Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" Часть 4

05.10.2019

Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" Часть 4

Развитие газа — основной, не обязательный, но частый симптом при газовой инфекции (кроме В. histoIyticus), газ образуется при действии ферментов, вырабатываемых анаэробами, и токсинов их на углеводы и белки: наибольшее количество газов образуется при распаде мышц, весьма богатых гликогеном, меньше из газообразования в клетчатке и других тканях.

Глава VI

О ГАЗОВЫХ II СЕРОЗНЫХ ЗАТЕКАХ ПРИ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

Газовая инфекция по окружности рапы распространяется главным образом: 1) по клетчатке по типу затеков, 2) по кровеносным сосудам и 3) по лимфатическим сосудам, чему способствует газообразование и отек тканей.

Газообразование при анаэробной инфекции

Развитие газа — основной, не обязательный, но частый симптом при газовой инфекции (кроме В. histoIyticus).

газ образуется при действии ферментов, вырабатываемых анаэробами, и токсинов их на углеводы и белки: наибольшее количество газов образуется при распаде мышц, весьма богатых гликогеном, меньше из газообразования в клетчатке и других тканях.

Газы состоят из водорода, углерода, азота в различных соотношениях. Гнилостный запах вызывается летучими аминами, меркаптанами. тиоэфирами и особенно HjS (Вайнберг).

Газы при инфекции группы 4-х запаха не имеют: газы с гнилостным запахом образуют анаэробные сапрофиты.

Газы локализуются в межуточной клетчатке. Могут ли газы развиваться в крови, а следовательно, и во внутренних органах, еще неясно. Проф. Сысоев, а затем и проф. Крымов считают, что газы при этой инфекции образуются и в крови, следовательно, в этих случаях можно говорить о газовой эмболии».

Проф. Сысоев особенно подчеркивает этот механизм в развитии тяжелого состояния таких раненых: газовая эмболия может вызвать быструю смерть раненого. Признавать, что газовые микробы развиваются в циркулирующей крови и вызывают там образование газа, в настоящее время нет никаких основания, это посмертное явление.

Как известно, при введении культуры этих микробов в кровь уже через несколько часов кровь оказывается стерильной. Редко удается высеять этих микробов из крови и при газовой инфекции. Поэтому у нас нет оснований считать, что газы образуются в кровотоке. Но это не исключает возможности газовой эмболии из тромбированных уже сосудов при лизисе тромба, при травме сосудов, при операции разреза и при наложении жгута (ампутации).

Данные проф. Крымова и проф. Сысоева о том, что на рентгене можно видеть газ в сердце, у меня не вызывают сомнения, только я не согласен с генезом образования этого газа. Правда, в последние часы жизни возможно развитие газа и в крови, но это пока твердо не установлено взятий крови из сердца тотчас же после смерти путем укола у ряда моих больных, умерших от газовой инфекции, не дало роста.

Для клиники газовой инфекции большой интерес представляет вопрос о том, может ли уровень газа указывать на уровень инфекции. Арапов решает его отрицательно, но это, конечно, не так. Легко убедиться в том. что локализация газа не определяется чисто физическими законами и например, при газовой инфекции бедра, когда бедро лежит на шине Брауна, газ скапливается не около колена, а идет по направлению к туловищу. Ясно, что это — газ, развившийся местно из микробных колоний, а не газ, перемещенный из соседних тканей. Я не отрицаю роли и перемещения газа при его накоплении вследствие повышения напряжения его в тканях, но и в этих случаях газ- препарируя ткани, широко раскрывает тканевые щели и, следовательно, делает их доступными для быстрого роста микробных колоний по типу роста на поверхности питательной среды.

Следовательно, и местный газ, и газовый затек способствуют развитию этих микробов, и потому уровень газа может и должен служить для врача в известной мере опорным пунктом для суждения о верхней границе газовой инфекции, но не абсолютным, как конечно, в большей степени и уровень отека.

Распространение газовой инфекции по протяжению — основной подчеркнутый путь ее развития, как раз типичный для этой инфекции. Мой опыт говорит, что эти затеки в клинической картине имеют ведущее значение и обычно не учитываются лечащим врачом, часто их не замечают даже после ампутации.

До настоящего времени авторы. касаясь газовой инфекции, мало уделяли внимания путям распространения этой инфекции на конечности. Обычно считалось, что инфекция равномерно идет кверху, захватывая всю толщу органа.

Мой опыт говорит, что это положение не соответствует действительности и потому в него необходимо внести известную ясность. Оказывается, эта инфекция распространяется по протяжению, как правило, по типу затеков.

Практически приходится различать следующие четыре разновидности таких затеков: 1) газовый, 2) серозный, 3) серозногеморрагический и 4) геморрагический.

Газовые затеки при анаэробной инфекции

Газовый затек зависит от местного развития анаэробов и от повышения напряжения газов в раневом канале, которые, не имея выхода через узкое раневое отверстие: часто закрытое размозженными тканями, гематомой и выпотом, начинают инфильтрировать ближайшие ткани, и газ идет дальше, как бы препарируя ткани, конечно, по легко отслаивающейся клетчатке.

Наиболее удобными путями для газовых затеков являются:

1) пространства между мышцей и покрывающей ее фасцией (околомышечный затек);

2) пространство между мышечными фасциями (межфасциальные затеки),

3) внутримышечный затек, т. е. газ в клетчатке между мышечными пучками,

4) околокостные затеки

5) затек в под кожную клетчатку.

Газовый затек в подкожной клетчатке легко определяется при пальпации, так как наступает перемещение газовых пузырей, ясно ощущаемое под пальцами: затек около мышц и между ними, особенно в толще мышц и около кости, можно определить только на рентгеноснимке.

В зависимости от направления газового затека приходится различать восходящий и нисходящий газовый затек.

Перемещение газов около мыши происходит п при перемене положения конечности, поэтому на бедре, если наложена шина Брауна, он скорее будет нисходящим, т. е. идти в сторону голени: при горизонтальном положении конечности создаются одинаковые условна для нисходящих и восходящих затеков.

На верхней конечности, учитывая более высокое се положение, скорее и чаще будут иметь место восходящие газовые затеки.

Так как газовый затек указывает одновременно и на возможный путь направления газовой инфекции, то ясно, что нисходящий газовый затек необходимо рассматривать как более доброкачественный, чем восходящий.

Поэтому при лечении газовой инфекций нижней конечности путем разрезов более выгодным будет положения бедра па шине Белсра или Брауна, а для верхней конечности — отведение плеча со слегка поднятым предплечьем.

При наличии газового затека создаются весьма благоприятные условия и для распространения в том же направлении микробов, а следовательно, и для развития газовой инфекции. Микробы заносятся в эти щели и дают развитие новых колоний вдали от первичного очага, причем ферменты и токсины микробов разрушают мышечную ткань, и потому начинается инфильтрация газами уже п паренхимы мышцы, т. е. развивается газовый затек между мышечными волокнами, что на рентгене сказывается типичным перистым рисунком.

Внутримышечный затек — самый грозный признак. Он говорит о глубоком поражении мышц и чаще указывает на необходимость ампутации конечности.

Очень часто газовый затек остается таковым и после разрезов, но если развитие микробов приостановилось, он всасывается спустя 4—6 дней. Иногда же, если одновременно имеется серозно геморрагический затек, последний может послужить источником возникновения нового очага газовой инфекции.

Вот почему после разрезов необходимо на второй же день снять контрольную рентгенограмму, чтобы установить, продолжается ли процесс газообразования или же он приостановился. Если раненый жалуется на нарастающую боль и температура продолжает оставаться высокой, а отек конечности также нарастает, повторная рентгенограмма является жизненно важной.

Путем изучения динамики процесса по рентгенограммам мной установлено, что спустя 2—3 недели, даже при нормальной температуре иногда можно обнаружить газовый затек и притом на новом месте (правда, редко).

Следовательно, развитие газа может продолжаться долго, когда процесс клинически уже приостановился, но очаги газовой инфекции еще остались: они мало активны, но могут вспыхнуть вновь и дать смертельную инфекцию.

Я наблюдал раненого, которому ампутация бедра была сделана через 1 час после ранения, спустя 2 недели температура у больного была нормальной и он производил впечатление уже полностью выздоравливающего, признаков газовой инфекции не было. Однако через - дня он умер (не в моей клинике); на секции оказалось, что культя и все мышцы таза и поясницы были пропитаны газом (универсальные затеки).

Ясно, что малоактивные очаги дали позднюю вспышку тяжелой газовой инфекции.

Второй по частоте путь инфекции — по ходу седалищного нерва, откуда инфекция переходит на ягодичные мышцы, или средостение таза.

На третьем месте стоит путь инфекции по четырехглавой мышце, откуда через lacuna musculorum наступают восходящие затеки по iliopsoas (чаще), а нередко по m. sartorius газ идет и на переднюю стенку брюшных мышц.

Затеки могут направиться с бедра и на мошонку, а оттуда по семенному канатику в подкожную клетчатку живота и забрюшинную клетчатку.

Восходящие затеки из района подколенной впадины идут по ходу сосудистого пучка, и у этих больных очень рано можно обнаружить газовый затек выше пупартовой связки.

При изучении газовых затеков бедра по рентгенограммам можно видеть, что очень нередко эти затеки идут по параоссальной клетчатке и наконец, очень редко имеют подчеркнуто восходящий характер выше бедра в подкожной клетчатке. Таким образом, газовые затеки на бедре чаще распространяются около мышц и около нервов, сосудов и кости и реже — в подкожной клетчатке.

Опыт учит, что на бедре: 1) особенно подчеркнут восходящий характер газовых затеков, 2) реже встречаются нисходящие затеки и одновременно, 3) отмечается стремление к внутримышечном газовой инфильтрации.

Все эти факты заставляют считать локализацию газовой инфекции на бедре особенно злокачественно текущем, и действительно она даст наибольшую смертность.

3 Затеки при газовой инфекции ягодичных мышц. Газовая инфекция ягодичных мышц также относится к особо злокачественной форме, хотя анатомо-топографические отношения в ранние периоды болезни и создают благопрйятные-условия для ее отграничения. В этом отношении имеют значение два момента: 1) своеобразие фасции (много интрамуральных фасциальных перегородок) и 2) большая изолированность этом мышечной группы.

Пути распространения этой инфекции следующие:

1) или в восходящем направлении на брюшную стенку,

2) или в средостение малого таза через седалищные отверстия

3) или на бедро —нисходящие затеки (реже).

При операции по поводу газовой инфекции ягодичных мышц необходимо, помимо широких разрезов, иссекать большие участки этих мышц, чтобы создать доступ воздуха в промежутки между мышцами и особенно открыть путь в полость малого таза.

4 . 3атеки при газовой инфекции брюшной стенки.

При локализации газовой инфекции в прямой мышце или в широких мышцах живота газовый затеки брюшной стенки идут кверху в промежутке между мышцами: обе локализации могут дать восходящие газовые затеки на мышечную стенку груди, но уже в позднем периоде заболевания.

Газовая инфекция брюшных стенок — редкая локализация инфекции при не проникающих ранениях, чаще она бывает при ранениях кишечника, а иногда встречается и после операции закрытия калового свища (я видел в Кирове одного такого раненого), а также наблюдается после операции по поводу деструктивных форм острого аппендицита (наблюдения моей клиники — Двужильная).

Учитывая этот факт, необходимо широко; пользоваться после указанных операции не только введением белого стрептоцида в полость брюшины, но и импрегнацией стрептоцидом места разреза мышечной брюшной стенки.

5 Затеки при газовой инфекции грудной стенеки, мне редко приходилось наблюдать.

6 Относительно газовых затеков при инфекции верхней конечности я не имею большого собственного опыта, так как видел в Великую отечественную воину лишь единичных таких больных, а в литературе по газовой инфекции этот вопрос совершенно не освещен.

Отек при газовой инфекции

При газовой флегмоне воспалительный процесс на месте инспекции морфологически оформлен в виде серозного воспаления, поэтому отек, в различной степени выраженный, является основным и ранним признаком этой инфекции.

Серозное воспаление возникает в результате действия анаэробных токсинов, причем особенно страдает стенка сосудистых капилляров: она становится проходимой для плазмы крови.

В отечной жидкости имеется токсин, что легко доказать экспериментально. Если ввести бактерий, отмытых от токсина, то инфекции тканей не наступает, но введение тех же отмытых бактерий вместе с отечной жидкостью, стерильной в отношении наличия в ней микробов сопровождается развитием газовой инфекции (Конради и

Билинг).

Этот факт подчеркивает, что токсины являются как бы протравой для развития микробов.

В отечной жидкости могут быть и микробы, причем их тем больше, чем ближе к ране взята отечная жидкость.

Пути распространения этой инфекции следующие: 1) или в восходящем направлении на брюшную стенку 2) или в средостение малого таза через седалищные отверстия 3) или на бедро —нисходящие затеки (реже).

Отек и набухание при газовой инфекпииі бывают различного цвета, иногда даже студневидного характера, а иногда могут быть столь обширными, что нельзя прощупать и пульса, хотя он и есть.

Отек может быть: 1) белым стекловидным, 2) желтовато-студневидным (наблюдение 2) и 3) темнокоричневым.

При газовой инфекции отек наступает и в результате расстройства кровообращения тканей и набухания тканей; последнее — особое физическое состояние тканей в результате серозного воспаления. Клинически различить их трудно, почему приходится пользоваться общим термином «отек».

Симптомы отека тканей и наличие газа очень важны.; так как это очень ранние признаки, пользуясь ими, можно поставить ранний диагноз газовой инфекции.

Исход гематом при газовой инфекции.

При газовой инфекции приходится остановиться, кроме упомянутых затеков, на своеобразном осложнении при гематомах. Речь идет о раневых гематомах, которые вторично инфицируются газовыми микробами и являются прекрасной питательной средой и путями, которым микробы быстро распространяются в восходящем и нисходящем направлении; чаще эти гематомы локализуются в приводящих мышцах бедра. Инфицированные гематомы распознаются только при разрезах, чаще — при ампутациях. И в том, и в другом случае необходимо эти гематомы широко вскрыть или даже иссечь вместе с мышцами, особенно при ампутации. У одного больного инфекция на этой иеиссеченной гематоме в проводящих мышцах быстро перешла на мышцы таза и на брюшную стенку.

Раненый поступил в клинику через 11 дней после ампутации на уровне верхней трети бедра, произведенной по поводу газовой инфекции; вся группа приводящих мышц представляла собой распадающиеся массы на всем протяжении культи. Раненый прибыл в клинику в таком состоянии, что операция была уже бесцельной, и он вскоре погиб.

Теги: инфекция
234567 Начало активности (дата): 05.10.2019 23:05:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: газовая инфекция, огнестрельная рана, ферменты, анаэробы, запах, затек
12354567899

Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" Часть 4

Профессор А.В. Мельников "Клиника газовой инфекции огнестрельных ран" Часть 4

Похожие статьи