21.03.2019
Практические рекомендации по лечению мелкоклеточного рака легкого
Диагноз МРЛ основывается на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечебных воздействий.
1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ
Классификация TNM мелкоклеточного рака лёгкого (МРЛ) (8-е издание, 2015 г.) представлена в табл.1.
Таблица 1. Классификация TNM мелкоклеточного рака лёгкого
|
Стадия |
T |
N |
M |
|
Оккультная |
Tx |
N0 |
M0 |
|
0 |
Tis |
N0 |
M0 |
|
IA |
T1 |
N0 |
M0 |
|
IA1 |
T1mi |
N0 |
M0 |
|
|
T1a |
|
|
|
IA2 |
T1b |
N0 |
M0 |
|
IA3 |
T1c |
N0 |
M0 |
|
IB |
T2a |
N0 |
M0 |
|
IIA |
T2b |
N0 |
M0 |
|
IIB |
T1a-c, 2a, b |
N1 |
M0 |
|
|
T3 |
N0 |
M0 |
|
IIIA |
T1a-c, 2a, b |
N2 |
M0 |
|
|
T3 |
N1 |
M0 |
|
|
T4 |
N0-1 |
M0 |
|
IIIB |
T1a-c, 2a, b |
N3 |
M0 |
|
|
T3, T4 |
N2 |
M0 |
|
IIIC |
T3, T4 |
N3 |
M0 |
|
IV |
Любое T |
Любое N |
M1 |
|
IVA |
Любое T |
Любое N |
M1a, M1b |
|
IVB |
Любое T |
Любое N |
M1c |
2. ДИАГНОСТИКА
Диагноз МРЛ основывается на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечебных воздействий и включает в себя:
• сбор анамнеза и осмотр; осмотр включает в себя пальпацию всех групп пе риферических лимфатических узлов, аускультацию грудной клетки, а также выявление симптомов, подозрительных в отношении отдалённых метастазов;
• определение статуса курения;
• общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;
• биохимический анализ крови с определением показателей функции печени, электролитов, общего кальция, ЛДГ, креатинина, глюкозы;
• R-графию органов грудной клетки; КТ органов грудной клетки с контрастированием — по показаниям;
• УЗИ органов брюшной полости с включением в обследование надпочечника; КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием — по показаниям;
• ФБС с биопсией первичного очага с последующим морфологическим исследованием;
• биопсию метастатического очага — по показаниям;
• ИГХ биопсийного материала;
• КТ/МРТ головного мозга;
• ПЭТ/КТ — в случае предположения локализованного МРЛ;
• в случае предположения локализованного процесса — эндоскопическая биопсия лимфатических узлов средостения;
• торакоцентез — при подозрении на плеврит;
• оценкуФВД;
• радиоизотопное исследование скелета + R-графию зон накопления РФП;
• одностороннюю биопсию костного мозга в случае нейтропении или тромбоцитопении
3. ЛЕЧЕНИЕ
3.1. Локальная стадия болезни (0-II)
• T1-2N0 (при морфологическом подтверждении N0) — хирургическое лечение
- при подтверждении после операции N0 — ХТ (4-6 циклов) ± профилактическое облучение головного мозга;
- при выявлении после операции N+ — ХЛТ (с 4-6 циклами ХТ) ± профилактическое облучение головного мозга.
• T1-2N0 (при отсутствии или невозможности морфологического подтверждения N0):
- общее состояние по шкале ECOG 0-2 балла — ХЛТ (синхронная или последовательная) с 4-6 циклами ХТ + профилактическое облучение головного мозга;
- общее состояние по шкале ECOG 3-4 балла (связано с опухолевым процессом) — ХТ 4-6 циклов ± последовательная ЛТ;
- общее состояние по шкале ECOG 3-4 балла (не связано с опухолевым процессом) — симптоматическая терапия
Рекомендуемые режимы терапии при локальной стадии МРЛ представлены в табл. 2.
Таблица 2. Рекомендуемые режимы терапии при локальной стадии МРЛ
Цисплатин 60 мг/м2 в 1-й день в/в + этопозид 120 мг/м2 в 1-й, 2-й, 3-й дни в/в каждые 3 нед.
Цисплатин 80 мг/м2 в 1-й день в/в + этопозид 100 мг/м2 в 1-й, 2-й, 3-й дни в/в каждые 3 нед.
Карбоплатин AUC 5-6 в 1-й день в/в + этопозид 100 мг/м2 в 1-й, 2-й, 3-й дни в/в каждые 3 нед.
В случае синхронной ХЛТ (цисплатин 60 мг/м2 в 1-й день в/в + этопозид 120 мг/м2 в 1-й, 2-й, 3-й дни в/в каждые 3 нед.) ЛТ должна быть начата как можно раньше, одновременно с 1-м или 2-м курсом ХТ. Объёмы облучения определяются в соответствии с данными предварительно проведённых КТ или ПЭТ и включают визуальную первичную опухоль и вовлечённые группы лимфоузлов. В случае последовательного лечения с ХТ на 1 -м этапе в объём облучения включаются остаточная опухоль и те зоны лимфоузлов, которые были вовлечены в процесс до начала ХТ. Дозы при радикальном облучении в традиционном режиме составляют 60-66 Гр по 2 Гр за фракцию либо по 1,5 Гр дважды в сутки до суммарной дозы 45 Гр.
Оценка эффекта осуществляется после 2-3 циклов терапии и включает обследования, выполненные перед началом лечения.
После завершения 4 циклов ХТ проводится профилактическое облучение головного мозга. Оптимальная схема — 25 Гр за 10 фракций.
3.2. Распространённая стадия болезни (III-IV)
3.2.1. Без метастазов в головном мозге и симптомов со стороны метастатических
очагов
3.2.1.1. Общее состояние по шкале ECOG 0-2 балла или 3-4 балла вследствие опухолевого процесса — ХТ (4-6 циклов). При достижении полного (или близкого к полному) клинического ответа возможно проведение облучения первичной опухоли и зон вовлечённых лимфоузлов, РОД 3 Гр, СОД 30 Гр.
В некоторых случаях применяется методика в ускоренном режиме (по 1,5 Гр дважды в сутки с интервалом 6 часов до 51-54 Гр). Профилактическое облучение головного мозга не показано.
3.2.1.2. Общее состояние 3-4 (по другим причинам) — симптоматическая терапия.
3.2.2. Симптомы со стороны метастатических очагов
3.2.2.1. Синдром сдавления верхней полой вены, одышка вследствие ателектаза лёгкого, метастазы в костях: ХТ (4-6 циклов) ± паллиативная ЛТ с целью купирования симптомов; при переломах костей — хирургическое лечение и ЛТ.
3.2.2.2. Компрессия спинного мозга: ЛТ (оптимальные сроки начала облучения — в первые 24 часа после возникновения симптомов, на фоне гормонотерапии дексаметазоном 16-32 мг/сут.) с последующей ХТ (4-6 циклов).
3.2.3. Метастазы в головном мозге
3.2.3.1. Бессимптомные: ХТ (4-6 циклов) с последующим облучением головного мозга.
3.2.3.2. Неврологические симптомы: облучение головного мозга с последующей ХТ (4-6 циклов) (в случае жизнеугрожающих симптомов — ХТ).
Рекомендуемые режимы лекарственной терапии распространённой стадии МРЛ представлены в табл. 3.
Таблица 3. Рекомендуемые режимы лекарственной терапии первой линии при распространённой стадии МРЛ
Цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день в/в + этопозид 100 мг/м2 в 1-й, 2-й, 3-й дни в/в каждые 3 нед.
Цисплатин 80 мг/м2 в 1-й день в/в + этопозид 80 мг/м2 в 1-й, 2-й, 3-й в/в каждые 3 нед.
Карбоплатин AUC 5-6 в 1-й день в/в + этопозид 100 мг/м2 в 1-й, 2-й, 3-й дни в/в каждые 3 нед.
Цисплатин 25 мг/м2 в 1-й, 2-й, 3-й дни в/в + этопозид 100 мг/м2 в 1-й, 2-й, 3-й дни в/в каждые 3 нед.
Карбоплатин AUC 5 в 1-й день в/в + иринотекан 50 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни в/в каждые 3 нед.
Цисплатин 60 мг/м2 в 1-й день в/в + иринотекан 60 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни в/в каждые 3 нед.
Цисплатин 30 мг/м2 в 1-й, 8-й дни в/в + иринотекан 65 мг/м2 в 1-й, 8-й дни в/в каждые 3 нед.
Оценка эффекта осуществляется каждые 2-3 цикла терапии и включает обследования, выполненные перед началом лечения.
3.3. Прогрессирование
В случае прогрессирования процесса проводится терапия второй линии в зависимости от общего состояния больного и времени до прогрессирования(до 6 мес. — вторая линия, более 6 месяцев — возобновление первоначальной схемы). Рекомендуемые режимы лекарственной терапии второй линии представлены в табл. 4.
При общем состоянии 3-4 — паллиативное облучение симптоматических очагов.
Таблица 4. Рекомендуемые режимы лекарственной терапии второй линии (в случае прогрессирования заболевания)
Топотекан 1,5 мг/м2 с 1-го по 5-й дни в/в каждые 4 нед.
Иринотекан 125 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й дни в/в каждые 4 нед. либо 350 мг/м2 в 1-й день в/в каждые 3 нед.
Доцетаксел 75-100 мг/м2 в 1-й день в/в каждые 3 нед.1
Этопозид 100 мг с 1-го по 10-й дни внутрь каждые 3 нед.
Гемцитабин 1000-1250 мг/м2 в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 нед.
Циклофосфамид 600 мг/м2 в 1-й день в/в+ доксорубицин 50 мг/м2 в 1-й день в/в + винкристин 1,4 мг/м2 в 1-й день в/в каждые 3 нед.
1 При использовании доцетаксела в дозе 100 мг/м2 требуется профилактическое назначение Г-КСФ (филграстима)
Оценка эффекта осуществляется каждые 2 цикла терапии и включает обследования, выполненные перед началом лечения.
4. ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика МРЛ связана с отказом от курения.
5. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
После достижения максимального эффекта (полный регресс, частичный регресс или стабилизация) наблюдение осуществляется каждые 3-4 мес. в течение первых 1-2 лет, каждые 6 мес. — в течение последующих 3-5 лет, далее — ежегодно. Наблюдение включает в себя физикальный осмотр, R-графию грудной клетки (КТ грудной клетки — по показаниям), УЗИ брюшной полости с исследованием надпочечника (КТ/МРТ — по показаниям). Выполнение ПЭТ/КТ с целью диспансерного наблюдения не показано. В случае достижения полного регресса опухоли появление очагов в лёгких следует расценивать как возможное новое новообразование, требующее проведения диагностических процедур, указанных в разделе «Диагностика».
Коллектив авторов: Чубенко В. А., Бычков М. Б., Деньгина Н. В., Кузьминов А. Е., Сакаева Д. Д., Семенова А. И.
Цитирование: Чубенко В. А., Бычков М. Б., Деньгина Н. В., Кузьминов А. Е., Сакаева Д. Д.,Семёнова А. И.
Практические рекомендации по лечению мелкоклеточного рака лёгкого // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации (том 8). С. 47-51
Теги: рак легкого
234567 Начало активности (дата): 21.03.2019 19:54:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: мелкоклеточный рак лёгкого, локализованный мелкоклеточный рак лёг- кого, распространённый мелкоклеточный рак лёгкого, химиотерапия, лучевая терапия
12354567899
