МР-диагностика повреждений вращательной манжеты плечевого сустава

11.11.2017

МР-диагностика повреждений вращательной манжеты плечевого сустава

До последнего времени диагностика повреждений плечевого сустава основывалась преимущественно на клинических и рентгенологических данных, которые, наряду с выявлением изменений в костных структурах, в той или иной степени могли свидетельствовать о поражении мягкотканных компонентов.

До последнего времени диагностика повреждений плечевого сустава основывалась преимущественно на клинических и рентгенологических данных, которые, наряду с выявлением изменений в костных структурах, в той или иной степени могли свидетельствовать о поражении мягко-тканных компонентов. При этом наиболее часто встречающимся поражением является повреждение вращательной манжеты сустава, ведущее в 90–95% случаев к нарушению функции сустава и сопровождающееся болевым симптомом, который служит основным поводом для обращения к врачу.

Эти повреждения не были доступны для исследования классическими методами лучевой диагностики [1].

С появлением таких методов лучевой визуализации, как УЗИ, КТ и МРТ, открылись новые возможности распознавания заболеваний скелетно-мышечной системы, в том числе и повреждений вращательной манжеты плечевого сустава (ВМПС).

Наиболее действенными в этой области являются УЗИ и МРТ, позволяющие визуализировать мышцы, сухожилия и связки без использования ионизирующего излучения[2–6].

Актуальность своевременной и правильной диагностики травмы скелетномышечной системы обусловлена ее широкой распространенностью и огромными материальными потерями общества, сопряженными с нею. Диагностика повреждений плечевого сустава, в силу анатомических особенностей и биомеханики сустава, представляет особую трудность.

Нами исследованы 7 пациентов (5 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 20 до 67 лет, которые обратились к врачу по поводу болей и нарушения функции плечевого сустава, возникших после травмы различной давности. До проведения МРТ всем пациентам был поставлен клинический диагноз повреждения ВМПС.

Пациенты были направлены на МРТ травматологом с целью уточнения диагноза и для дальнейшего выбора метода лечения. При этом клинициста интересовало состояние именно ВМПС. МРТ исследования проводились на сверхпроводящей системе Signa 1,0 Тл компании General Electric.

Использовались гибкая поверхностная катушка и стандартные импульсные последовательности SE (TR/TE500/16 мс) и GRE (TR/TE 540/13 мс) для изображений плечевого сустава во фронтальной,аксиальной и сагиттальной плоскостях.(Основные параметры изображений: FOV:17–20 см, толщина срезов 3–4 мм, промежуток между срезами 1–1,5 мм, матрица 256 ··192, число повторений 2 NEX.) Общее время сканирования при исследовании одного плечевого сустава составляло 10–17 мин.

После исследования все пациенты были подвергнуты открытому оперативному вмешательству с целью восстановления поврежденных структур ВМПС.

После операции МРтомограммы анализировались повторно в сопоставлении с оперативными данными.

Повреждения ВМПС принято разделять на 3 типа: частичные, полные и обширные [7].Каждый из них имеет характерную МРсимптоматику.

Частичные разрывы являются мелкими повреждениями поверхностных или внутренних фиброзных волокон сухожилий, участвующих в формировании ВМПС. В данном случае речь идет о внутрисухожильных разрывах по типу расслоения. Патология, обозначаемая как внутренний частичный разрыв, до последнего времени не могла быть верифицирована, так как она не обнаруживается ни при рентгенографии сустава, ни при артроскопии, а также при хирургическом вмешательстве.

При МРТисследовании частичные разрывы выявляются в виде участков гиперинтенсивного сигнала на всех импульсных последовательностях. Точность визуализации может быть повышена при использовании последовательностей с подавлением жира (рис. 1).

К частичным разрывам можно отнести и проникающие разрывы сухожилия надостной мышцы, при которых создается сообщение полости сустава с подакромиальным синовиальным заворотом. МРТ позволяет выявить ограниченное скопление жидкости в завороте в виде участка сигнала высокой интенсивности на Т2 в сочетании с признаками частичного разрыва прилежащей части сухожилия надостной мышцы.

Часто существуют морфологические аномалии, сопровождающиеся уменьшением толщины сухожилия. В подобной ситуации частичные разрывы трудно поддаются правильной диагностике на МРтомограммах из-за сложности дифференциации “старения” сухожилия от его частичного разрыва.

Полный разрыв может быть выявлен как в ранние сроки после травмы, так и при длительном анамнезе болевого синдрома в плечевом суставе на фоне дегенеративных изменений вращательной манжеты.МРТ во фронтальной и сагиттальной плоскостях позволяет установить локализацию разрыва, выявить факторы, благоприятствующие развитию подакромиального конфликта,определить степень жировой инволюции мышцы. При этом гипоинтенсивный сигнал нормального сухожилия изменяется на Т2 и Т1взвешенных изображениях на сигнал более высокой интенсивности, отображающий наличие жидкости или грануляционной ткани в области разрыва. Определяются мышечная дислокация как следствие сокращения мышцы и мышечная атрофия с замещением мышечных волокон жировой тканью (рис. 2).

Наряду с прямыми, различают и непрямые признаки полного разрыва сухожилия манжеты. Наиболее важный из них – появление жидкости (гиперинтенсивный сигнал на Т2) в
подакромиальноподдельтовидной сумке и полости плечевого сустава. Однако приходится принимать во внимание, что жидкость в указанной области может встречаться и при
других патологических состояниях, а также в случаях бессимптомного течения поражения вращательной манжеты.

Второй непрямой признак полного разрыва манжеты – исчезновение жира в подакромиальном пространстве, выявляемое при МРТ как отсутствие гиперинтенсивного сигнала, характерного для жировой ткани, на Т1 и PD взвешенных изображениях. Необходимо помнить, что этот симптом при исследовании бессимптомных добровольцев встречается в половине наблюдений (рис. 3).

Обширные поражения вращательной манжеты характеризуются сочетанием разрывов сухожилий мышц, образующих вращательную манжету плеча (надостной, подостной, подло
паточной и малой круглой). Разрывы манжеты могут сочетаться с краевыми отрывами кости в области фиксации сухожилий.

Повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (разрыв, вывих) в большинстве случаев сопровождаются разрывами вращательной манжеты с появлением жидкости в
фасциальном влагалище сухожилия двуглавой мышцы, однако небольшое количество жидкости здесь встречается в 20% случаев у здоровых лиц.


Рис. 1.Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы. а – Т2взвешенное изображение: 1 – участок разрыва сухожилия надостной мышцы, 2 – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, 3 – жидкость в синовиальном влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. б – Т1взвешенное изображение: 1 – участок разрыва сухожилия надостной мышцы, 2 – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы.

Расхождение клинических симптомов и данных МРТ, по нашему мнению, не следует воспринимать как некомпетентность клинициста или превосходство врача лучевой диа
гностики. Результаты клинического осмотра зависят не только от профессиональных качеств врача, но и от состояния самого исследуемого. Имеются объективные трудности и в
дифференциальной диагностике разрыва манжеты с другими ее поражениями и заболеваниями плечевого сустава.

Результат МРТдиагностики зависит в немалой степени от соответствующего опыта врача – лучевого диагноста. В значительной степени данные МРТ зависят и от характеристик диагностической системы, наличия специальных приемных катушек и правильного выбора импульсных последовательностей.


В наших наблюдениях совпадение позитивных данных клинического осмотра с позитивными результатами МРТ отмечено в 5 из 7 случаев с последующим подтверждением на опе
рации. Расхождение имело место в 2 случаях,когда предварительный клинический диагноз разрыва вращательной манжеты при МРТ не был подтвержден. В обоих случаях повреждения вращательной манжеты на операции не выявлено.



В то же время следует отметить полное совпадение данных МРТ и результатов оперативного лечения, что позволяет предположить обоснованность проведения МРТ плечевого
сустава в предоперационном периоде при клинической симптоматике повреждения вращательной манжеты.

Список литературы

1.Dapogny С.L’examen de l’epaule.
 
2.Диваков М.Г., Аскерко Э.А., Гончаров В.В., Марчук В.П.Магнитнорезонансная картина плечевого сустава при патологии ротаторной манжеты // Новости лучевой диагностики. 1999. No 3. С. 24–26.

3.Farin P., Joroma H.J. Sonographic detection of tears of the anterior portion of the rotator cuff // Ultrasound Med. 1996. V. 15. No 3. P. 221–225.

4.Сaroit M.Recommandations de la conference de consensus sur l’imagerie dans la pathologie mecanique et degenerative d’ une epaule non operee // Revue du Rheumatisme. 1997. V. 64 (2bis). P. 127–132.

5.Filinais P.H. Le point sur l’imagerie de la coiffe. Que proposer: Echographie ou IRM? Congres sport et appareil locomoteur // Quatorzieme Journee de Bichat, 2000.

6.Magee Th.H., Gaenslen E. S., Seitz R. et al. MRI imaging of the shoulder after surgery // Amer. J. Roentgenol. 1997. V. 168. No 4. P. 925–928.

7.Oswald P.Examen IRM de l’epaule.


Теги: МР-диагностика
234567 Начало активности (дата): 11.11.2017 18:39:00
234567 Кем создан (ID): 988
234567 Ключевые слова:  плечевой сустав, диагностика, МРТ, сухожилия, разрыв, лучевая диагностика
12354567899