Оперативное лечение нейромышечного сколиоза 19.06.2020

Оперативное лечение нейромышечного сколиоза

В результате оперативной коррекции сколиоза у данной группы больных улучшается баланс туловища, предотвращается прогрессирование деформации позвоночника и грудной клетки, улучшается возможность самообслуживания пациентов

АКТУАЛЬНОСТЬ


Нейромышечный сколиоз характеризуется расстройством проведения нервного импульса по нервному волокну, либо связан с нарушением нейромышечной передачи. В зависимости от уровня поражения различают нейропатические и миопатические деформации [3].

К нейропатическим деформациям относятся сколиозы на фоне ДЦП, сирингомиелии, при опухолях – при поражении 1 мотонейрона; а также деформации на фоне спинальной мышечной атрофии, при вирусных миелитах, менингомиелорадикулоцеле – при поражении 2 мотонейрона [1].

Миопатические деформации могут наблюдаться при различных мышечных дистрофиях, миастении.


Своевременно нелеченные нейромышечные деформации позвоночника характеризуются следующими симптомами:

•боль в спине;

•нарушенный баланс туловища при сидении, ходьбе;

•пролежни;

•психологические проблемы (для пациентов с сохранным интеллектом);

•проблемы со стороны органов грудной клетки (уменьшение показателей ФВД, респираторные заболевания, пневмонии, нарушение работы сердечнососудистой системы).

По данным некоторых авторов, данная группа кардиопульмональных осложнений увеличивает смертность в группе пациентов, страдающих нейромышечным сколиозом [5].

Причиной развития сколиоза является непосредственно само заболевание, в то время как прогрессированию деформации способствует непосредственно рост ребенка [8]. У лежачих пациентов вероятность развития деформации позвоночника меньше, чем у передвигающихся в инвалидном кресле либо способных ходить, что обусловлено наличием осевой нагрузки на позвоночник как фактора, провоцирующего прогрессирование заболевания [7].

Учитывая протяженность сколиотической дуги, значительную ротацию позвонков, относительную мобильность, практический постоянно присутствующий перекос таза, при проведении коррекции и фиксации нейромышечных деформаций используются дорсальные методики. Вентральный подход используется для проведения релиза межпозвонковых структур и как самостоятельный подход при лечении нейромышечных деформаций применяется редко [4, 6].

Типичный протяженный C-образный грудопоясничный сколиоз с перекосом таза подразумевает многоуровневую фиксацию от верхнегрудных позвонков до гребней подвздошных костей в условиях интраоперационной гало-тракции [2].

В случаях грубой, ригидной дуги первым этапом проводится передняя мобилизация позвоночника: дискэктомия с иссечением передней и задней продольных связок, последующая гало-тракция (через прикроватный блок в положении лежа, либо с использованием кресла-каталки, оборудованной устройством для гало-вытяжения.

Целью исследования является разработка оптимальных диагностических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения пациентов с нейромышечными деформациями позвоночника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ


Под нашим наблюдением находилось 28 больных (табл. 1) с паралитическими деформациями позвоночника: с сирингомиелией (8 пациентов), опухолями спинного мозга (6), страдающих детским церебральным параличом (3), на фоне нервно-мышечных заболеваний (7), менингомиелорадикулоцеле (4).


У пациентов с нейромышечными сколиозами нами отмечено нередкое сочетание деформаций позвоночника с аномалиями развития позвонков и спинного мозга.

Возраст пациентов варьировал от 4 до 27 лет, из них мужского пола было 12 пациентов, женского - 16. Максимальная дуга искривления составляла 136º, минимальная 68º. Мобильными являлись 18 сколиозов (коррекция при тракционном тесте более чем на 40 %), ригидными – 10, преобладали кифосколиозы – у 20 больных.

С-образные деформации с перекосом таза отмечались у 20 больных, S-образные – у 8. Распределение сколиозов по отделам позвоночного столба было следующим: грудных – 5, поясничных – 4, комбинированных – 4, тотальных (протяженная дуга, вовлекающая грудной и поясничный отделы) – 15.


РЕЗУЛЬТАТЫ


Всем пациентам было проведено оперативное лечение, выполненное одноэтапно – 19 больных (No 1-19 в таблице 2) и двухэтапно – 9 больных (No 20-28). В результате лечения получены хорошие и удовлетворительные результаты, коррекция сколиотической деформации в среднем (ā) составила 56,2 %.

Необходимо отметить достаточно высокий процент операционных осложнений (табл. 3) у пациентов с нейромышечными сколиозами (21,4 %).



Наиболее грозными являются состояния, которые могут приводить к развитию сердечно-легочной недостаточности. У пациентки с нейромышечным сколиозом 4 степени на фоне амиотрофии Вердинга-Гоффмана, в раннем послеоперационном периоде, на 2 сутки после проведения 1 этапа оперативного лечения (торакотомии справа, вентрального релиза на вершине сколиотической деформации) произошла аспирация рвотными массами, что привело к развитию острой сердечно-легочной недостаточности. Проводимые реанимационные мероприятия не имели эффекта, пациентка скончалась.

У наших пациентов отмечено 2 случая развития нагноения послеоперационной раны, однако ни один из них не потребовал удаления металлоимплантата.

Проводились перевязки послеоперационной раны с растворами антисептиков, ферментно-мазевыми повязками до очищения послеоперационной раны. Затем выполнялось иссечение краев раны с установкой проточно-отточного дренажа, который был удален через 3-4 дня после наложения вторичных швов.

Нестабильность конструкции, обусловленная переломом стержня, развилась у 1 больного через 6 месяцев после операции. В ходе проведения перемонтажа была восстановлена потерянная коррекция, а также устранена нестабильность эндокорректора.

Клинический пример 1

Пациент Р., 18 лет, с диагнозом: врожденный порок развития ЦНС. Спинномозговая грыжа пояснично-крестцового отдела. Гидроцефалия, состояние после оперативного лечения.

Паралитический сколиоз 4 ст., декомпенсированный.

Пациент наблюдался нейрохирургами по месту жительства с рождения, на первом году жизни проведено оперативное вмешательство по иссечению менингомиелоцеле и установке вентрикуло-перитонеального дренажа.

С раннего детства отмечается грубая неврологическая симптоматика в виде нижнего глубокого парапареза с нарушением функции тазовых органов.

Впервые деформация позвоночника отмечена в шестилетнем возрасте. Наибольшее прогрессирование деформации отмечено в 15-16 лет. В последний год появился болевой синдром в области спины, затруднение при дыхании, декомпенсация положения туловища.

При поступлении определялся спастический нижний парапарез, левосторонняя грудопоясничная деформация позвоночника с перекосом таза. Выражен сагиттальный дисбаланс – ось тела при сидении смещена кпереди. По данным рентгенограмм угол сколиотической деформации 100º, грудопоясничный кифоз– 75º, наклон таза 30º (рис. 1).


Пациенту проведено двухэтапное лечение. Первым этапом произведено наложение гало-аппарата, выполнялась гало-тракция в течение 3 недель.

Вторым этапом, в условиях интраоперационной гало-тракции, проведена дорсальная коррекция, фиксация позвоночника гибридной металлоконструкцией с фиксацией таза. В верхнем полюсе металлоконструкции справа и слева использованы педикулярно-поперечные захваты, с уровня Th4 по L4 проведена поддужечная фиксация проволокой по Luque, нижний полюс металлоконструкции соединен с винтами, проведенными в подвздошные кости таза. Проведена декортикация задних элементов позвоночника, задний спондилодез (рис. 3).