Лучевая диагностика скрытых переломов костей нижних конечностей

Скрытый перелом — перелом без смещения, который не определяется при рентгенологическом исследовании, несмотря на правильную технику его проведения [1].

Впервые скрытые переломы были описаны в 1956 г. в статье M. Klement «Hidden fracture of the fingers and wrist».

В этом же году вышла статья R. M.Harrison и Ian Macnab «Hidden anvil fracture of the seventh cervical vertebral body». В 1958 г. в журнале JAMA (The Journal of the American Medical Association) опубликована статья R. S. Reich и N. J. Rosenberg «Occult fractures», в которой отмечено, что диагноз скрытого перелома в первую очередь должен выставляться на основании клинических признаков, так как в большинстве случаев стандартная рентгенография неинформативна и может рассматриваться как вспомогательное средство.

Канадские исследователи F. P. Dewar и D. C. Evans в своей статье «Occult fracture-subluxation of the midtarsal

С 1980 г. для диагностики скрытых переломов костей конечностей стала использоваться сцинтиграфия. Было замечено, что в месте перелома происходит накопление радиофармпрепарата (РФП). Однако этот признак был неспецифичным, так как повышение накопления РФП определялось при энтезитах, в местах отрыва связок и сухожилий. Эти и еще целый ряд статей относятся к периоду до внедрения МРТ в клиническую практику.

Начиная с 1988 г. стали появляться публикации, в которых для диагностики скрытых переломов существенная роль отводилась МРТ. В статье «Occult intraosseous fracture: detection with MR imaging» (1988) были описаны 8 пациентов с повреждением коленного сустава. После проведения стандартной рентгенографии признаков перелома ни у одного из них обнаружено не было. При МРТ, на основании полученных данных, авторы описывают неоднородное повышение сигнала на Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) и пятнистое или линейное понижение сигнала на Т1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ).

Однако до настоящего времени приподозрении на перелом обычно используют рентгенографию в стандартных проекциях, которая в ранние сроки (до 2 нед после травмы) не позволяет получить достоверных признаков скрытого повреждения костей, соответственно диагноз устанавливается поздно. Факт наличия перелома в этих случаях определяется при вторичном смещении отломков и нарушении консолидации,которые диагностируются по данным рентгенографии, сделанной в отсроченный период.

Поэтому следующим этапом в обсле-довании пациента, при несоответствии клинических и рентгенологических признаков, должна выполняться МРТ, так как она обладает, по данным раз-ных авторов, высокой специфичностью (> 90 %) и чувствительностью (> 90 %) в выявлении повреждений костей и суставов [1–3, 5].

С широким внедрением МРТ стало возможным описание семиотики скрытых переломов костей. В 1991 г. J.Jerosch и соавт. была предложена их классификация по МР-картине, которая включала в себя:

1)ограниченный отек костного мозга;

2)субхондральный перелом с вовлечением кортикального слоя;

3) остеохондральный перелом;

4)субхондральный склероз [4].

Как видно из вышеизложенного,большинство работ, посвященных скрытым переломам, являются зарубежными.

Поэтому сложно указать статистические данные по России, так как масштабных, многоцентровых исследований в нашей стране не проводилось. Зарубежные авторы приводят разные статистические данные. В некоторых работах отмечено, что скрытые переломы костей конечностей встречаются достаточно редко. Другие исследователи пишут, что на уровне некоторых сегментов, особенно это касает-ся нижних конечностей, частота их достигает 10 %.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе МЧУ «Поликлиника ОАО «Газпром». Обследовано 12 пациентов с подозрением на переломы костей нижних конечностей, которые не были выявлены при рентгенографии.

Соотношение лиц мужского и женского пола составило 1 : 1. Возраст пациентов был от 20 до 70 лет. Во всех случаях выполнены стандартная рентгенография и МРТ. МСКТ была выполнена лишь 50 % пациентов. В 58,3 % случаев повреждения носили спортивный характер, 41,7 % повреждений были получены в быту.

Стандартную рентгенографию делали в прямой и боковой проекциях. Изображения были получены на цифровом рентгеновском аппарате. МРТ выполнялась на МР-томографе Philips Medical System с напряженностью магнитного поля 3 Тл с толщиной среза 2,5 мм. Оценивались в основном МР-томограммы в последовательности STIR, а также Т1-ВИ и Т2-ВИ, на которых визуализировался ограниченный отек костного мозга. МСКТ осуществлялась на 128-срезовом томографе Toshiba Aquilion CX с толщиной среза 1 мм.

Результаты и их обсуждение

При анализе полученных результатов отмечено, что при стандартной рентгенографии достоверных признаков перелома не было выявлено ни у одного пациента (рис. 1, а, б).

Всем пострадавшим наличие перелома определялось спустя 1–3 дня после полученного повреждения по данным МРТ. В ходе исследования установлено, что у 8 (67 %) пациентов скрытые переломы локализовались на уровне стопы, мыщелков бедренной кости — у 25 %, берцовых костей — у 8 %. Независимо от локализации МР-признаки скрытых переломов были однотипными. Отмечалось нарушение целостности кортикального слоя и трабекул, на Т1-ВИ линия перелома визуализировалась в виде гипоинтенсивного МР-сигнала, а на Т2-ВИ — в виде гиперинтенсивной линии. Диффузное повышение сигнала на томограммах в последовательности STIR и его снижение на Т1-ВИ расценивались как отек костного мозга (рис. 2, а, б).

Отмечено, что в 83,4 % случаев скрытые переломы были субхондральными (без нарушения целостности суставного хряща), у 16,4 % пациентов имел место трансхондральный перелом.При МСКТ спустя 2 нед признаки перелома были выявлены только у 3 (25 ) пациентов.

Это связано с тем, что начиная со 2-й недели соединительно тканная мозоль заменяется остеоидной тканью. На томограммах эти изменения были представлены полосой разрежения костной ткани, соответствующей линии перелома, что связано с рассасыванием сломанных костных балок у краев отломков (рис. 3).

Выводы

1.Стандартная рентгенография и многосрезовая компьютерная томография при подозрении на скрытый перелом являются неинформативными методиками исследования в раннем посттравматическом периоде.

2.МРТ относится к методу выбора при подозрении на скрытый перелом по клиническим данным, при отсутствии рентгенологических признаков нарушения целостности кости в ранние сроки после повреждения.

Список литературы

1.Райзер М., Баур-Мельник А., Гласер К.Лучевая диагностика. Костномы шечная система: Практ. руководство. М.: МЕДпресс-информ, 2011. 384 с.

2.Evans P. J., McGrory B. J. Fractures of the proximal femur // Hospital Physician. 2002. V. 38. No 4. P. 30–38.

3.Fang C., Teh J. Imaging of the hip // Imaging. (London.) 2003. V. 15. No 4. P. 205–216.

4.Jerosch J., Castro W., Lahm A. Concomi-tant occult osseous injuries in knee joint injuries // Sportverletz Sportschaden. 1991. V. 5. No 4. P. 193–198.

5.Nagumo A., Toh S., Tsubo K. et al. An occult fracture of the trapezoid bone // Bone and Joint Surg. 2002. V. 84-A. No 6.

P. 1025–1027.

6.Reich R. S., Rosenberg N. J.Occult fractures // JAMA. 1958. V. 166. No 6. P. 563–568.