Костно-пластический вариант лечения многоскольчатых переломов плечевой кости(частный случай)

14.06.2017

Костно-пластический вариант лечения многоскольчатых переломов плечевой кости(частный случай)

При многооскольчатых переломах плечевой кости процессы консолидации могут значительно нарушаться . Частота несращений переломов диафиза плечевой кости варьирует от 1 до 6%.

Прооперирована больная с многооскольчатым внутрисуставным переломом нижней трети правой плечевой кости. Для облегчения репозиции, стимуляции сращения, увеличения прочности накостного остеосинтеза реконструктивной пластиной использован недеминерализованный лиофилизированный кортикальный костный аллотрансплантат в виде штифта, который поместили в костномозговой канал. При контрольной рентгенографии правой плечевой кости через 3,5 месяца после операции выявлены четкие признаки образования костной мозоли. Амплитуда движений в локтевом суставе 0-5-100 градусов.

При многооскольчатых переломах плечевой кости процессы консолидации могут значительно нарушаться [1]. Частота несращений переломов диафиза плечевой кости варьирует от 1 до 6%. При определенных типах переломов плечевой кости нарушение консолидации наблюдается как при оперативных, так и при консервативных методах лечения. Среди факторов риска несращения оскольчатые переломы и нестабильная фиксация могут играть ведущую роль [2].

Хирургическое лечение в данной ситуации должно обеспечить механическую стабильность, биологическую стимуляцию и раннее начало движений в смежных суставах [3]. Первичная костная пластика может быть использована в тех случаях, когда без нее невозможно достигнуть жесткой внутренней фиксации [4]. Зачастую во время операции мы сталкиваемся со сложностью репозиции, т.к. перелом может иметь многооскольчатый характер, и попытки сопоставить отломки наталкиваются на необходимость создания реконструктивного каркаса, на котором можно будет собрать «мозаику» перелома. В качестве «каркаса»можно использовать костнозамещающие материалы, обладающие механической прочностью. При сложных переломах для повышения шансов на сращение может применяться костная пластика [5, 6].

Использование аутотрансплантата из гребня подвздошной кости считают золотым стандартом по многим причинам, таким как выраженные остеоиндуктивные, остеокондуктивные и остеогенные свойства, отсутствие возможности переноса заболеваний и иммуногенности. Однако применение аутотран-сплантатов связано с определенными проблемами.

Основными из них становятся ограниченное количество материала, различное качество трансплантатов,увеличение продолжительности операции, дополнительная кровопотеря, а также образование гематомы,развитие инфекции и возникновение хронической боли в донорской области. Все это приводит к необходимости поиска альтернативных костнозамещающих материалов [7].

Основная функция костнозамещающих материалов — обеспечение заживления костных дефектов путем образования новой кости и структурной поддержки. Аллотрансплантаты призваны заменить собой аутотрансплантаты, но они обеспечивают в основном остеокондукцию, обладая низкой остеоиндуктивной способностью [8], что относится к наиболее важным факторам, ограничивающим применение трупных аллотрансплантатов. Деминерализованный костный матрикс обладает остеокондукцией, но не обеспечивает структурной опоры [9]. Недеминерализованные губчатые и кортикальные аллотрансплантаты могут обеспечить опорную функцию благодаря сохранению в них минеральных компонентов [10].

Интрамедуллярные недеминерализованные аллотрансплантаты при оскольчатых переломах в силу своих механических и биологических свойств в итоге увеличивают степень фиксации перелома [11].

Взаимодействие аллотрансплантата и реципиентного ложа представляет собой балансирование между процессами остеолизиса и остеогенеза. На рентгенограммах и рентгеновских компьютерных томограммах аллотрансплантаты имеют такую же плотность, как кортикальная кость. Сначала граница между реципиентным ложем и аллотрансплантатом различима, затем она стирается в результате трабекулярного роста и замещения костно-мозгового канала фиброзной тканью [8].

В одном из исследований рентгенологическая оценка использования стерильных недеминерализованных лиофилизированных аллотрансплантатов показала полное их замещение в 86-93% при средней продолжительности наблюдения 8 лет [12]. Пятилетняя выживаемость крупных аллотрансплантатов может достигать 79% [13].

Сочетание свойств аллотрансплантатов, связанных с укреплением зоны остеосинтеза и биологической стимуляцией сращения, мы использовали при остеосинтезе оскольчатых переломов хирургической шейки плечевой кости. Аллогенный недеминерализованный трансплантат в виде штифта вводили в костно-мозговой канал дистального отломка, фиксировали винтом, затем на трансплантате как «шляпку гриба»собирали разрушенную головку плеча и фиксировали металлической конструкцией [14]. Опираясь на этот опыт, подобную методику мы решили применить для хирургического лечения больных с многооскольчатыми переломами различной локализации.

Больная Т., 48 лет, была доставлена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского после падения на улице. В приемном отделении диагностировали закрытый многооскольчатый внутрисуставной перелом правой плечевой кости в нижней трети со смещением отломков. Диагноз подтвержден спиральной компьютерной томографией с 3.0-реформацией (рис. 1). При оскольчатых диафизарных переломах мы предпочитаем в качестве фиксатора использовать интрамедуллярные блокируемые штифты различных конструкций, но в данной ситуации применить подобный вид фиксации было невозможно, т.к. перелом распространялся дистальнее костно-мозгового канала. Предположив, что во время открытой репозиции осколки будут «проваливаться» в костно-мозговой канал, мы решили, что будет проще сопоставить их на какой-то основе-каркасе.

Рис. 1. Оскольчатый внутрисуставной перелом плечевой кости в нижней трети со смещением (спиральная компьютерная томограмма — 3D-реформация)

В качестве каркаса выбрали недеминерализованный аллогенный кортикальный трансплантат в виде штифта. Во время операции использовали задний доступ в нижней трети плеча. Больная была уложена на бок со специальной подставкой под плечо. Анестезия — проводниковая.

После обнажения места перелома между дистальным и проксимальным отломками поместили трансплантат,на который уложили осколки, которые, по возможности, фиксировали винтами, а затем реконструктивной пластиной (рис. 2). Наличие трансплантата значительно упростило репозицию и позволило достаточно прочно фиксировать отломки. В послеоперационном периоде конечность фиксировали шарнирным ортезом. Движения в локтевом суставе разрешили через 5 нед после операции. При контрольной рентгенографии правой плечевой кости через 3,5 мес после операции выявлены четкие признаки образования костной мозоли (рис. 3). Амплитуда движений в локтевом суставе составила 0-5-100 градусов.

Рис. 2. Перелом после остеосинтеза реконструктивной пластиной (стрелкой указан трансплантат): а — прямая проекция

Рис. 3. Срастающийся перелом: а — прямая проекция, б —боковая проекция

Описанная нами методика с использованием неде-минерализованных кортикальных лиофилизированных аллотрансплантатов в виде штифтов различных размеров может с успехом применяться для хирургического лечения больных с мелкооскольчатыми переломами диафизарно-метафизарной зоны костей конечностей. Основное преимущество недеминерализованных аллотрансплантатов заключается в их механической прочности; они длительный период времени могут осуществлять опорную функцию, что позволяет образоваться костной мозоли до резорбции трансплантата.

ЛИТЕРАТУРА

1. King A.R., Moran S.L., Steinmann S.P. Humeral nonunion. // Hand Clin. - 2007. - Vol. 23, N 4. - P. 449-456.

2. Hsu T.L., Chiu F.Y., Chen C.M., Chen T.H. Treatment of nonunion of humeral shaft fracture with dynamic compression plate and cancellous bone graft. // J Chin Med Assoc. - 2005. - Vol. 68, N 2. - P. 73-76.

3. Gogus A., Ozturk C., TezerM., et al. “Sandwich technique” in the surgical treatment of primary complex fractures of the femur and humerus. //Int Orthop. - 2007. - Vol. 31, N 1. - P. 87-92.

4. Thompson F., OBeirne J., Gallagher J., et al. Fractures of the femoral shaft treated by plating. // Injury. - 1985. - Vol. 16, N 8. - P. 535-538.

5. Healy W.L., Siliski J.M., Incavo S.J. Operative treatment of distal femoral fractures proximal to total knee replacements. // J Bone Joint Surg Am. - 1993. - Vol. 75, N 1. - P. 27-34.

6. Wang J.W., Wang C.J. Supracondylar fractures of the femur above total knee arthroplasties with cortical allograft struts. // J Arthroplasty. -2002. - Vol. 17, N 3. - P. 365-372.

7. De Long W.G. Jr, Einhorn T.A., Koval K., et al. Bone grafts and bone graft substitutes in orthopaedic trauma surgery. // J Bone Joint Surg Am - 2007. - Vol. 89, N 3. - P. 649-658.

8. Beaman F.D., BancroftL.W., Peterson J.J., et al. Imaging characteristics of bone graft materials. // Radiographics. - 2006. - Vol. 26, N 2. - P. 373-388.

Теги: многооскольчатый перелом, плечевая кость, костный аллотрансплантат, остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 14.06.2017 17:04:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  многооскольчатый перелом, плечевая кость, костный аллотрансплантат
12354567899