%) и падение с высоты (37%).
Основным инструментальным методом диагностики травмы селезенки, используемым в настоящее время, остается ультразвуковое исследование (уЗИ).
В то же время многие исследователи склоняются к тому, что методом выбора при выявлении характера повреждений селезенки становится КТ-исследование .
Особенности строения селезеночной паренхимы обусловливают, как правило, значительное внутрибрюшное кровотечение при травме, поэтому считается, что основным методом лечения в большинстве случаев является удаление поврежденного органа.
Однако в последнее время появился ряд клинических исследований, доказывающих необходимость дифференциального подхода к решению этого вопроса и возможность сохранения селезенки .
Необходимо подчеркнуть, что при консервативном ведении этого вида травмы селезенки сохраняется угроза двух моментного разрыва ее с последующим внутрибрюшным кровотечением.
В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, традиционно занимающимся различными аспектами лечения повреждений, обширный материал по травме селезенки позволяет представить тактику лечения больных в зависимости от тяжести ее повреждения и общего состояния больного.
Проанализированы результаты лечения 186 пострадавших с повреждением селезенки при закрытой травме живота: 42 пациентам проведено консервативное лечение (22,6%), а 144 — хирургическое(77,4%).
Средний возраст пациентов был 36±13,5 года (от15 до 85 лет). Пациенты старше 55 лет составили 14%
от общего количества поступивших. Как видно, подавляющее большинство пострадавших были мужчинами
трудоспособного возраста, что определило социально-
экономическую значимость работы.У 114 пациентов (что составило 61,3%) была сочетанная травма. Наиболее частым сопутствующим повреждением была травма груди с переломами ребер(36%). у 72 пациентов (38,7%) наблюдали изолированную травму.
Наиболее частыми механизмами травмы явились падение с высоты и дорожно-транспортное происшествие, в результате которых пострадали соответственно 40,9% и 38,2% пациентов.
Тяжесть травмы оценивалась нами по анатомическому критерию ISS и физиологическому критерию RTS. Средний показатель ISS составил 21,2±3 балла, а индекс RTS — 6,538±0,387 балла.
Пациентам с повреждением селезенки проводили клиническое, лабораторное и инструментальное исследование.
Всем пострадавшим выполняли УЗИ. В среднем у одного пациента приходилось 3 исследования.
Компьютерная томография (КТ) селезенки выполнена 38 пациентам (20,4%). Для лучшей визуализации структуры селезенки применяли внутривенное контрастирование. Показанием к КТ служила необходимость уточнения степени повреждения селезенки (объема, характера содержимого гематомы).
Томографическими признаками повреждения селезенки были увеличение размеров органа и изменения
плотности паренхимы .
При обширном повреждении селезенки отмечалась экстравазация контрастного вещества при внутривенном болюсном усилении.
Ангиографическое исследование с эндоваскулярной эмболизацией проведено 5 пациентам (2,7%).
Показанием к проведению ангиографического исследования было наличие признаков кровотока в гематоме селезенки и подозрение на формирование ложной аневризмы поврежденного сосуда .
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
1-ю группу составили 52 пострадавших с травмой селезенки (28,0%), которым было назначено консервативное лечение. Консервативную терапию считали показанной при травме селезенки без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. У 42 пациентов консервативное лечение было эффективным, а у 10 (19,2%) возникла угроза двухмоментного разрыва, и они были оперированы. Таким образом,успешным консервативное лечение травмы селезенки было в 80,8% наблюдений.
При УЗИ у больных этой группы были выявлены изменения селезенки различной локализации.
Подкапсульная гематома обнаружена в 38,1%, повреждения паренхимы органа в области верхнего и нижнего
полюса — в 33,3% случаев. Наличие одновременно подкапсульных и внутриорганных изменений имело
место в 28,6% наблюдений.У 15 пациентов (35,7%) наряду с повреждением селезенки определялось минимальное количество жидкости в брюшной полости. Из них у 9 пациентов свободная жидкость располагалась вокруг селезенки
и левом латеральном канале, однако наличие минимального количества свободной жидкости в брюшной
полости не увеличивало риск консервативного лечения.
Средний размер гематом, установленный при первом исследовании у пациентов с успешным консервативным лечением, оказался достоверно меньше размера гематом у пациентов, у которых возникла угроза двухмоментного разрыва.
Из 10 пострадавших с угрозой двухмоментного разрыва селезенки у 6 на протяжении ближайших часов количество свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ оставалось прежним, но отмечена отрицательная динамика изменений гематомы селезенки (увеличение ее размеров, распространение центральной гематомы под капсулу). у 4 пациентов при стабильных размерах гематомы отмечалось нарастание свободной жидкости в брюшной полости. На основании этих данных пациенты были оперированы. В данной группе пострадавших не наблюдалось ни одного смертельного исхода, все пациенты в удовлетворительном состоянии выписаны, при этом средний срок госпитализации составил 30 суток.
В зависимости от показаний, 144 пациента, подвергнутых хирургическому лечению (2-я группа), разделены на три подгруппы.
Подгруппа А — больные с внутрибрюшным кровотечением — 117 наблюдений (81,3%). Показаниями к экстренному оперативному вмешательству у этих больных были нестабильная гемодинамика и наличие более 500 мл свободной жидкости в брюшной полости при диагностированной травме селезенки по данным инструментального обследования. Этим пациентам выполнена спленэктомия в экстренном порядке.
Подгруппа Б — больные с двухмоментным разрывом селезенки — 17 наблюдений (11,8%), из которых
14 пациентам выполнены сохраняющие орган операции, а 3 — лапароскопическая спленэктомия.
Подгруппа В — больные с назначенным консервативным лечением, оперированные в связи с угрозой двухмоментного разрыва селезенки — 10 пациентов (6,9% от общего числа оперированных). При
этом 8 пациентам выполнена спленэктомия, в том числе в 6 наблюдениях — лапароскопическим доступом, а двум больным —сохраняющие орган операции. Показаниями к оперативному вмешательству у этих больных было нарастание количества свободной жидкости в брюшной полости и увеличение размеров гематом селезенки по данным инструментального обследования в динамике.
Выявлено, что чаще всего повреждения селезенки при закрытой травме возникают по диафрагмальной поверхности в области верхнего или нижнего полюса.
Суммарная частота осложнений у пациентов после операции и пролеченных консервативно не отличается. Обращает на себя внимание различие в структуре осложнений. Посттравматический плеврит достоверно
чаще развивался у пострадавших в группе консервативного лечения. учитывая, что тяжесть травмы груди в обеих группах одинакова, причиной этого можно считать реакцию плевры на патологический очаг (поврежденную селезенку), расположенный под диафрагмой.
Также у пациентов из группы консервативного лечения чаще развивался тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Причиной этого считается необходимость строгого соблюдения постельного режима пациентами этой группы и невозможность проведения антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Однако различие в частоте тромботических осложнений статистически недостоверно.
С другой стороны, в группе оперированных пациентов были характерные послеоперационные осложнения, такие как парез кишечника, спаечная тонкокишечная непроходимость,послеоперационный панкреатит, постинтубационный стеноз трахеи и наружный желудочный свищ. Следует подчеркнуть, что поддиафрагмальный абсцесс развился после операции у 6 больных, что составило 4,2%, и ни разу не возник при консервативном лечении. Это позволяет считать доказанным невысокий риск нагноения гематомы селезенки при консервативном лечении.
Общая летальность при травме селезенки составила 4,3% (8 больных из 186), из них у 6 — при сочетанной
травме, и у 2 — при изолированной травме живота.У 4 пациентов, умерших в первые сутки после
операции, причиной смерти служила до операционная кровопотеря (от 2 до 4 л). у других 4 пациентов
смертельный исход наступил в более поздние сроки в результате осложнений (двусторонняя пневмония, острая сердечно-сосудистая недостаточность), возникших на фоне массивной до операционной кровопотери.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ результатов лечения 186 пострадавших с повреждением селезенки при закрытой травме живота позволил сделать вывод о том, что в большинстве наблюдений (63%) показано экстренное оперативное вмешательство. При значительных повреждениях селезенки и интенсивном внутрибрюшном кровотечении открытая спленэктомия оказывается безальтернативным видом хирургического вмешательства, направленного на спасение жизни больного.
При повреждении селезенки I–II степени и наличии в брюшной полости менее 500 мл свободной жидкости возможны сохраняющие орган операции(ушивание, электрокоагуляция разрыва, аппликация
сеткой Surgycell). При наличии кровотока в гематоме с формированием ложной аневризмы ветвей селезеноч-
ной артерии показана эндоваскулярная эмболизация поврежденного сосуда.
у 28% пациентов с повреждением селезенки I–IIстепени с наличием подкапсульных и центральных гематом возможно проведение консервативного лечения.
Больные с консервативным лечением повреждения селезенки требуют динамического контроля (клиническое наблюдение, уЗИ, КТ) в связи с риском двухмоментного разрыва. Данные морфологического исследования свидетельствуют о том, что процессы репарации вокруг гематом селезенки возникают достаточно рано и протекают, как правило, без признаков гнойного воспаления.
Теги: селезенка, живот, консервативное лечение
234567 Начало активности (дата): 16.11.2015 08:29:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: селезенка, травма, живот
12354567899
