23.12.2015
Варианты хирургического лечения перелома шейки бедренной кости у людей пожилого возраста
Увеличение числа пожилых людей в возрастной структуре населения поднимает вопрос оказания им специализированной помощи на уровень социальной проблемы.
Переломы шейки бедренной кости составляют до 70% от всех повреждений проксимального отдела бедра . Это связано со слабостью параартикулярных мышц, возрастным остеопорозом, нарушением архитектоники и прочности кортикального слоя. В свою очередь, медиальные переломы приводят к нарушению кровоснабжения, асептическому некрозу и резорбции
шейки бедра . Хорошо известно, что в 13-40% случаев к травматическим повреждениям присоединяются осложнения воспалительного характера (пролежни, застойная пневмония и т.п.). Тяжелой стадией может быть и развитие на второй неделе посттравматического сенильного психоза. Летальные исходы от несчастных случаев у пожилых пациентов в 3 раза выше,чем в остальных возрастных группах . До 80% всех пожилых людей погибают в первый год после травмы.
Причины частоты перелома шейки бедренной кости хорошо известны. Это нарушение обменных процессов различного генеза в инволютивном периоде. У пожилых женщин процесс развития остеопороза наиболее выражен. По нашим данным, переломы по причине остеопороза(в основном: компрессионный перелом тел позвонков, перелом дистального отдела костей предплечья и перелом шейки бедра) встречаются у женщин старше 60 лет в 7 раз чаще, чем у мужчин того же возраста.
Традиционными методами лечения переломов шейки бедренной кости являются варианты остеосинтеза компрессирующими конструкциями или фасцикулярный остеосинтез пучком спиц. В ряде учреждений до сих пор используют варианты остеосинтеза трехлопастным гвоздем, остеосинтез аппаратами внешней фиксации и т.д.
Не редкость случаи (до 30%) консервативного лечения пациентов – наложение деротационной гипсовой лонгеты или кокситной гипсовой повязки по Каплану . Эффективность этих вариантов лечения перелома шейки бедренной кости у пациентов различного возраста общеизвестна, а ранее приведенные цифры летальности у пожилых говорят сами за себя.
Очень ёмким термином можно назвать высказывание Р.В. Умярова с соавт., обозначившего консервативное лечение шейки бедренной кости “гипсовым гробом” для пациентов.
Исходя из многолетнего опыта лечения, в т.ч. и 120 пациентов старше 60 лет в травматологических отделениях, мы имеем возможность составить показания к различного типа операциям при указанной травме.
Показаниями к хирургическому лечению,несомненно, являются невколоченные переломы шейки бедренной кости. Однако сроки вмешательства дискутабельны. Если в одних публикациях отмечается необходимость раннего вмешательства, со ссылками на меньшую летальность пожилых пациентов , то другие авторы осуществляют операции на сроке не ранее второй недели, что позволяет провести коррекцию сопутствующей патологии . Стоит упомянуть,что морфологические исследования подтверждают наличие ограниченных некробиотических процессов у линии перелома и в субхондральной зоне на первой неделе. В последующем происходит их распространение на головку бедренной кости.
Лицам моложе 70 лет при базальных и межвертельных переломах возможно провести остеосинтез компрессирующими винтами в сочетании с различными вариантами накостной пластины. Цервикальные переломы требуют проведения особо тщательной репозиции и прочной фиксации в первые дни после травмы. Эти вмешательства проводятся на ортопедическом столе с минимальной инвазией (при использовании только компрессирующих винтов). Желательно
использование не менее трех винтов. При хорошей адаптации фрагментов, надежном остеосинтезе мы не используем гипсовую иммобилизацию сустава. Сгибательные движения в суставе разрешены поэтапно – от пассивных к активным. Пациенты имеют возможность максимально рано присаживаться в кровати и в дальнейшем передвигаться на костылях без нагрузки на оперированную конечность на срок не менее 6 мес. К сожалению, мы достаточно часто (от 30%до 50%) наблюдаем не сращение перелома и развитие ложного сустава, особенно при наличии остеопороза у пациентов. Больные плохо переносят необходимость длительной ходьбы с помощью костылей, а отсутствие нагрузки на оперированную конечность усугубляет нарушение обменных процессов в бедренной кости.
Чрез- и субкапитальные переломы у пожилых пациентов требуют эндопротезирования тазобедренного сустава. Этот же метод лечения мы рекомендуем при всех видах переломов шейки бедренной кости пострадавшим старше 70 лет.
Эндопротезирование тазобедренного сустава у пожилых пациентов занимает особое место.
При переломе шейки бедренной кости метод позволяет не только вернуть здоровье пациенту,но и подчас спасти его жизнь
Даже двухгодичное наблюдение за результатами лечения больных (48 пациентов за 2000-2002 годы) раскрывает картину эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава у пожилых людей. Для сравнения мы рассматривали группу из 26 пациентов с переломом шейки бедренной кости, которым первично проведено эндопротезирование тазобедренного сустава. Вторую группу (22 человек) составили пациенты с ложными суставами шейки бедренной кости после ранее перенесенной травмы. Пациентам второй группы ранее проводились операции остеосинтеза шейки бедренной кости за 1-3
года до эндопротезирования.
У 16 пациентов 1 группы и 10 пациентов II группы по данным рентгенометрии, денситометрии, КТ было установлено и впоследствии на операции подтверждено наличие выраженного остеопороза. Это предопределило использование у всех названных пациентов тотального эндопротезирования сустава. Необходимо подчеркнуть, что во всех случаях мы использовали протезы цементной фиксации.
Преимущества протезов цементной фиксации заключаются в дешевизне комплекта эндопротеза, относительной простоте самого вмешательства, возможности применения цементной конструкции при наличии остеопороза, более ранней полноценной нагрузки на оперированную конечность и т.д.
Особый интерес вызвало применение биполярных головок эндопротезов. При наличии минимального коэффициента трения (двойная пара-трения) в суставе, операция по установке этого протеза проходила в 2 раза быстрее тотального протезирования. Снижались травматичность (нет необходимости формировать ложе тазового компонента) и кровопотеря, особенно если учитывать, что 6 пациентов оперировано нами после ранее перенесенных инфарктов миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения. Однополюсные протезы и протезы с биполярной головкой мы использовали только у пациентов в возрасте 80 лет и старше при отсутствии остеопороза. Литературные данные свидетельствуют, что порозность костей таза может привести к протрузии головки однополюсного эндопротеза на сроках 5 и более лет.
Применяя этот вид эндопротезирования, мы учитывали практически полную безопасность в плане вывиха головки эндопротеза. Применение тотальных протезов не всегда позволяет пациенту и хирургу избежать этого осложнения, что и
произошло в наших 2-х случаях. Но, вправив вывих закрытым путем и назначив пациенткам строгий постельный режим, мы получили в дальнейшем хороший результат.
Очень важным положительным моментом эндопротезирования тазобедренного сустава является возможность максимально ранней активизации пациента. Через 3-4 часа после операции мы разрешаем пациенту садиться в постели, через 6-8 часов ему рекомендуется вставать. Ходьба разрешается после удаления дренажей. Пациенты находятся на стационарном лечении до снятия швов с кожной раны и передвигаются на костылях (практически с полной нагрузкой на оперированную конечность) до 1 месяца.
В послеоперационном периоде больному назначаются антибиотики на 5-7 дней и антикоагулянты. В качестве профилактики сосудистых осложнений мы используем низкомолекулярные гепарины или трентал, как антикоагулянт не-
прямого действия. Даже при наличии у 4 пациентов в анамнезе варикозного расширения вен,нам удалось избежать развития глубокого тромбоза вен у этих больных. Лишь в 2 случаях были отмечены сосудистые нарушения в виде нарастания отека в дистальных отделах голени после ходьбы. Применение низкомолекулярных гепаринов сдерживалось нами ввиду возможного развития гематом в области послеоперационной раны (2 случая). Путем опорожнения гематом
нам удалось избежать их нагноения и развития более серьезных осложнений.
Медикаментозная профилактика развития сосудистых осложнений сочеталась с циркулярным наложением эластичного бинта или специальных чулок на оперированную конечность.
Очень внимательное отношение к этой процедуре позволяет избежать столь грозного осложнения, как тромбоэмболия, с одной стороны, и неврит малоберцового нерва – с другой. Именно это осложнение мы наблюдали у 1 пациентки
после наложения эластичного бинта на конечность после операции. В период анестезии (1,5-2 часа) после операции больной не дифференцирует источник боли в конечности. “Прижатие”малоберцового нерва к проксимальному отделу
малоберцовой кости туго натянутым бинтом привело к его ишемии и парезу. Только через 1 год интенсивного лечения нам удалось получить положительную динамику его восстановления.
Таким образом, применение метода эндопротезирования тазобедренного сустава позволило нам во всех случаях (не считая осложнения в виде пареза малоберцового нерва) получить положительный исход лечения перелома шейки бедренной кости. Благодаря ранней активизации больного, возможности полноценной нагрузки на травмированную конечность (через 1 мес.) нам удалось вернуть пациентов к нормальной жизнедеятельности. Ежеквартальное наблюдение за этими пациентами позволило установить, что 25 из 26 не предъявляют жалоб и не испытывают соответствующих сложностей в быту. К сожалению, на 6-м месяце после операции скончалась одна из пациенток. Показаниями к операции послужил патологический перелом шейки бедренной кости на фоне метастазов. Причиной смерти явилось онкологическое заболевание.
Несомненно больший положительный психологический и моральный эффект был получен после эндопротезирования 22 пациентов с ложными суставами шейки бедренной кости после ранее полученных переломов. Практически все
они имели группу инвалидности, предъявляли жалобы на боли, нарушение опорности конечности и испытывали значительные трудности в жизнедеятельности. В нашей практике мы столкнулись с неудачным вариантом остеосинтеза компрессирующими винтами, трехлопастным гвоздем, фасцикулярного остеосинтеза пучком спиц и т.п. В процессе оперативного лечения конструкции удалялись. Дальнейшей установке эндопротеза они не мешали. В одном случае применения трехлопастного штифта мы наблюдали значительный дефект дна вертлужной впадины, образованный выступающим из головки концом фиксатора.
Протезирование позволило каждому из пациентов вернуть не только здоровье, но и возможность самообслуживания. Успех физической и социальной реабилитации больных после эндопротезирования несравним ни с одним из методов лечения перелома шейки бедренной кости. Все пациенты смогли восстановить трудоспособность, свойственную им до получения травмы.
Таким образом, в подходах к лечению переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста следует учитывать возраст пациента,степень выраженности остеопороза, характер повреждения и сопутствующих заболеваний.
Считаем, что необходимо расширять показания к эндопротезированию, тотальному или однополюсному, с учетом названных выше критериев.
Теги: рентгенограмма, шейка бедра, пожилой возраст
234567 Начало активности (дата): 23.12.2015 11:00:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: бедро, переломы, ложные суставы
12354567899
