06.06.2021
Фронтальная статическая деформация позвоночно-тазового комплекса у больных с одно- и двусторонним коксартрозом
Рентгенография позвоночника и таза в положении стоя в переднезадней проекции в сочетании с клиническим обследованием позволяет выявить различные виды нарушений взаимоотношений в позвоночно-тазовом комплексе.
Актуальность проблемы лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренных суставов и статическими изменениями в позвоночнике определяется высокой частотой встречаемости этой сложной патологии (28,5 %). Наличие боли в пояснице (Low back pain) зачастую объясняется сниженной подвижностью в поясничном отделе позвоночника и тазобедренных суставах [5, 6, 7, 8, 14]. Асимметрия положения таза во фронтальной плоскости способна вызвать целый каскад постуральных компенсаторных изменений в поясничном отделе позвоночника, в особенности у лиц, предрасположенных к соматической дисфункции опорнодвигательного аппарата [12].В 1937 году H. Bailey и C. Beckwith представили результаты оценки корреляции перекоса крестца и данных измерения длины нижних конечностей у лиц с контралатеральной или ипсилатеральной разновысокостью ног. С целью измерения этих параметров во фронтальной плоскости авторы проводили линию вдоль верхней замыкательной пластинки первого крестцового позвонка до ее пересечения с перпендикулярными линиями, построенными от головок бедренных костей, что делало возможным сравнение перекоса крестца и бедер [12].
Многочисленные публикации, посвященные исследованию постуральных изменений у лиц с разной длиной нижних конечностей из числа детей, не предъявляющих жалобы взрослых, солдат и больных с болью в области поясницы, встречаются в иностранной научной литературе в период с 40-х по 60-е годы ХХ века [9, 10, 12, 13, 15]. В этот же период J. Denslow впервые описал механизмы постуральной адаптации у лиц рассматриваемой категории и объяснил их перекосом и ротацией таза в горизонтальной и сагиттальной плоскостях [4, 12]. В отечественной научной литературе результаты изучения разной длины нижних конечностей и механизмов ее компенсации встретились нам в работах И. Т. Батршина и Т. Н. Садовой (2007). Авторы обследовали 1000 детей методом компьютерной оптической топографии с целью анализа распространенности фронтальных статических деформаций позвоночника, их структуры и биомеханогенеза. При этом было установлено, что в структуре фронтальной деформации позвоночника, не превышающей 10°, доля детей с малой разновысокостью ног составляет 96 % [1].
Анализ фронтальных статических деформаций в позвоночно-тазовом комплексе встречается как в зарубежных, так и в отечественных публикациях. Так, классификация, предложенная Lloyd и Eimerbrink и представленная в статье J. Juhl (2004), предполагает наличие шести вариантов компенсаторных изменений позвоночника и таза [12]. А. А. Гайдук на основании анализа результатов обследования 2300 детей и подростков методом компьютерной оптической топографии не только выявил перекосы таза у 800 из них, но и описал пять типов фронтальных статических деформаций [2]. Однако классификация Lloyd и Eimerbrink не отражает вариантов постуральной компенсации с боковым отклонением позвоночника без формирования сколиотической дуги, а в классификации А. А. Гайдук не анализируются перекосы бедер.
В целом, несмотря на достаточное количество научных исследований, выполненных на большом клиническом материале и посвященных проблеме постуральной компенсации при перекосах таза, обращает на себя внимание отсутствие работ, описывающих статические деформации позвоночнотазового комплекса у больных с одно- и двусторонним коксартрозом — заболеванием, которое практически всегда сопровождается как анатомическим, так и функциональным укорочением длины нижней конечности. Вопросы о влиянии перекоса таза во фронтальной плоскости на характер и выраженность постуральных компенсаторных изменений в поясничном отделе позвоночника остаются спорными. Эти факты побудили нас к проведению представленного исследования.
Цель исследования — описать типы статических деформаций позвоночно-тазового комплекса во фронтальной плоскости у больных с одно - и двусторонним коксартрозом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 42 больных, находившихся на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии по поводу одно- или двустороннего коксартроза в период с 2008 по 2011 год. Возраст больных варьировал от 30 до 78 лет (средний возраст — 54,83±12,53 лет). Больных мужского пола было 35 (83,3 %), женского — 7 (16,7 %).
Критерием включения в исследование являлось наличие болевого синдрома в тазобедренных суставах и позвоночнике у пациентов с дегенеративно-дистрофическим поражением одного или двух тазобедренных суставов. Критериями исключения являлись: наличие болевого синдрома, обусловленного исключительно патологией позвоночника; дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренных суставов без болевого синдрома в позвоночнике; все варианты диспластического сколиоза и спондилолистеза; болезнь Шейермана-Мау; травмы позвоночника; любые воспалительные заболевания, опухоли, дисплазии и аномалии развития позвоночника, способные вызвать его деформацию.
Рентгенографию выполняли по модифицированной нами методике P. Jackson (2000) в положении больного стоя в естественной позе с расстояния 115 см, с обязательным захватом центров ротации тазобедренных суставов [11]. Для выполнения исследования использовали рентгеновский аппарат «MULTIX» производства компании <^етеш» (Германия) и цифровые кассеты 35*45 см «Agfa». Обследуемого просили встать спиной к кассете, по возможности прямо, с ненапряженными ногами, расставив их на ширину плеч.
Исследование цифровых калиброванных рентгенограмм проводили с помощью программы еFilm Workstation 2.1.0. На переднезадних рентгенограммах оценивали два наиболее значимых параметра нарушения позвоночно-тазового баланса во фронтальной плоскости: угол перекоса таза (Pelvic obliquity) и сколиотическую деформацию пояснично-крестцового отдела позвоночника по методу Коба (Cobb angle) (рис. 1, а). На обзорной рентгенограмме таза измеряли анатомическое укорочение нижних конечностей по стандартной методике [3] и угол перекоса крестца относительно таза (Sacral obliquity) (рис. 1, б).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного исследования рентгенограмм 30 больных (100 %) были выделены 9 типов статической деформации позвоночно-тазового комплекса (рис. 2), из которых лишь 4 типа совпали с ранее известными по классификации Lloyd и Eimerbrink. Из отобранных больных у 26 угол перекоса таза во фронтальной плоскости составил 1° и более, а у 4 было укорочение одной ноги без перекоса таза. Остальные 12 пациентов имели симметричные двусторонние поражения тазобедренных суставов или односторонние поражения без изменения анатомической длины ноги и перекоса таза.
Описывая варианты деформации, мы использовали следующую терминологию. Дуга сколиотической деформации, открытая в сторону подъема перекоса (таза или бедер), была названа нами согласованной. Дуга сколиоза, открытая в сторону снижения перекоса, — несогласованной. В случае пересечения линий перекосов таза и бедер на стороне вогнутости дуги сколиоза или на стороне латерального отклонения позвоночника, перекосы были названы сходящимися. В случае пересечения линий перекосов таза и бедер на стороне выпуклости дуги сколиоза или на стороне, противоположной латеральному отклонению позвоночника, перекосы получили название расходящихся.
Критерии оценки перекоса таза, перекоса крестца, фронтальной статической деформации позвоночника и разницы в анатомической длине нижних конечностей, на основании которых было осуществлено разделение больных по группам, представлены в таблице.
Первый тип фронтальной статической деформации позвоночно-тазового комплекса был выявлен у 4 больных (13,33 %). Он представляет собой вариант постуральной компенсации, при котором перекосы таза и бедер являются параллельными, а сколиотическая деформация позвоночника согласована перекосу таза.
Тип 1б встретился нам у 9 больных (30 %). Данный вариант постуральной компенсации характеризуется наличием согласованной перекосу таза дуги сколиоза и расходящимися перекосами таза и бедер. Этот тип, по нашему мнению, характеризуется избыточной компенсацией укорочения длины ноги (следствие коксартроза) посредством наклона таза в контрлатеральную от здорового тазобедренного сустава сторону. При этом поясничный отдел позвоночника компенсирует наклон таза формированием согласованной с ним сколиотической дуги.
Один из наиболее редких, 2 тип фронтальной статической деформации, встретившийся нам в 2 клинических наблюдениях (6,66 %), имеет несогласованную перекосу таза дугу сколиоза и параллельные перекосы таза и бедер. По сути, данный вариант компенсации является противоположностью типу 1 и мог бы быть охарактеризован как аномалия формирования сколиоза.
Тип 2а — сходящиеся перекосы таза и бедер и несогласованная перекосу таза дуга сколиоза. Данная разновидность фронтальной статической деформации позвоночника была диагностирована лишь у одного больного (3,33 %). Как и при типе 2, имела место аномалия дуги сколиоза, однако сложность деформации была обусловлена наличием сходящихся перекосов таза и бедер, что позволяет говорить о противоположности рассматриваемого варианта деформации типу 1а.
Четвертый тип постуральной фронтальной позвоночно-тазовой компенсации имел место у 1 больного (3,33 %). Особенностью данного типа является наличие латерального отклонения позвоночника (без сколиотической дуги) и параллельных перекосов таза и бедер.
Тип 4а представляет собой сочетание латерального отклонения позвоночника (без сколиотической дуги) и сходящихся перекосов таза и бедер. Частота встречаемости рассматриваемого варианта составила 10 % (3 больных).
Тип 4б также имел место в 3 клинических наблюдениях (10 %). Латеральное отклонение позвоночника (без сколиотической дуги) сочеталось с расходящимися перекосами таза и бедер.
Следует особо отметить, что у всех больных с 4, 4а и 4б типами постуральной компенсации наблюдали клинические и рентгенологические признаки выраженного дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника в виде распространенного остеохондроза, спондилеза, артроза дугоотросчатых суставов и межостистого артроза. При этом подвижность в поясничном отделе позвоночника была значительно снижена, а поясничный лордоз сглажен. По нашему мнению, именно этим фактом объясняется латеральное отклонение позвоночника вместо формирования сколиотической дуги.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Описанные на основе проведенного анализа рентгенограмм типы фронтальных статических деформаций позвоночника и таза не отражают заболеваемости или распространенности позвоночно-тазовой постуральной асимметрии среди населения в целом.
Однако представленные варианты статических нарушений в позвоночно-тазовом комплексе могут быть полезными для комплексной оценки ортопедического статуса больных с патологией тазобедренных суставов и планирования оперативных вмешательств.
По нашему мнению, наиболее тяжелыми вариантами статических деформаций следует считать типы с несогласованной сколиотической дугой (2, 2а и 2б) и типы с латеральным отклонением позвоночника (4, 4а, 4б). Несмотря на кажущуюся компенсацию анатомической (вследствие разрушения головки бедренной кости) или относительной (вследствие контрактуры тазобедренного сустава, подвывиха или вывиха бедра) разновысокости ног перекосом таза и сколиозом, центральная нервная система больного может получать весьма противоречивую информацию от проприоцепторов конечностей и туловища. Это не только усугубляет тяжесть ортопедической патологии, но и заставляет задуматься о пределах возможной рекомпенсации в позвоночно-тазовом комплексе после выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и восстановления равенства длины нижних конечностей.
Таким образом, с помощью рентгенологического обследования и анализа фронтальных рентгенограмм возможна не только эффективная диагностика артроза тазобедренных суставов и деформаций позвоночника, но и определение типа компенсаторных постуральных изменений в позвоночно-тазовом комплексе с оценкой тяжести статической деформации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Батршин И. Т., Садовая Т. Н. Разновысокость нижних конечностей с перекосом таза и фронтальная деформация позвоночника // Хирургия позвоночника. 2007. № 3. С. 39-44.
2. Гайдук А. А. Статическая деформация позвоночника на фоне перекоса таза у детей и подростков: диагностика и способы коррекции // Травматология и ортопедия России. 2010. № 4. С. 45-49.
3. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / под ред. Р. М. Тихилова, В. М. Шаповалова. СПб.: РНИИТО им. Р. Р. Вредена, 2008. 324 с.
4. Denslow J. S., Chace J. A., Gutensohn O. R. Methods in taking and interpreting weight-bearing x-ray films // J. Am. Osteopath. Assoc. 1955. Vol. 54, No 11. P. 663-670.
5. Dolan P. A. Influence of lumbar and hip mobility on the bending stresses acting on the lumbar spine // Clin. Biomech. 1993. Vol. 8, No 4. P. 185-192.
6. Ehrlich G. E. Low back pain // Bull. World Health Organ. 2003. Vol. 81, No 9. P. 671-676.
7. Ellison J. B., Rose S. J., Sahrmann S. A. Patterns of hip rotation range of motion: a comparison between healthy subjects and patients with low back pain // Phys. Ther. 1990. Vol. 70, No 9. P 537-541.
8. Analysis of lumbar spine and hip motion during forward bending in subjects with and without a history of low back pain / M. A. Esola [et al.] // Spine. 1996. Vol. 21, No 1. P. 71-78.
9. Friberg O. Clinical symptoms and biomechanics of lumbar spine and hip joint in leg length inequality // Spine. 1983. Vol. 8, No 6. P. 643-651.
10. Giles L. G., Taylor J. R. Low-back pain associated with leg length inequality // Spine. 1981. Vol. 6, No 5. P. 510-521.
11. Jackson R. P, Hales C. Congruent spinopelvic alignment on standing lateral radiographs of adult volunteers // Spine. 2000. Vol. 25, No 21. P. 2808-2815.
12. Juhl J. H., Ippolito Cremin T. M., Russell G. Prevalence of frontal plane pelvic postural asymmetry — Part 1 // J. Am. Osteopath. Assoc. 2004. Vol. 104, No 10. P. 411-421.
13. Nichols P. J. Short-leg syndrome // Br. Med. J. 1960. Vol. 1, No 5189. P. 1863-1865.
14. Shum G. L., Crosbie J., Lee R. Y. Movement coordination of lumbar spine and hip during a picking up activity in low back pain subjects // Eur. Spine J. 2007. Vol. 16, No 6. P. 749-758.
15. Stoddard A. Manual of osteopathic technique. London: Hutchinson, 1959. 275 p.
Сведения об авторах:
1. Кудяшев Алексей Леонидович — ФГВУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии, к. м. н.,
2. Шаповалов Владимир Михайлович — ФГВУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, заведующий кафедрой военной травматологии и ортопедии, д. м. н.
3. Аверкиев Вячеслав Аркадьевич — ФГВУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ, заведующий отделением эндопротезирования клиники при кафедре военной травматологии и ортопедии, д. м. н.
4. Артюх Василий Алексеевич — ФГВУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, старший ординатор отделения эндопротезирования клиники при кафедре военной травматологии и ортопедии, к. м. н.
5. Мироевский Филипп Владиславович — ФГУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, кафедра военной травматологии и ортопедии имени Г. И. Турнера.
Теги: позвоночно-тазовый комплекс
234567 Начало активности (дата): 06.06.2021 10:38:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: перекос таза, позвоночно-тазовый комплекс, статические деформации позвоночно-тазового комплекса
12354567899
Похожие статьи
Ортопедическая коррекция посттравматических деформаций позвоночникаРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Роль наследственности в происхождении врожденных деформаций грудной клетки (обзор литературы)
Концентрация цитокинов и профиль пероксидации в синовиальной жидкости суставов у пациентов с остеоартрозом, сопровождающимся дефектами суставных поверхностей
Функциональное состояние больных с варусной деформацией нижних конечностей различной этиологии
