20.11.2020

Неонатальное ОГК

Рентгенологические наблюдения свидетельствуют, что в отличие от физиологических ателектазов патологические носят более стойкий характер и, как правило, у новорожденных они осложняются пневмонией.

В настоящее же время, насколько я могу судить из англоязычной литературы, при написании ренгензаключения большое значение имеют клинико-анамнестические (и лабораторные) данные, а рентгеновская картина может быть достаточно однотипная (за исключением, т.н. "белого легкого" (РДСН/Болезни гиалиновых мембран).

- Бронхо-легочную дисплазию (БЛД) можно ставить при наличии дыхательной недостаточности у ребенка 28 дней жизни и старше (или старше 36 недель скорректированного гестационного возраста - при рождении менее 32 недель гестации);

- Транзиторное такхипноэ новорожденного (TTN, синдром "влажного легкого"), Синдром Аспирации Мекония, Неонатальная Пневмония - болезни ДОношенных (или слабонедоношенных) и ПЕРЕношенных;

- TTN (кроме всего прочего), возникает у детей, рожденных путем кесарева сечения или стремительных родов;

- симптом жидкости в правой горизонтальной междолевой щели появляется при избытке жидкости в легких (TTN, синдром "влажного легкого"), кардиальных проблемах, избыточной инфузионной терапии;

- Аспирация мекония и БЛД могут выглядеть идентично, но анамнез разный (БЛД -НЕдоношенный с хроническим диагнозом):


БЛД (Бронхо-легочная дисплазия). Тут попроще, имеется материал на русском от 2012 года http://www.volgmed.ru/uploads/files/2013-4/18298-bronholyogochnaya displaziya u detej nauchnoprakticheskava programma rro raspm 2012 www raspm ru.pdf под ред. акад. Чучалина (а значит, превосходного качества), правда, без иллюстраций.

Основное (для меня): "...Для установления диагноза БЛД обязательным является наличие кислородозависимости как собственно в 28 суток жизни, так и в ближайшие к данному сроку дни (до и после)

В возрасте до 28 суток жизни диагноз БЛД не может быть установлен, до 28 суток жизни правомочны такие формулировки, как «формирование БЛД» или «группа риска по БЛД»....

...У каждого кислородозависимого ребенка в возрасте 28 и ближайших суток жизни необходимо предполагать БЛД. Состояние кислородоза-висимости в 36 недель ПКВ или при выписке —критерий не диагноза БЛД, а ее тяжести...."

Это перекликается с английским :

Oxygen requirement at 28 days of life or after a corrected gestational age of 36weeks to maintain arterial oxygentensions >50 mm Hg accompanied by abnormal chest radiographs

Кислородная недостаточность (потребность в кислороде) на 28 дне жизни или после 36 недель скорректированного гестационного возраста сопровождаемая

НЕнормальными рентгеновскими снимками грудной клетки.

Далее, прогноз: "...У детей первого года жизни анамнестичесие, клинические и рентгенологические критерии тяжести сопоставимы друг с другом. В возрасте старше одного года тяжесть БЛД, оцененная на основании клинических критериев, может уменьшаться в сторону более легкой, подобно тому как это имеет место при бронхиальной астме. ...

... Диагноз «бронхолегочная дисплазия» правомерен в качестве самостоятельного только у детей до 3-летнего возраста. В более старшем возрасте БЛД указывается лишь как заболевание, имевшее место в анамнезе."

В общем, прочитаете.

Теперь, про синдром Вильсона-Микити. В этом руководстве о нем говорится вскользь, как о редком заболевании. В интернете имеется следующее описание:

В педиатрии , Wilson-Mikity синдром является редким состоянием легких, возникает у новорожденных с низкой массой тела.

Описан в 1960.

Этот синдром тесно связан с бронхолегочной дисплазией , отличающиеся, главным образом, в отсутствие предварительного ИВЛ.


- Infant respiratory distress syndrome(IRDS), also called neonatal respiratory distress syndrome,[11respiratory distress syndrome of newborn, or increasingly surfactant deficiency disorder (SDD),[2] and previously called hyaline membrane disease (HMD), is a syndrome in premature infants caused by developmental insufficiency of surfactant production and structural immaturity in the lungs

Как видите, его еще называют Болезнью гиалиновых мембран (HMD). Развивается у недоношенных в связи с дефиицитом сурфактанта. Рентгенкартина этой патологии описана достаточно широко, особенно "белые легкие" с воздушной бронхограммой.


Вопрос: Андрей Юрьевич, а как это понимать? Т.е. если мы видим ядро окостенения в плечевой кости, то это можно рассматривать как признак отностительной зрелости плода?

- Понимать надо (на мой взгляд) как написано:

Proximal humeral epiphysis visible on US at 38 weeks - relates to lung maturity

Проксимальный эпифиз плечевой кости визуализируется на УЗИ в 38 недель -показатель (относится к...) зрелости легких.

СИНДРОМ АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ.

Рис.9 Сидром аспирации мекония с гетерогенной легочной инфильтрацией в сочетании с гиперинфляцией (повышенной прозрачностью) легких. Отметьте локальную гиперинфляцию в правом реберно-диафрагмальном углу.

Ventilatory support is often required and air leaks, pulmonary haemorrhage and persistent pulmonary hypertension may develop.

Вопрос: Андрей Юрьевич скажите пожалуйста что Вы думаете о тени сердца на 4 и 5 снимках. Очень для меня важно. Стало очень много детишек с резко расширеными границами сердца. Пишу всем подозрение на пороки, но уже боюсь не занимаюсь ли гипердиагностикой.

- Мы ведем речь о снимках в роддоме/неонатальном центре? Темное дела - оценка сердечной тени в положении лежа. Даже есть такое понятие "псевдокардиомегалия". Тут рентген не сильный помощник, только если явно шаровидная форма или форма "сапога/башмака" как при тетраде Фалло (хотя и при явной тетраде Фалло на УЗИ, конфигурация сердечной тени может быть без особенностей).

Обычно пишу "расширен поперечник сердечной тени" без продолжения.

The diaphragms lying at the level of the 8th ribs posteriorly and 6th ribs anteriorly.

Диафрагма расположена между задними отрезками 8-х ребер и передними отрезками 6-х.

The transverse cardiothoracic ratio should be <60%.

Поперечный кардио-торакальный индекс должен быть меньше 60%.

Источник: R. Arthur. The neonatal chest X-ray

Если кратко :

Транзиторное тахипноэ новорожденного (TTN), также известный как синдром задержки фетальной жидкости или болезнь «влажного» легкого проявляются у новорожденного, как тахипноэ в первые несколько часов жизни до 1 дня. Тахипноэ разрешается в течении 2 дней.

Патофизиология

• амниотическая жидкость механически выдавливается из легких во время вагинальных родов и аспирируется после рождения

• возникает из-за увеличения жидкости в легких из-за вероятного снижения степени механического сдавливания при родах и снижения капиллярного и лимфатического отсоса/дренажа

• это происходит при родах с применением Кесарева сечения предположительно, из-за отсутствия сжатия грудной клетки, как при вагинальных родах, при которых происходит очищение легких от жидкости

• показатели возникновения TTN выше у младенцев, рожденных с помощью кесарева сечения.

Отечественная литература, насколько могу судить, не слишком много внимания уделяет TTN. Весьма показательно в этом плане мнение Almo: "..Транзиторное тахипное, возможно фукциональное состояние выделяемое неонатологами, которое не имеет отражения в рентгеновской симтоматике.."


•    рентгеновский снимок демонстрирует интерстициальный отек и плевральные выпоты (как правило, малые)

•    нормализация рентгенограммы грудной клетки через 48 часов после родов

TTN- рентгеновские признаки

•    Поддутость/гиперинфляция легких

•    Жидкость в плевральной щели

•    Ламинарный/линейный выпот

•    Нечеткиесосуды

TTN - Дифференциальныйдагноз

•    ВПС (врожденные пороки сердца)

o TTN возникает раньше и очищается в течение < 24 часов

•    Неонатальная пневмония

o Младенец с TTN не так болен; TTN «очищается» быстро •Синдром аспирации мекония







26. Рис.10 В-стрептококковая пневмония. Интерстициальные тени по всей ширине легочных полей с сливающейся альвеолярной консолидацией в базальных отделах слева и жидкостью в горизонтальной щели (стрелка).
27. Рис. 2. Транзиторное тахипноэ новорожденных с перераздутыми легкими и усиленным интерстициальным рисунком

НЕОНАТАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ.

вообще не относят ее к, так называемой, "Большой тройке" - ОРДС у недоношенных, TTN и аспирация мекония - у доношенных.

А в докладе Radiology of neonatal respiratory distress / Рентгенология неонатальной дыхательной недостаточности на ECR 2013 (Poster No.: C-0173 ) - ее нет вовсе.

R. Arthur в "The neonatal chest X-ray" так описывает рентгенпризнаки:

The chest X-ray may show patchy or confluent pulmonary infiltrates typical of infection or increased interstitial shadowing (Fig. 10).- Рентгенография может показать пятнистую или сливную легочную инфильтрацию, типичную для инфекции или распространенные интерстициальные тени (Рис. 10)

Вот ссылка на русскоязычную презентацию, но без снимков

http://www.neonatology.ru/seminar/belve nochi2014/materials/lectures/%D0%A4%D0% BE%D0%BC%D0%B8%D1 %87%D0%B5 %D0%B2.%20%D0 % 9D%D0%B5 %D0%BE % D0%BD%D0 %B0%D1%82 %D0%B0%D0 %BB%D1 %8C%D0%BD%D0%B0%D1 %8F% 20%D0%BF%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1 %8F.pdf

А также несколько снимков:

Figure 10 GroLp В streptococcal pneumonia Widespread in-lerstitial shadowing with more confluent alveolar corsolidatior a' the left bases ard fluid in the honzorcal *~ssure (arrow).

28. Рис.10 В-стрептококковая пневмония. Интерстициальные тени по всей ширине легочных полей с сливающейся альвеолярной консолидацией в базальных отделах слева и жидкостью в горизонтальной щели (стрелка).

Неонатальная пневмония - Рентгеновские признаки

• Долевая/Лобарная консолидации от инфекции является необычным у новорожденного

• Группа В стрептококковая пневмония визуально очень напоминает HMD

• Доношенный младенец с признаками “HMD”следует считать пневмонией, пока не доказано обратное

Стрептококковая пневмония

•Осложнения

о Бронхоэктазы о Легочные абсцессы о Гломерулонефриты

•Ассоциированные заболевания:

о Отсроченное возникновение диафрагмальных грыж у новорожденных

Хламидийная пневмония

•    Инфицирование в естественных родовых путях

•    Развивается от 2 до 12 недель от роду

•    Одышка, но обычно не критическая

о Конъюктивит, вызванный тем же микроорганизмом

•    На рентгене видны двусторонние интерстициальные инфильтраты

Как видите, первичную сортировку можно провести по принципу "недоношенный - доношенный", "есть клиника аспирации - нет клиники аспирации", "было кесарево - не было кесарева".

При остром вздутии легких может наблюдаться также выпячивание вверх верхушек легких protrusio верхушек, которое определяется на рентгенограмме в виде просветлений над I ребром ниже ключицы (рис. 127).

АТЕЛЕКТАЗ ЛЕГКИХ

В период внутриутробной жизни легкие плода безвоздушны. При закупорке дыхательных путей во время родов слизью, околоплодными водами или кровью, в течение короткого времени может продолжаться состояние асфиксии. Но при первом же беспрепятственном вдохе вместе с расширением грудной клетки расправляются также и легкие и их альвеолы заполняются воздухом. Поэтому полное нерасправление обоих легких — тотальный ателектаз — находят на вскрытии лишь у новорожденных, которые не дышали, т. е. у мертворожденных. В этих случаях грудная клетка на рентгенограмме расширена книзу и имеет колоколообразную форму, межреберные промежутки узки; ход ребер косой; оба легочных поля сплошь затенены и срединная тень на этом темном фоне не определяется (рис. 128, А).

По мнению, господствовавшему до последнего времени, легкие новорожденных после первого вдоха расправляются не сразу и не равномерно. Сроки полного расправления легких определяются до 6 суток у доношенных детей и в 2—6 недель у недоношенных. Такое неполное расправление легких, неполный ателектаз, считался явлением физиологическим.

В противоположность этому, Peterson и Pendleton в работе, опубликованной ими в конце 1955 г., основываясь на клиникорентгенологических и гистологических исследованиях, отрицают этот установившийся взгляд на физиологический характер ателектазов у новорожденных. Они утверждают, что у здоровых новорожденных полное расправление легких наступает буквально в первые минуты после рождения, а ателектазы новорожденных, обнаруженные в различные сроки после рождения, возникают вследствие закупорки дыхательных путей аспирированными частицами и всегда являются патологическими. На произведенных через 15 мин, 30 мин,

1 ч, 5 ч и 24 ч после рождения рентгенограммах органов грудной клетки здоровых новорожденных они обнаруживали нормальную картину расправившихся легких.

Ввиду того, что мы исследовали новорожденных только в тех случаях, когда они направлялись в рентгеновский кабинет по клиническим показаниям, и не производили поголовного исследования всех новорожденных, мы не считаем себя вправе высказать определенное мнение по этому вопросу и полагаем, что он требует дальнейшего исследования. Во всяком случае у подавляющего большинства обследованных нами новорожденных (в 93,7% случаев) мы обнаруживали картину вполне расправленных легких. Среди них были также дети весом в 1 кг с явлениями глубокой недоношенности.

Аспирация здоровым ребенком в момент рождения околоплодных вод — явление физиологическое. Неясен вопрос, всасывается ли аспирированная жидкость легкими, переходит ли она в круг кровообращения или вытекает из трахеи. Аспирация большого количества околоплодной жидкости приводит к наполнению и расправлению легких. Tendeleo экспериментально доказал, что между аспирацией околоплодных вод и ателектазом нет никакой связи. Того же мнения придерживается Zsobek, амниотическая жидкость и другие элементы, нормально содержащиеся в бронхах, препятствуют возникновению ателектазов. Микроскопические внутричерепные кровоизлияния и микроскопическое повреждение центральной нервной системы несомненно вызывает образование ателектазов и бронхопневмоний. При родовой травме легкие детей, наполненные околоплодной жидкостью, не в состоянии заполниться воздухом и вполне расправиться. У недоношенных детей вследствие недостаточной силы дыхательных движений расправление легких затруднено и не закончено, число сформированных альвеол незначительно, а альвеолярные ходы и бронхиолы раздуты. Неполное расправление легких — дистелектаз и чередование его с эмфизематозным вздутием
характерно для состояния легких недоношенных детей в первые дни и недели жизни.

По данным Potter (1961), на секциях 9741 ребенка в возрасте от одного до 30 дней с весом от 2500 г и выше «ненормальная легочная вентиляция» была установлена в 21,3%.

В специальной литературе нет работ по анализу «физиологических постнатальных ателектазов».

Трактовка рентгенологической картины легочной вентиляции у новорожденных большинством авторов установила, что развертывание легких сразу после рождения происходит в строго определенном порядке: сначала воздух появляется в верхних отделах легких, затем в латеральных и нижних отделах. Неполное расправление обоих или одного легкого у здоровых доношенных новорожденных, так называемый частичный физиологический ателектаз, наблюдается только при рентгенологическом исследовании. О нестойкости частичных ателектазов также свидетельствуют серийные рентгенограммы (см. рис. 128, Б).

На вскрытии широко распространенные ателектазы обычно не определяются и не всегда оказывают влияние на состояние детей.

Мы наблюдали рентгенологическую картину неполного расправления легкого у здоровых детей, при отсутствии у них каких бы то ни было клинических симптомов, которые указывали бы на наличие отклонений от нормы. Обычно в таких случаях мы наблюдали затенение левого легочного поля со смещением сердца влево. Расправление такого легкого, выражавшееся в просветлении легочного поля и возвращении на место срединной тени, мы наблюдали в течение последующих 1—3 дней.

Гораздо реже наблюдаются двусторонние неполные ателектазы. В рентгеновском изображении в таких случаях определяется частичное затенение главным образом верхних отделов легочных полей, а также расширенная и потерявшая свою нормальную форму тень сердца и больших сосудов. Рис. 129 относится к новорожденному с неполным расправлением верхних отделов обоих легких (снято спустя 8 ч после рождения). В верхнем легочном поле, помимо затенения, справа и слева определяется деформированная тень средостения. На рисунке, сделанном со снимка, произведенного через 16 ч, определяется затенение левого легочного поля; правое легкое расправилось.

Ателектазы легких у новорожденных возникают в результате закупорки бронхов вследствие малого их просвета, повышенной раздражительности окончаний блуждающего нерва и слабо выраженного кашлевого рефлекса.

Ателектазы могут возникать также вследствие давления на альвеолы извне, со стороны соседних вздутых или инфильтрированных участков легочной ткани.

По интенсивности затенения на месте нерасправившегося легкого следует различать слабое однородное затенение, напоминающее запотевшее стекло, и более интенсивное, тоже однородное, затенение, на фоне которого тень смещенного сердца едва различается или вовсе не различается. Отчетливая рентгеновская картина ателектаза наблюдается лишь при ателектазе целого легкого или по крайней мере целой доли. Наблюдаемое при ателектазе смещение средостения происходит вследствие уменьшения объема легкого и давления на средостение со стороны компенсаторно эмфизематозно вздутого второго легкого. При ателектазе же целой доли в остаточной части того же легкого возникает вздутие. В этом случае конфигурация затенения на месте ателектаза и положение междолевой границы определяются степенью вздутия и степенью уменьшения объема спавшейся доли. Сегментарные ателектазы (рис. 130), по утверждению Schmid и Weber, можно предполагать; распознавание же их доступно лишь при бронхографии, которая практически у новорожденных не производится. Что касается дольковых и ацинозных ателектазов, то в рентгеновском изображении их отличить от участков воспаления нельзя. Следует указать, что если в прежние годы ателектазы легких распознавались значительно реже, чем они определялись на вскрытии, то в настоящее время их стали диагностировать слишком часто. В действительности, и особенно у новорожденных, в большинстве случаев имеется сосуществование ателектазов в участках пневмонической инфильтрации, и распознавание ателектазов требует тщательного анализа и сопоставления рентгеновской и клинической симптоматологии. Рентгенологические наблюдения свидетельствуют, что в отличие от физиологических ателектазов патологические носят более стойкий характер и, как правило, у новорожденных они осложняются пневмонией. Массивные ателектазы, по наблюдениям большинства авторов, чате наблюдаются в левом легком, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями левого бронха, более длинного и узкого, чем правый, а также давлением сердца, препятствующим расправлению левого легкого. Массивный же ателектаз правого легкого у новорожденных является казуистической редкостью. Мы также наблюдали массивный ателектаз в большинстве случаев в левом легком. В правом же легком мы обнаруживали на рентгенограммах сегментарные ателектазы. Чаще наблюдается ателектаз верхушечного сегмента верхней доли правого легкого и очень редко наружного сегмента средней доли правого легкого. При обследовании органов грудной клетки 2000 новорожденных, направлявшихся к нам по клиническим показаниям, мы находили картину ателектаза у 6,3% детей, причем у 6% имелся ателектаз левого легкого и лишь в 0,3% — правого. На повторно произведенных снимках нам удалось установить у этих новорожденных постепенное расправление легких.
Как и вот эту иллюстрацию (см.), предпочел бы считать ателектазом правого легкого (см. рис 129)

Ателектазы (в продолжение темы).

Так выглядят ателектазы легких в неонатальной практике в англоязычной литературе

1.Рис. 4. Интерстициальная эмфизема у пациента с болезнью дефицита сурфактанта. В правом легком видны линейные и округлые рентген-просветления радиально расходящиеся от корня. В левом легком - представлен ателектаз.

2.Рис. 5. Болезнь дефицита сурфактанта. Певмомедиастинум проявляющийся полоской просветления по правой стороне сердечной тени. Правосторонний пневмоторакс. Полный ателектаз левого легкого (вторичный) из-за смещения ЭТТ в правый главный бронх.

3. Возникновение ателектаза в процессе лечения. Нарастание Затемнения - Ателектаз Правого Легкого

4, 5 Ателектазы в отсроченном периоде одного и того же пациента (при бронхолегочной дисплазии (БЛД)

    

Только я закончил мучаться с переводом, как наши неонаталоги принесли с какой-то конференции краткую р-семиотику основной неонатальной патологии (которая, как я понял, взята из того же источника. Публикую до кучи (см.)

Рентген при транзитарном тахипное

Рентген при РДС

Рентген при пневмонии

Мекониальная аспирация

Андрей Юрьевич Дата публикации 25.10.2014

Теги: рентген легких
234567 Начало активности (дата): 20.11.2020
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  Рентген, младенцы, дети, пневмония, ателектаз, цианоз, дыхание
12354567899