Ян Шумахер (Jan Schumacher)

13.1. Особенности больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

13.1.1. Возраст

! Часто больные различных возрастных групп.

•  Дети грудного и более старшего возраста с пороками развития скелета, которые могут влиять на проведение анестезии, например аномалии развития костного черепа, деформации грудной клетки.

•  Больные пожилого возраста, часто с сопутствующими заболеваниями, например сердечно-сосудистой системы и ХОБЛ .

Внимание: необходимо подготовиться к трудной интубации и про- блематичной ИВЛ (высокое сопротивление дыхательных путей).

13.1.2. Иммобилизация

Заболевания опорно-двигательного аппарата, например параличи и парезы, заболевания суставов и позвоночника, часто ограничивают двигательную активность пациентов.

Последствия

•  Возможности анестезиолога в отношении оценки толерантности к физической нагрузке ограничены.

•  Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы в отношении переносимости физической нагрузки (например, ЭКГ с нагрузкой) затруднена или невозможна.

•  Больные в состоянии длительной иммобилизации, прикованные к постели имеют сниженную остаточную ёмкость лёгких, в соответствующих сегментах (задних) может развиваться отёк.

! Необходимо подготовиться к непредвиденным трудностям, особенно со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы - расширенный инвазивный мониторинг.

! Длительная иммобилизация в связи с опасностью чрезмерного увеличения концентрации калия в сыворотке крови - противопоказание к назначению суксаметония хлорида.

13.2. Предоперационная подготовка

13.2.1. Аутогемотрансфузия

Многие вмешательства на опорно-двигательном аппарате связаны со значительной кровопотерей. Кровопотери довольно часты, но их можно заранее прогнозировать. За 4-6 нед до предполагаемого оперативного вмешательства следует заготовить препараты крови пациента (табл. 13-1) (см. 4.2.5).

13.2.2. Предоперационная подготовка вне стационара

•  Всё необходимое обследование, насколько возможно, проводит семейный врач.

•  Координацию, планирование, премедикацию можно организовать в специализированном амбулаторном отделении.

Таблица 13-1. Желательное количество препаратов аутокрови при оперативных вмешательствах по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата (соответствует количеству препаратов донорской крови, которое необходимо подготовить перед операцией)

13.3. Особенности проведения анестезии

13.3.1. Методы анестезии

При многих ортопедических вмешательствах показана регионарная анестезия (см. 7.1, 7.2). Критерии выбора

•  Важнейший критерий - желание больного.

•  Ожидаемая длительность операции и положение на столе: неудобное положение в течение длительного времени даже при оптимальной аналгезии пациенты переносят плохо.

•  Опыт ответственного анестезиолога в выборе метода анестезии. Преимущества регионарной анестезии

•  Легко переносят почти все пациенты.

•  Малый риск интра- и послеоперационного тромбоза.

•  Симпатиколиз способствует улучшению кровоснабжения и ускорению процессов репарации.

•  При тяжёлом ограничении дыхательной функции регионарная анестезия более предпочтительна, чем общая.

•  Оперативные вмешательства по поводу заболеваний опорнодвигательного аппарата сопровождаются выраженным послеоперационным болевым синдромом. Эпидуральная анестезия с установкой катетера поможет легко решить эту проблему.

Недостатки регионарной анестезии

•  При длительных вмешательствах определённые положения на операционном столе неприемлемы для пожилых больных и больных с заболеваниями суставов.

•  Различные положения (положение на боку при протезировании тазобедренного сустава или положение операционного стола при ламинарном течении воздуха) делают интубационный наркоз сложным или невозможным.

•  Вмешательства, сопряжённые с большой механической нагрузкой (например, протезирование коленного сустава), влияют на психику больного - жалобы на неприятные ощущения.

! Иногда показано сочетание регионарной анестезии с общей. При этом достоинства обоих методов суммируются, но возни- кает повышенный риск осложнений при совместном применении двух независимых методов анестезии.

13.3.2. Мониторинг

Показания: в связи с затруднением предоперационной оценки (см. 1.1.4), а также особенностями пациента (см. 13.1) показан расширенный мониторинг (табл. 13-2).

«Стандартное оснащение» (рекомендовано немецким обществом анестезиологов и реаниматологов): надёжный периферический венозный доступ, ЭКГ-монитор, автоматическое неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия, капнометрия (при интубационном наркозе). ! Обязательно следить за симптомами основного и сопутствующих заболеваний.

Таблица 13-2. Рекомендованный мониторинг при некоторых ортопедических вмешательствах

13.3.3. Трансфузионная терапия

При вмешательствах на конечностях, тазобедренном и коленном суставах кровопотеря может достигать 1-2 л. При вмешательствах на костях таза внезапные массивные кровотечения возникают осо- бенно часто.

Применение аутокрови

Наличие препаратов собственной крови не должно быть поводом провести большую по объёму трансфузию, чем это необходимо, так как трансфузия собственной крови также связана с риском.

•  Препарат можно перепутать.

•  Препарат может быть бактериально контаминирован.

•  Чрезмерная трансфузия связана с перегрузкой сердечнососудистой системы.

•  Трансфузию собственной крови проводят с такой же осторожностью, как и донорской.

Заготовка компонентов крови

Рекомендовано заказать компоненты крови и свежезамороженную плазму (см. 13.2.1).

Возможности экономии препаратов :

•  механическая аутотрансфузия (например, аппарат для аутотрансфузии Cell-Saver, см. 4.2.5);

•  аутотрансфузионные системы без обработки крови (например, «Солкотранс»);

•  нормоволемическая гемодилюция.

13.4. Особенности анестезии при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Болезнь Бехтерева

Клиническая картина

Снижение подвижности позвоночника начинается с крестцовоподвздошного сочленения, позднее вовлекаются другие отделы

позвоночника. В связи с ограничением экскурсии грудной клетки возникает эмфизема лёгких и осложнения со стороны сердечно- сосудистой системы. Особенности анестезии

Проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы: рестриктивные вентиляционные нарушения, недостаточность аортального клапана (чаще субклиническая), нарушения функции распространения возбуждения по проводящей системе .

Шейный отдел позвоночника чаще подвержен переломам:

•  необходимо подготовиться к трудностям при интубации;

•  возможны бессимптомные переломы шейного отдела позвоночника;

•  предпочтительна плановая бронхоскопическая интубация;

•  осторожно укладывать пациента на операционном столе (проверить положение в состоянии бодрствования).

Сопутствующий артрит перстнечерпаловидного сустава приводит к повышению риска травматизации голосовой щели (щадящая интубация).

! Анестезия, связанная с воздействием на область спинного мозга, часто неосуществима (нарушение подвижности позвоночника). Сколиоз

Возможные трудности при проведении анестезии связаны с:

•  пороками клапанов сердца;

•  предрасположенностью к ЗГ (обсуждается);

•  миодистрофией;

•  необходимостью учитывать дыхательную недостаточность по рестриктивному типу при высоких степенях искривления позвоночника