20.09.2019
Осложнения при эндопротезировании плечевого сустава у пациентов с застарелыми переломами и переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости
Анализ осложнений после протезирования плечевого сустава у пациентов с застарелыми переломами и переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости.
Протезирования плечевого сустава у пациентов с застарелыми переломами и переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости.
Материалы и методы
Оперированы 69 пациентов с застарелыми переломами и переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости. В 89 % случаев переломам сопутствовала посттравматическая плексопатия.
Методы исследования: клинический, рентгенологический, МРТ, МСКТ, ЭНМГ плечевого пояса. 51 пациенту была выполнена гемиартропластика, 10 – биполярное протезирование, 8 – тотальное. Результаты лечения известны у 54 человек в сроки от 6 мес. до 9,5 лет после операции.
Результаты.
Осложнения после операции отмечены у 16 (29,6 %), у всех этих пациентов переломам сопутствовала плечевая плексопатия. Наиболее значимые осложнения: миграция головки протеза (16,6 %) и нестабильность его (5,5 %).
Заключение
Снижение числа осложнений протезирования плечевого сустава при застарелых переломах этой области может быть достигнуто за счет раннего протезирования пациентов со свежими переломами и терапии сопутствующих плексопатий одновременно с лечением костных повреждений плечевого сустава.
Само оперативное вмешательство в таких случаях весьма трудоемкое, технически сложное и сопряжено с высоким риском осложнений [5, 8].Частота встречаемости осложнений при эндопротезировании ПС до сих пор продолжает оставаться высокой и колеблется от 14,5 до 37 %, по данным различных авторов [6, 8, 9, 10]. Поэтому снижение числа осложнений при эндопротезировании ПС является в настоящее время весьма актуальной проблемой.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено обследование и хирургическое лечение 69 пациентов с застарелыми переломами и переломо-вывихами ПОПК. Из них у 31 человека были несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы и переломо-вывихи ПОПК, у 26 – ложные суставы этой области, у 12 – аваскулярные некрозы головки плеча. Возраст пациентов колебался от 41 года до 80 лет, средний возраст – 56,9 года.
Мужчин было 23, женщин – 46. Давность травмы составила от 3 мес. до 6 лет. Застарелые переломы и переломо-вывихи ПОПК давностью до 3 мес. составили 42 %, 4-6 мес. – 31 %, 7 мес. и более – 27 %. У всех пациентов отмечали стойкий болевой синдром и резкое нарушение функции поврежденного ПС, ограничивающее даже самообслуживание.
Пациенты были комплексно обследованы клиническим и лучевыми методами (рентгенография, МСКТ, МРТ плечевого сустава), а также электронейромиографическим методом (ЭНМГ) для оценки состояния нейромышечного аппарата обеих верхних конечностей
По данным ЭНМГ-обследования было установлено, что у 89 % пациентов застарелым переломам ПОПК сопутствовали нейропатии периферических нервов плечевого сплетения.
Причем, лишь у 17 % неврологический диагноз был установлен на амбулаторном этапе. У остальных пациентов (73 %) неврологические осложнения были впервые диагностированы лишь при поступлении в институт.Соответственно эти пациенты на предыдущих этапах лечения не получали в течение длительного времени какой-либо терапии неврологических нарушений.
Гемиартропластика ПС была выполнена 51 пациенту с использованием систем Articula, Global Advantage, ЭСИ. Биполярный протез «Зоя» был применен у 10 человек, тотальное протезирование – у 8 (Global Advantage, Delta X-tend). Пациентов наблюдали в динамике от 6 мес. до 9,5 лет после операции, из них 13– в сроки от 6 мес. до 1 года. Из общего числа оперированных отдаленные результаты известны у 54 человек. Именно у этой группы пациентов были изучены осложнения эндопротезирования ПС
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Осложнения после эндопротезирования ПС были отмечены у 16 человек (29,6 %). Все осложнения были разделены на ранние и поздние. В раннем послеоперационном периоде было выявлено 2 осложнения (3,6%): вывих протеза и отрыв сухожилия вращательной манжеты плеча (ВМП) от большого бугорка плеча. Эти пациенты были сразу повторно оперированы: им выполнены ревизионное протезирование (1) и реинсерция сухожилий ВМП на ножку протеза. Поздние осложнения (специфические и неспецифические) были отмечены у 14 человек.
Не специфическое осложнение
– перипротезная инфекция была зарегистрирована у 2 человек (3,6 %) через 2 и 4 года после операции при первичном заживлении раны.
Нагноения были связаны с обострением хронических соматических заболеваний. Этим пациентам потребовалось удаление протеза с установкой спейсера.
К специфическим осложнениям эндопротезирования ПС нами были отнесены миграция головки эндопротеза у 9 пациентов (16,6 %) и нестабильность эндопротеза у 3 (5,5 %).
Именно эти осложнения являются наиболее значимыми, поскольку неблагоприятно влияют на исходы лечения.
Нестабильность протезов ПС, согласно данным литературы, обусловлена несколькими причинами: дисбалансом мягких тканей, окружающих ПС [11, 12, 13], жировой конверсией дельтовидной мышцы [13], невосстановленной длиной плеча [14], а также неврологическим дефицитом [2, 13].
Миграция протеза, по данным различных авторов, часто наблюдается после гемиартропластики как у пациентов, оперированных по поводу переломов, так и по поводу заболеваний ПС, и составляет от 6,6 до 53 % [6, 16, 17]. По мнению L. Favard et al. [18], гемиартропластике ПС в принципе присуща миграция имплантата в передне-верхнем направлении.
Среди причин миграции головки протеза значимыми считаются неанатомическое восстановление или лизис бугорков плечевой кости [6, 15], несостоятельность ВМП главного динамического стабилизатора ПС [1, 16, 19].
У всех наших пациентов ещё на дооперационном этапе с помощью лучевых методов детально оценивали состояние ВМП.
На основании этого определяли возможность реконструкции ВМП, вид имплантата и метод эндопротезирования ПС. Во время операции проводили ревизию ВМП и, при необходимости, её мобилизацию и рефиксацию на большой бугорок плеча или на проксимальную часть плечевого компонента протеза. Таким образом, во время операции у всех пациентов ВМП при её нарушениях была восстановлена, тем не менее, миграция головки протеза оказалась наиболее частым осложнением в изученной группе пациентов (n=9). Это побудило нас вновь обратиться к анализу исходных данных состояния нервно-мышечного аппарата (НМА) поврежденного ПС.
Методом ЭНМГ до операции были определены выраженные нарушения НМА поврежденного плечевого сустава как по периферическим нервам, так и по функциям мышц именно у тех пациентов, у которых после операции были выявлены миграция головки эндопротеза или его нестабильность (рис. 1).
Рис. 1. Исходные нейропатии нервов плечевого сплетения у пациентов с миграцией головки и нестабильностью эндопротеза
По данным, приведенным на рисунке 1, видно, что у пациентов с переломами ПОПК, осложненными миграцией головки протеза или его нестабильностью, были зафиксированы выраженные нейропатии на стороне поражения в сравнении с нормой: подкрыльцового нерва (46 %), кожно-мышечного нерва (47 %) и менее выраженные лучевого нерва – 55 %.
Соответственно нейропатиям в дооперационный период у этих пациентов наблюдался выраженный мышечный дефицит на стороне повреждения по сравнению с лабораторной нормой. Интегральным показателем дисфункции мышц плечевого пояса является средняя амплитуда биоэлектрической активности (БЭА) мышцы, выраженная в процентах. Установлено, что у пациентов с вышеупомянутыми осложнениями уже исходно отмечено снижение функций дельтовидной мышцы на 58 %, бицепса на 51 %, а трицепса на 64 % (рис. 2).
Рис. 2. Исходное состояние мышц плечевого пояса у пациентов с миграцией головки и нестабильностью эндопротеза
Приведенные данные позволяют полагать, что в изученной группе пациентов основной причиной миграции головки и нестабильности протеза является неврологическая патология, сопутствовавшая застарелым переломам ПОПК, и вызванная этим вторичная дисфункция мышц-стабилизаторов ПС.
Известно, что при переломах ПОПК неврологические осложнения зачастую травматологами не диагностируются [3, 20]. В связи с этим пациенты уже изначально не получают необходимой терапии, направленной на восстановление функции поврежденных нервов.
На основании полученных нами данных, касающихся топической диагностики и выраженности нейропатий, состояния БЭА мышц-стабилизаторов ПС у пациентов с застарелыми переломами и переломо-вывихами ПОПК (см. рис. 1, 2), следует полагать, что состояние НМА на стороне поврежденного ПС принципиально влияет не только на его функцию, но и на формирование таких значимых осложнений как миграция головки эндопротеза или его нестабильность [2].
ВЫВОДЫ
1. При эндопротезировании ПС пациентов с застарелыми переломами ПОПК наиболее значимыми специфическими осложнениями, негативно влияющими на исходы лечения, являются нестабильность эндопротеза и миграция его головки.
2. К важным составляющим формирования этих осложнений относится неврологический дефицит на пораженной стороне, обусловливающий выраженную дисфункцию мышечного аппарата поврежденного ПС, в особенности его мышц-стабилизаторов.
3. Снижение числа осложнений эндопротезирования ПС при застарелых его переломах может быть достигнуто за счет выполнения этой операции в раннем пост травматическом периоде и проведения активной патогенетической терапии сопутствующих неврологических осложнений одновременно с лечением переломов костей.
С.В. Гюльназарова, В.И.Мамаев, Т.В.Зубарева ФГБУ "Уральский НИИТО им.В.Д. Чаклина" г. Екатеренбург
ЛИТЕРАТУРА
1. Ненашев Д.В., Варфоломеев А.П., Майков С.В. Анализ отдаленных результатов эндопротезирования плечевого сустава // Травматология и ортопедия России. 2012. No 2. С.71-78.
2. Гюльназарова С.В., Зубарева Т.В., Мамаев В.И. О нестабильности эндопротезов плечевого сустава у пациентов с застарелой травмой, осложненной повреждением нервных стволов // Боль. Суставы. Позвоночник. 2013, No2 (10). С. 107-108.
3.Шевелев И.Н. Травматические поражения плечевого сплетения (клиника, диагностика, микрохирургия). М.: МЕДпресс-информ, 2012. 240 с.
4. Norris T.R., Green A., McGuigan F.X. Late prosthetic shoulder arthroplasty for displaced proximal humerus fractures // J. Shoulder Elbow Surg. 1995. Vol. 4, No 4. P. 271-280.
5 .Antuña S.A., Sperling J.W., Cofield R.H. Shoulder hemiarthroplasty for acute fractures of the proximal humerus: a minimum five-year follow-up // J. Shoulder Elbow Surg. 2008. Vol. 17, No 2. P. 202-209.
6. Boileau P., Pennington S.D., Alami G. Proximal humeral fractures in younger patients: fixation technique and arthroplasty // J. Shoulder Elbow Surg. 2011. Vol. 20, 2 Suppl. P. S47-S60.
7.Duparc F. Malunion of the proximal humerus // Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2013. Vol. 99, 1 Suppl. P. S1-S11.
8. Shoulder arthroplasty for the treatment of sequelae of fractures of the proximal humerus / P. Boileau, C. Trojani, G. Walch, S.G. Krishnan, A. Romeo, R. Sinnerton // J. Shoulder Elbow Surg. 2001. Vol. 10, No 4. P. 299-308.
9.Functional outcome after proximal humeral fractures treated with hemiarthroplasty / S. Fallatah, G.F. Dervin, J.A. Brunet, A.F. Conway, H. Hrushowy // Can. J. Surg. 2008. Vol. 51, No 5. P. 361-365.
10. Shoulder hemiarthroplasty: outcomes and long-term survival analysis according to etiology / F. Gadea, G. Alami, G. Pape, P. Boileau, L. Favard // Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2012. Vol. 98, No 6. P. 659-665.
11. Instability after shoulder arthroplasty: results of surgical treatment / J. Sanchez-Sotelo, J.W. Sperling, C.M. Rowland, R.H. Cofield // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol. 85-A, No 4. P. 622-631.
12. Naranja R.J. Jr, Ianotti J.P. Displaced three- and four-part proximal humerus fractures: evaluation and management // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2000. Vol. 8, No 6. P. 373-382.
13. Scarlat M.M. Complications with reverse total shoulder arthropl asty and recent evolutions // Int. Orthop. 2013. Vol. 37, No 5. P. 843-851.
14. Favard L. Revision of total shoulder arthroplasty // Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2013. Vol. 99, No 1 Suppl. P. S12-S21.
15. Functional outcome of shoulder hemiarthroplasty for fractures: A multicentre analysis / F. Reuther, B. Mühlhäusler, D. Wahl, S. Nijs // Injury. 2010. Vol. 41, No 6. P. 606-612.
16. Shoulder arthroplasty for late sequelae of proximal humeral fractures / P. Mansat, M.R. Guity, Y. Bellumore, M. Mansat // J. Shoulder Elbow Surg. 2004. Vol. 13, No 3. P. 305-312.
17. The results of arthroplasty in osteoarthritis of the shoulder / J.F. Haines, I.A. Trail, D. Nuttall, A. Birch, A. Barrow // J. Bone Joint Surg. Br. 2006. Vol. 88, No 4. P. 496-501.
18. Hemiarthroplasty versus reverse arthroplasty in the treatment of osteoarthritis with massive rotator cuff tear / L. Favard, S. Lautmann, F. Sirveaux, D. Oudet, Y. Kerjean, D. Huguet D. In: Shoulder prosthesis: two to ten year follow-up / Eds. G. Walch, P. Boileau, D. Molé. Montpellier: Sauramps Médical, 2001. P. 261-268.
19. Walch G., Boileau P., Noël E. Shoulder arthroplasty: evolving techniuqes and indications // Joint Bone Spine. 2010. Vol. 77, No 6. P. 501-505.
20. Nerve lesions in proximal humeral fractures / C.P. Visser, L.N. Coene, R. Brand, D.L. Tavy // J. Shoulder Elbow Surg. 2001. Vol. 10, No 5. P. 421-427
Теги: плечевой сустав
234567 Начало активности (дата): 20.09.2019 18:46:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: плечевой сустав, застарелый перелом, переломо-вывих, эндопротезирование, осложнения.
12354567899
Похожие статьи
Скелет и соединения свободной верхней конечности-плечевой суставНормальная рентгеноанатомия плечевого пояса в костно-суставной системе детей
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Акромиально-ключичный сустав
