01.08.2014
Закрытие ран при открытых переломах стопы
Вопрос о тактике ведения ран после их первичной хирургической обработки у больных с открытыми переломами костей стопы до сих пор дискутируется. Принципиальные разногласия вызывает отношение к зашиванию раны.
В.В.Гориневская (1953), отмечая предрасположенность ран стопы к развитию гнойных осложнений, рекомендовала лечить их открытым способом путем наложения мази на раневую поверхность. Такой же тактики придерживались И.Л.Крупко и соавт. (1966), которые не рекомендовали зашивать раны на стопе наглухо. По мнению этих авторов, наложение первичного шва ведет к нагноению.
Даже полное иссечение отечных и имбибированных кровью тканей не гарантирует гладкого заживления ран на стопе. По данным Ю.С.Соколова (1962), гнойные осложнения после первичной хирургической обработки пальцев стопы имели место у 38,4 % больных, причем у 6,2 % из них возник остеомиелит. По-видимому, столь значительный процент инфекционных осложнений объясняется недостаточным качеством санации раны во время операции, а также неоправданно частым применением первичного шва без учета тяжести повреждения мягких тканей.
Первичный шов при открытых переломах можно накладывать лишь при наличии определенных условий: после радикальной хирургической обработки, вьщолненной в ранние сроки; при высоком качестве санации раны, достигнутом применением во время операции современных методов физической антисептики; при отсутствии признаков возможного инфицирования раны; при отсутствии натяжения кожи после наложения швов; в случае профилактического применения антибиотиков. После наложения первичного шва необходим ежедневный контроль за состоянием раны, осуществляемый врачом, производившим ее хирургическую обработку.
Лечение ран стопы открытым способом с помощью наложения мази на раневую поверхность без достаточных на то оснований нельзя считать оправданным, поскольку раны при этом заживают вторичным натяжением довольно длительно и далеко не всегда достигается хороший функциональный и косметический результат. Если при первичной хирургической обработке полная санация раны невозможна, мы считаем более оправданным оставлять ее открытой и только в последующем при неосложненном заживлении раны, учитывая показания, решать вопрос о возможности наложения первично-отсроченного или вторичного шва, как это делают многие хирурги при лечении огнестрельных переломов.
По данным Ю.Г.Шапошникова (1984), период с 4-го по 7-й день после первичной хирургической обработки наиболее удобен для наложения первично-отсроченного шва. Вторичный ранний шов целесообразно накладывать в сроки с 8-го по 15-й день после травмы при наличии в ране чистых грануляций. Противопоказанием к наложению вторичного шва является раневая инфекция с воспалением тканей и гноеистечением.
Практическую помощь в определении тактики ведения ран после первичной хирургической обработки их у больных с открытыми переломами костей стопы может оказать разработанная нами классификация. При решении вопроса об одномоментном закрытии раны после ее хирургической обработки мы выделяем повреждения с обычными сроками заживления ран и повреждения с повышенной опасностью развития раневой инфекции.
К повреждениям, характеризующимся обычными сроками заживления ран, отнесены переломы IA, IБ, ПА, ША типов. При этих типах открытых переломов стопы раны после хирургической обработки подлежат закрытию с помощью первичного шва. Первичный шов во избежание некроза кожи накладывают без малейшего натяжения краев раны; при необходимости для уменьшения натяжения кожи на нее вокруг раны наносят насечки (в шахматном порядке). В случае сильного натяжения, которое не удается устранить даже насечками, прибегают к первичной кожной пластике. По окончании операции в ране оставляют полихлорвиниловую трубку, концы которой выводят через неповрежденную кожу в стороне от раны.
В последующем трубку используют как для дренирования раны, так и для орошения ее растворами антисептиков. Первично-отсроченные и вторичные швы накладывают на рану по показаниям при повреждениях с повышенным риском развития раневой инфекции — при открытых переломах стопы типов IB, IIБ, IIВ, IIIБ, IIIВ и IV. Наложение первичного шва в этих случаях недопустимо, поскольку, как правило, это ведет к различного рода инфекционным осложнениям. Больным с указанными повреждениями необходимо с первой минуты пребывания в стационаре назначать комплекс профилактических мероприятий, который обычно используют при уже развившейся инфекции.
Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев
Теги:
234567 Начало активности (дата): 01.08.2014 19:57:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567
