Практические рекомендации по лечению синдрома Анорексии-Кахексии у онкологических больных

27.08.2019

Практические рекомендации по лечению синдрома Анорексии-Кахексии у онкологических больных

Кахексия в контексте онкологической патологии представляет собой сложный метаболический синдром, обусловленный опухолевым заболеванием и характеризующийся потерей мышечной массы в сочетании или бе потери жировой ткани. С кахексией часто связаны анорексия, воспаление, инсулино-резистентность и повышенный распад мышечного белка. Кахексия у онкологического больного отличается от простого голодания, возрастной потери мышечной массы, первичной депрессии, нарушения всасывания и гипертиреоза, и связана с прогрессированием опухолевого процесса. Большое количество наблюдений указывает на роль полипептидов, выделяемых, в основном, иммунными клетками, цитокинов, инициирующих различные метаболические

изменения, связанные, прежде всего с гиперметаболизмом, который характерен для онкологического процесса.

Эта воспалительная реакция может играть центральную роль в патогенезе развития кахексии, однако, не следует

забывать о многофакторности этиологии кахексии. Несколько исследований, посвящённых механизмам, лежащим в основе обмена веществ и изменения состава тканей, наблюдаемых при кахексии у онкологических пациентов, выявили потенциально важную роль опухоль-ассоциированных субстанций, индуцирующих развитие кахексии, мишенью которых, как представляется, являются скелетные мышцы. В частности, одной из причин деградации белков при кахексии у онкологического больного может быть убиквитин-протеасомный путь.

Анорексия, т.е. отсутствие аппетита, часто наблюдается у пациентов со многими видами заболеваний на поздней стадии (например, сердечная недостаточность, рак, хроническая почечная недостаточность, хроническаяобструктивная болезнь лёгких).

Анорексия, возникающая в условиях онкологического заболевания, может являться важной адаптивной реакцией, позволяющей организму мобилизовать энергетические ресурсы для поддержания метаболизма, необходимого для адекватного иммунного ответа и минимизации повреждений, связанных с основным процессом. Отсутствие аппетита может быть также следствием специфического лечения, изменения вкусовых ощущений, сухости во рту, тошноты, нарушения моторики ЖКТ, включая гастропарез и запор, хронической усталости, депрессии, боли, что способствует развитию анорексии. Эти симптомы называются «вторичными симптомами воздействия на питание».

В связи с тесной взаимосвязью кахексии и анорексии в 2000-х гг. был осформировано понятие «синдром анорексии-кахексии онкологических больных» (САКОБ).

1. ДИАГНОСТИКА

Все пациенты с подозрением на САКОБ должны быть обследованы с целью выяснения состояния питания и степени потери веса.

Клиническая оценка включает в себя тщательный сбор анамнеза, ориентированный на вопросы питания, выяснение факторов риска, приводящих к развитию нутритивной недостаточности, а также физикальное обследование с акцентом на диагностику состояния жировой и мышечной массы (височная область, дельтовидные и четырёхглавые мышцы), оценку тонуса мышц при пальпации, наличие периферических отёков или асцита. Наиболее часто используемыми объективными показателями состояния питания являются измерение массы тела и оценка пищевого рациона.

Лабораторные показатели состояния питания (например,альбумин, трансферрин) редко необходимы для оценки пищевого статуса, хотя некоторые инструменты скрининга включают измерение сывороточного альбумина. Для установления диагноза кахексии необходимы пять составляющих:

• истощение запасов мышечной массы и силы;

• анорексия или уменьшение потребления пищи;

• наличие катаболических маркёров;

• функциональные нарушения;

• психосоциальные последствия.

Чётких рекомендаций относительно алгоритма диагностики САКОБ не существует.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ КАХЕКСИИ

Международная группа исследователей разработала систему определения стадии кахексии у онкологических больных:

• прекахексия:

- потеря массы тела на <5% за последние 6 мес.;

- признаки системного воспалительного ответа;

- анорексия и метаболические изменения;

• кахексия:

- потеря массы тела на >5% за последние 6 мес. (при условии, что пациент не голодал специально) или

- продолжающаяся потеря массы тела более, чем на 2%, индекс массы тела менее 20 кг/м2 или

- потеря скелетной мускулатуры и продолжающаяся потеря массы тела более 2%;

- признаки системного воспалительного ответа, анорексия, снижение потребления объёма пищи;

• рефрактерная кахексия: критерии кахексии на фоне выраженного катаболизма, отсутствие эффекта противоопухолевой терапии, ECOG 3-4, ожидаемая продолжительность жизни менее 3 мес.

3. ЛЕЧЕНИЕ

3.1. Общие аспекты

Потеря аппетита и изменение внешности вследствие кахексии представляют собой крайне тревожные симптомы, как для пациентов, так и для членов семьи.

Пациентам с САКОБ, которые в состоянии принимать пищу, следует рекомендовать частые приёмы небольших количеств высококалорийной пищи (например, яйца, жидкие пищевые добавки). Для улучшения питания следует выбирать блюда, которые требуют меньших усилий при приготовлении (например, в микроволновой печи).

Несмотря на положительный эффект от применения пищевых добавок, пациенты и члены семьи должны знать, что увеличение потребления калорий не сможет остановить основной процесс, а анорексия и кахексия отличаются от голодной смерти и являются нередкими симптомами онкологических заболеваний, закономерно развивающимися в конце жизни онкологического больного.

Оптимизация лечения основных причин анорексии - тошноты, запора, изменений вкуса, одышки, депрессии, может привести к значительному улучшению состояния. Для пациентов с персистирующей анорексией оптимальными являются фармакологические методы лечения, преимущественно направленные на стимуляцию аппетита.

В многочисленных исследованиях было продемонстрировано улучшение аппетита и/или увеличение веса у отдельных пациентов с САКОБ, однако данная терапия не обращает вспять кахексию и не улучшает выживаемость и качество жизни.

3.2. Фармакологическая терапия

Для стимуляции аппетита могут использоваться прогестагены и ГКС.

3.2.1. Лечение с доказанной клинической эффективностью

3.2.1.1. Прогестагены (мегестрола ацетат)

Мегестрола ацетат является синтетическим прогестагеном. При САКОБ мегестрола ацетат благотворно влияет на аппетит и общий вес. Однако это никак не влияет на качество жизни или увеличение мышечной массы тела.

Чтобы свести к минимуму неблагоприятные последствия, рекомендуется начинать приём с низкой дозы (160 мг/сут.) и увеличивать её до максимума (800 мг/сут.).

3.2.1.2. Глюкокортикостероиды

ГКС хорошо известны как препараты, стимулирующие аппетит у онкологических больных. На сегодняшний день нет чётких рекомендаций касательно оптимальных доз и продолжительности лечения ГКС.

Большинство исследователей применяли преднизолон 20-40 мг/сут. или дексаметазон в эквивалентных дозах (3-4 мг/сут.) на протяжении 2-4 недель. Вопросы коррекции симптомов анорексии с помощью ГКС требуют дополнительных исследований.

3.2.2. Лечение гастропареза

Гастропарез и раннее насыщение успешно устраняют с помощью коррекции диеты, например, путём частого дробного (небольшими порциями) приёма пищи в течение дня, а также назначением прокинетиков, таких как метоклопрамид и эритромицин,реже - цизаприд и домперидон.

Применение ципрогептадина показано пациентам с карциноидным синдромом, у которых есть признаки САКОБ. В этой ситуации ципрогептадин, повидимому, действует путём прямого противодействия увеличению активности серотонина.

В соответствующих клинических исследованиях ципрогептадин в дозе 8 мг 3 раза в день оказывал мягкое стимулирующее действие на аппетит, но не приводил к увеличению веса. При других нозологических формах его эффективность не была доказана.

3.2.3. Препараты, находящиеся в стадии изучения

Среди изучаемых препаратов стоит отметить омега-3 жирные кислоты, НПВС (селективные ингибиторы циклооксигеназы-2), талидомид, миртазапин/оланзапин, грелин, аминокислоты, L-карнитин. Роль комбинированной терапии при лечения САКОБ остаётся неясной. Нет доказательств того, чтокакая-либо комбинация препаратов является безопасной и более эффективной, чем однокомпонентная терапия с использованием, например, ГКС или аналогов прогестерона.

Цитирование: Сытое А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В., Нехаев И. В., Хотеев А. Ж.

Теги: анорексия
234567 Начало активности (дата): 27.08.2019 18:45:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: кахексия, анорексия
12354567899

Практические рекомендации по лечению синдрома Анорексии-Кахексии у онкологических больных

Практические рекомендации по лечению синдрома Анорексии-Кахексии у онкологических больных

Похожие статьи