Что делать при сильном ударе головой у ребенка

Осмотр головы у детей.

Вначале обращают внимание на соответствие величины головы росту ребенка, соотношение мозговой, и лицевой частей черепа. Мозговая часть головы у грудных детей может быть деформирована, череп «башенной» или другой формы, вытянут в переднезаднем направлении. В различных облас¬тях головы могут встретиться кефалогематомы. Такие изменения не считаются патологическими, так как они исчезают с возрастом. При травме, черепа определяются припухлость, локальная болезненность, вдавления. Наличие следов кровотечения из носовых ходов или наружного слухового прохода может свидетельствовать об открытой черепно-мозговой травме. При системных и обменных заболеваниях возможно уменьшение плотности костей свода черепа. Пальпация в таких случаях выявляет их податливость, которую можно сравнить с плотностью пергаментной бумаги. Как правило, определяется резкое увеличение родничков. При осмотре лицевой части черепа следует обращать внимание на симметричность лица, форму ушных раковин, величину и конфигурацию носа и переносицы. Обязательным является осмотр полости рта. При этом определяют высоту твердого неба, расщепление его, наличие зубов, их количество, цвет и форму. 

ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

Особенности реакций детского организма на травму мозга прежде всего выражены в двух направлениях: 

1) Мозг ребенка особенно раним даже при самой легкой его травме.

2) Вместе с тем мозг ребенка характеризуется высокой сопротивляемостью тяжелейшим травмам и обладает широкими компенсаторными возможностями. 

Это связано с тем, что в детском организме в связи с незаконченностью функциональной организации нервной системы наблюдаются большая пластичность нервных процессов, высокая насыщенность мозговой ткани водой, эластичность и меньшая травмируемость оболочек и сосудов мозга, меньшая ломкость и значительная упругость костей черепа и в меньшей степени выраженный функциональный дефект при повреждениях мозга в острый период черепно-мозговой травмы. Особенностью переломов свода черепа у детей является «вогнутость» переломов, что зависит от эластичности не полностью обызвествленной кости, которая легче прогибается, чем ломается. При падениях и ударах головой о твердый предмет происходит расхождение швов, иногда возникают множественные обширные линейные переломы свода черепа (по типу «растрескивания»). Перелом основания черепа встречается редко. У детей реже, чем у взрослых, наблюдаются массивные субарахноидальные кровоизлияния и внутричерепные гематомы.

В патогенезе черепно-мозговой травмы у детей ведущая роль отводится острому нарушению мозгового кровообращения и ликвороциркуляции. Обширные связи между венозными синусами твердой мозговой оболочки и венами покровов черепа, широкие субарахноидальные пространства обусловливают своеобразие клинической картины и обеспечивают возможности компенсации. Вследствие анатомо-физиологических особенностей травма в детском возрасте (особенно в раннем) протекает сравнительно легко, но впоследствии могут развиться тяжелейшие осложнения: внутрижелудочковая гидроцефалия, эпилепсия, рассасывание кости («растущие переломы»).

Клиника и диагностика. 

У грудных детей при черепно-мозговой травме, даже сопровождающейся переломом костей сводз черепа, утраты сознания в большинстве случаев не бывает. Общая оглушенность быстро сменяется двигательным беспокойством. Изменения мышечного тонуса и рефлексов выражены неотчетливо. О нарушении двигательных функций приходится судить по меньшей активности пораженных конечностей. У детей старшего возраста клиническая картина легкой черепно-мозговой травмы характеризуется скоропреходящими общемозговыми нарушениями и вегетативными реакциями. Наблюдаются кратковременная утрата сознания, обильная рвота, головные боли, двигательное беспокойство, которое сменяется адинамией, сонливостью, вялостью. Неврологическая симптоматика никогда не носит характера очагового поражения больших полушарий головного мозга и чаще сводится к симптомам поражения структур стволовых отделов (непостоянный спонтанный нистагм, перемежающаяся анизокория, глазодвигательные нарушения) Возможно как повышение, так и снижение сухожильных рефлексов.

В подавляющем большинстве случаев уже через 2—3 сут состояние детей при легкой черепно-мозговой травме заметно улучшается, неврологические и психопатологические симптомы регрессируют, уменьшаются головные боли, прекращается рвота, дети становятся более активными. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы на фоне нарушенного сознания возникают соматические и вегетативные нарушения, двигательное возбуждение в виде судорожных подергиваний и эпилептиформных припадков, гипертермия, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, зрачки имеют тенденцию к равномерному расширению со снижением фотореакций. Менингеальные симптомы, несмотря на грубые повреждения головного мозга и его оболочек, в первые сутки могут отсутствовать и появляются значительно позже. Для детей характерен быстрый переход от коматозного состояния к оглушенности различной степени с дальнейшим восстановлением сознания в течение 24—48 ч. Более стойки симптомы эмоциональной неустойчивости с частой и быстрой сменой настроения, вегетативные нарушения, проявляющиеся гипергидрозом, симпаталгическими болями. Ввиду склонности детского организма к диффузным реакциям локальные симптомы маскируются и появляются значительно позже.

Диагностика черепно-мозговой травмы.

Если ребенок может сохранять неподвижность в течение нескольких минут во время исследования, делается МРТ. Если ребенок возбужден, лучше сделать компьютерную томографию на современном 64-или 128-срезовом томографе. Это потребует неподвижность ребенка в течении нескольких секунд, что могут обеспечить родители. В случае сомнений от результата томографии возможно сделать МРТ с контрастным усилением под наркозом. Иногда требуется ликворологическое исследование (категорически противопоказано при дислокационном синдроме!). У новорожденных при наличии клинических признаков сдавления головного мозга и выбухании большого родничка показана его пункция. У детей более старшего возраста, если диагноз неясен, допустимы ангиография, наложение поисковых диагностических отверстий и пробной трепанации черепа.

Лечение. 

Уровень сознания, глубина и продолжительность его нарушения, наличие дислокационного синдрома, степень нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности определяют тактику лечения детей в остром периоде черепно-мозговой травмы. Так же как и у взрослых, одновременно с диагностическими необходимо проводить и лечебные реанимационные мероприятия, направленные на восстановление деятельности сердца, легких и головного мозга. Учитывая повышенную судорожную готовность при черепно-мозговой травме у детей, целесообразно проводить лечебные мероприятия на фоне барбитуратов и производных бензодиазепина в дозировках, соответствующих возрасту и массе тела ребенка. Так как у детей почти в 10 % случаев при люмбальной пункции отмечается выраженная гипотензия, следует более осторожно применять противоотечные средства. При назначении гипотензивных средств целесообразно исследовать внутричерепное давление.

Хирургическое лечение открытых переломов черепа заключается в первичной послойной обработке кожной, костной, оболочечной и мозговой ран по общим правилам хирургии, желательно не позднее чем через 12 часов после травмы. При обработке раны у детей следует стремиться к восстановлению целости твердой мозговой оболочки, так как герметизация полости черепа только за счет кожи в большинстве случаев не предотвращает такого грозного осложнения, как ликворея. При необходимости производят пластику твердой мозговой оболочки консервированной оболочкой или фасцией.

При однофрагментных вогнутых переломах костей свода черепа при закрытой черепно-мозговой травме у детей со смещением костей внутрь от 1,5 см и более показана операция, особенно если при этом имеются симптомы локального поражения головного мозга. Обоснованием хирургической тактики при этом виде травмы является то, что у неоперированных детей в возрасте до 3 лет нередко на месте вдавленного перелома спустя 3—12 мес образуется обширный неправильной формы костный дефект с выстоящими склерозированными краями, что обусловлено трофическими изменениями в костях черепа, оболочках и мозговой ткани в связи с длительным существованием поднадкостничной гематомы и отслойкой надкостницы.

В большинстве случаев после первичной хирургической обработки черепно-мозговой раны можно ставить вопрос о первичной краниопластике. 

Операция противопоказана: 

а) при массивных разрушениях мозгового вещества, 

б) при выраженном отеке головного мозга, 

в) после удаления массивных эпи- и субдуральных гематом, так как возможно нарастание отека, 

г) при отсроченной первичной хирургической обработке, когда имеются симптомы воспаления раны.

Точный диагноз можно поставить, если сделать МРТ на трехтесловом томографе в компании МосРентген Центр. Запись по телефону +7(495) 22-555-6-8.