Лучевая диагностика атипичного локального тромбоза in situ vena iliaca communis

По мировым данным, острые венозные тромбозы первично диагностируются у 160 человек на 100 тыс. населения ежегодно, а в Российской Федерации— не менее чем у 250 тыс. человек в год. Высокая заболеваемость данной патологией обусловлена тем, что флеботромбозы часто являются вторичными, становясь осложнениями лечебных манипуляций или различных заболеваний.

Острый венозный тромбоз является основной причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая развивается у 32–45 % больных и занимает третье место в структуре внезапной смерти, так как эмболоопасные флеботромбозы по своему характеру являются неокклюзивными и часто не вызывают никакой клинической картины [3, 4].

Одной из причин развития вторичных флеботромбозов является прием системных гормональных препаратов, в том числе с целью контрацепции. По данным литературы, риск тромботических осложнений увеличивается у пациенток на фоне проведения гормональной контрацепции и зависит от вида и дозы гормонального препарата [1, 6].

Пациентка С., 37 лет, с 26.10.2012 г. по20.11.2012 г. находилась на лечении в ЦКБ РАН с диагнозом «ятрогенная тромбофилия»; осложнения: флотирующий тромбоз общей подвздошной вены слева. Рецидивирующая ТЭЛА. Двусторонняя инфарктная пневмония. Имплантация кавафильтра 31.10.2012 г.Из анамнеза известно, что в период с июля по октябрь 2012 г. пациентка отмечала слабость, одышку, боль в левой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании, носящую рецидивирующий характер, купирующуюся нетероидными противовоспалительными средствами на короткий срок.

Лечилась самостоятельно, к врачам не обращалась, однако в дальнейшем стала отмечать нарастание вышеописанных симптомов, снижение толерантности к нагрузке. Так же отмечалось повышение температуры тела до фебрильных значений.

В течение 5 лет пациентка находится на терапии гормональными препаратами с противозачаточной целью (вагинальное кольцо «новаринг»). В конце июля 2012 г. отдыхала в Египте. С 18.10.12 г. по 26.10.12 г. пациентка находилась на стационарном лечении в одной из больниц г. Москвы. ЭхоКГот 18.10.2012 г.: проводилась на фоне синусовой тахикардии, размеры камер сердца в пределах нормы, фракция выброса 62 %, зон нарушения локальной сократимости нет, признаков легочной гипертензии нет.

При рентгенографии органов грудной клетки от 18.10.2012 г.: признаки сегментарной пневмонии в нижней доле левого легкого. УЗИ плевральных полостей от 19.10.12 г.: левосторонний малый гидроторакс. УЗИ вен нижних конечностей от 21.10.12 г.: признаки тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей не выявлены.

УЗИ вен малого таза от 22.10.12 г.: УЗ-данных о тромбозе вен малого таза нет. МДКТ органов грудной клетки от 22.10.12 г.: признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии. Перфузионная сцинтиграфия легких от 24.10.12 г.: картина множественной тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Таким образом, длительный бесконтрольный прием гормональных препаратов (при назначении контрацептивных препаратов предварительное обследование наследственных полиморфизмов факторов свертывания не проводилось), авиаперелеты, пребывание в жарком климате привели к развитию флеботромбоза, осложнившегося рецидивирующей ТЭЛА.

26.10.2012 г. с диагнозом «рецидивирующая ТЭЛА из невыясненного источника, инфарктная пневмония нижней доли левого легкого», пациентка была переведена в ЦКБ РАН для дальнейшего обследования и лечения.

Во время транспортировки у пациентки вновь отмечались боли в левой половине грудной клетки, нарастание одышки, выраженная слабость. Учитывая клиническую картину, пациентка госпитализирована в отделение реанимации, где продолжена антибактериальная, антикоагулянтная, дезинтоксикационная терапия.

В стационаре также выполнено УЗИ вен нижних конечностей, где на доступных визуализации сегментах патология не выявлена; при этом илиокавальный сегмент лоцирован не на всем протяжении. На эхоКГ выявляются признаки легочной гипертензии.

В анализе крови увеличение D-димерадо 3,94 мкг/мл (норма 0–0,5 мкг/мл).

С учетом рецидивирующего характера доказанной ТЭЛА пациентке выполнена флебография нижней полой, почечных и подвздошных вен, ангиография легочной артерии (выявлены локальные флотирующие тромбозы общей подвздошной вены и правой легочной артерии), выполнена имплантация временного кавафильтра.

При повторном УЗИ вен нижних конечностей после тщательной подготовки пациентки к исследованию осмотрен или окавальный венозный сегмент. В В режиме обращает внимание увеличение левой общей подвздошной вены в диаметре, однако тромботические массы в ней не лоцируются.

В режимах цветного допплеровского и энергетического картирования в данном венозном сегменте имеется локальный дефект «прокрашивания» просвета вены с обтеканием его потоком крови по всем сторонам длиной до 27 мм (рис. 1, 2).

С учетом отсутствия визуализа-ции структуры тромба методом УЗИ в В-режиме и неясного источника формирования локального тромбоза, рекомендовано выполнение МДКТ с контрастированием. При МДКТ подтверждено наличие неокклюзивного локального тромбоза общей подвздошной вены; поражение других сегментов глубокого венозного русла забрюшинного пространства и малого таза выявлено не было (рис. 3).

При МДКТ органов грудной клетки подтверждена тромбоэмболия правой легочной артерии с распространением пристеночно в сегментарные и субсегментарные ветви заднебазальных сегментов нижней доли справа. Также определялись двусторонние воспалительные полисегментарные изменения нижних долей легких, левосторонний гидроторакс (рис. 4).

При динамических УЗИ данных об эмболии и других видов тромботического поражения кавафильтра нет, верхняя граница и характер тромбоза общей подвздошной вены оставались без динамики. Лечение пациентки продолжено по прежней схеме до момента фиксации тромба к венозной стенке и удаления временного кавафильтра.20.11.2012 г. пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. 04.12.2012 г. — пристеночный тромбоз общей подвздошной вены слева, без признаков флотирования. 10.12.2012 г. — удаление кавафильтра.

Типичный венозный тромбоз развивается «снизу вверх», зарождаясь в мышечных венозных синусах голени. К атипичным флеботромбозам системы нижней полой вены можно отнести интервенционные тромбозы и те, чьим источником являются почечные вены, яичниковые вены, опухолевые инвазии в венозную стенку. Довольно редкими в литературе являются описания атипичных тромбозов без источника, когда формирование тромба идет непосредственно на венозной стенке в локальном сегменте глубокой венозной системы. Именно атипичные сегментарные венозные тромбозы, будучи наиболее сложными в плане их выявления и обладая высокой эмбологенностью, представляют наибольшую угрозу для жизни пациентов [2].

Множество факторов создает трудности в ранней диагностике атипичных тромбозов, что объясняет достаточно позднюю верификацию диагноза. Часто диагностический поиск венозного тромбоза начинается уже при наличии состоявшейся ТЭЛА, а в качестве первичного метода диагностики выступает УЗИ вен нижних конечностей.

При ограничении тромботического процесса дистальнее паховой складки ультразвуковое дуплексное сканирование является наиболее точным (98 %) методом диагностики определения уровня и формы венозного тромбоза.

При распространении тромботического процесса на подвздошные вены точность ис-следования снижается (67–82 %) и пред-почтительнее выполнение КТ.Однако и в случае подтвержденной состоявшейся ТЭЛА поставить правильный диагноз можно лишь путем использования нескольких методик лучевой диагностики.

Выводы

1.При наличии клинической картины, подозрительной на ТЭЛА, даже в отсутствии данных о наличии флеботромбоза при первичном УЗИ необходимо выполнение ангиопульмонографии или МДКТ органов грудной клетки с внутривенным введением контрастного препарата.

При подтверждении состоявшейся ТЭЛА показано проведение МДКТ органов малого таза и нижних конечностей в венозную фазу, которая проводится на 80-ю секунду с момента введения контрастного препарата [5].

2.При выполнении как первичного, так и динамических УЗИ врач должен проводить тщательный осмотр всех сегментов системы нижней полой вены, помня о возможности атипичных локальных тромбозов без источника (in situ). В случае затруднения визуализации хотя бы одного из сегментов русла нижней полой вены наличие флеботромбоза при УЗИ исключать нельзя, необходимо повторять исследование в динамике или визуализировать данный венозный сегмент другими методиками.

3.Следует отметить, что даже в отсут-ствии верифицированных источников тромбоза при рецидивирующей ТЭЛА пациентам показана имплантация кавафильтра, особенно если имеют место факторы, влияющие на свертывающую систему в сторону гиперкоагуляции (как ятрогенная, так и эндогенная тромбофилия или их сочетание) [5].

1.Доброхотова Ю. Э., Аллахвердиев С. А. Проблема венозных тромбоэмболизмов в гинекологической практике // Вестн. РУДН. 2008. No 5. С. 368–376.

2.Марущак Е. А., Зубарев А. Р. Ультразвуковая диагностика интервенционных флеботромбозов системы нижней полой вены // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011. No 4. С. 26–36.

3.Марущак Е. А., Щеголев А. А., Зубарев А. Р. и др. Ультразвуковое исследование как основа определения ангиохирургической тактики в экстренной флебологии // Амбулаторная хирургия. 2011. No 3–4 (43–44). С. 59–61.

4.Махамбетов Б. А.Хирургическая профилактика ТЭЛА у больных с флотирующими тромбозами магистральных вен инфраингвинальной зоны: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. М.; РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, 2012. 22 с.

5.Морозов С. П., Насникова И. Ю., Сини-цын В. Е. Мультиспиральная компьютерная томография: Учеб. пос. / Под ред. С. К. Тернового. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 112 с.

6.Шишкова В. Н. Подводные камни современной контрацепции: фокус на риск тромбозов и метаболические нарушения // Земский врач. 2012. No 3 (14). С. 5–11.