Структура ревизионного эндопротезирования локтевого сустава

25.12.2021

Структура ревизионного эндопротезирования локтевого сустава

В настоящее время операция эндопротезирования локтевого сустава сопровождается крайне высокой частотой осложнений в раннем и отдаленном периоде, в связи с чем, наряду с повсеместным ростом проведения первичных артропластик, растет потребность в выполнении ревизионных вмешательств.

ВВЕДЕНИЕ

Операция по замещению локтевого сустава на искусственный была изначально разработана более 70 лет назад для пациентов с терминальной стадией ревматоидного артрита.

Однако со временем показания к эндопротезированию (ЭП) расширялись и стали включать в себя последствия тяжелых травм локтевого сустава (ЛС), идиопатический артроз, первичные и метастатические опухоли, а также более редкие системные заболевания, такие как ювенильный идиопатический артрит, гемофи-лическая артропатия, подагрический артрит и другие.

Сегодня ортопедические отделения, в которых накоплен достаточный опыт выполненных операций ЭП ЛС, уже столкнулись с целым рядом осложнений: асептическое расшатывание, перипротезная инфекция (ППИ), разобщение и усталостный перелом компонентов, пе-рипротезный перелом, гетеротопические оссификаты и мягкотканные осложнения. Общая частота осложнений после первичного ЭП, по данным различных источников, составляет от 15 до 45 % [1]. Поэтому, наряду с повсеместным увеличением количества проведенных первичных артропластик ЛС, растет потребность в выполнении ревизионных вмешательств. В исследованиях, проанализировавших данные национальных регистров прооперированных пациентов штатов Нью-Йорк и Калифорния в США, авторы сообщают о трехкратном увеличении числа выполненных первичных замен ЛС при последствиях травм за период с 1993 по 2007 год, а число ревизий за указанный период возросло в 5 раз [2].

Динамика публикационной активности в научной базе «Pubmed» по запросу «Revision elbow arthroplasty» свидетельствует о появлении интереса к данной теме уже с начала 80-х годов, когда появляются первые статьи, посвященные технологическим особенностям выполнения ревизионного ЭП ЛС при различных осложнениях первичного (рис. 1). Но начиная с 2000-го года до настоящего времени можно наблюдать кратный рост количества публикаций, достигший отметки «140» в 2020 году.

Таким образом, в последние десятилетия в мире значительно возросла потребность в проведении ревизионных операций на ЛС. Накопленный в НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена опыт выполненных вмешательств позволил сформулировать ряд вопросов, решению которых посвящена данная работа:

• в каком возрасте пациенты переносят первичное и ревизионное ЭП ЛС?

• какова структура причин впервые выполненных и повторных ревизий?

• существует ли закономерность в сроках выполнения ревизии по поводу асептического расшатывания, ППИ и других осложнений?

Рис. 1. Динамика публикационной активности в научной базе «Pubmed» по запросу «Revision elbow arthroplasty»

Цель работы: оценить возрастной состав пациентов на момент выполнения первичной и ревизионной артро-пластики, рассмотреть причины впервые выполненных и повторных ревизий, объем вмешательств, а также сроки с момента выполнения предшествующего ЭП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

База данных НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена содержит информацию о 661 операции тотального ЭП ЛС, выполненной в период с 1993 по 2019 г.: 528 (79,9 %) первичных артропластик и 133 (19,1 %) ревизионные (табл. 1).

Таблица 1

Распределение впервые выполненных и повторных ревизий

Критерии включения:

•   возраст пациента от 18 лет;

•   выполненное ревизионное эндопротезирование локтевого сустава.

Критерии исключения:

•   противопоказания к выполнению вмешательства.

В ретроспективное исследование вошли 111 пациентов (133 вмешательства), перенесших с 2003 по 2019 г. ревизионное ЭП ЛС: 44 мужчины (39,6 %), 67 женщин (60,4 %) (табл. 2).

Доля повторных ревизий составила 16,5 % (n = 22). Средний возраст пациентов на момент выполнения вмешательства составил 50,9 года (от 21 до 80). Все операции были выполнены тремя хирургами. 104 пациента (86 %) перенесли первичное ЭП в НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена, оставшиеся 17 (14 %) - в других лечебных учреждениях Северо-Западного, Южного, Северокавказского и Центрального федеральных округов РФ.

Причинами ревизий являлись асептическое расшатывание одного или обоих компонентов - 47 % (n = 63), ППИ - 23 % (n = 30), разобщение компонентов с разрушением элементов связывающего механизма - 11 % (n = 15), усталостный перелом компонента - 7 % (n = 10), гетеротопические оссификаты - 4 % (n = 5), перипротезный перелом - 4 % (n = 5) и мягкотканные осложнения - 4 % (n = 5), к которым мы отнесли отрыв сухожилия трицепса (n = 1), невропатию локтевого нерва (n = 1) и рецидивирующую послеоперационную гематому (n = 3). Диагностированная ППИ являлась показанием для выполнения ревизии с сохранением эндопротеза (при возникновении инфекции не позднее 4 недель после первичного ЭП) и двухэтапной ревизии. Последняя рассматривалась в качестве одного проведенного вмешательства.

Таблица 2

Общая характеристика пациентов, вошедших в исследование

В ходе большинства ревизионных операций были имплантированы компоненты эндопротеза Coonrad-Morrey (n = 94), однако в единичных случаях применялись другие имплантаты, в т.ч. отечественного производства: Арете (n = 8), Сиваша (n = 2), Орто-Л (n = 2), японский имплантат - GSB-III (n = 2) и онкологический эндопротез Mutars (n = 1) (табл. 3).

Таблица 3

Модели эндопротезов, имплантированные в ходе ревизионных вмешательств

Исследование включало оценку возрастного состава пациентов на момент выполнения первичной и ревизионной артропластики, в том числе среднего возраста по группам, в зависимости от наблюдаемой причины ревизии. В сравнительном плане были рассмотрены причины впервые выполненных и повторных ревизий, объем вмешательств, а также сроки с момента выполнения предшествующего ЭП. Кроме того, мы оценивали опыт хирургической бригады и влияние данного фактора на частоту ранних ревизий.

Статистическая обработка Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel, 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы Past software (version 4.03). Для характеристики исследуемой группы применялись методы описательной статистики в виде процентных соотношений, среднего арифметического, минимального и максимального значения. Для сравнения независимых совокупностей в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовался U-критерий Манна-Уитни. Рассчитанные значения U-критерия Манна-Уитни сравнивались с критическими при уровне значимости р < 0,05: в том случае, если рассчитанное значение U было равно или меньше критического, признавалась статистическая значимость различий.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При оценке возрастного состава пациентов, подвергшихся первичному ЭП (рис. 2), наблюдалось значительное преобладание прооперированных в возрасте от 51 до 60 лет (25,4 %), что можно объяснить, с одной стороны, высокими функциональными потребностями у трудоспособного контингента больных, с другой -целесообразностью замещения сустава в данном возрасте с учетом относительно невысокой выживаемости современных имплантатов ЛС. Количество пациентов в более молодых возрастных категориях (до 30, 31-40 и 41-50 лет) существенно не отличалось в группах, составляя в общей структуре первичной артропластики 15,9 %, 17,6 % и 16,9 % соответственно. В группе ревизионного ЭП доля пациентов в возрасте от 51 до 60 лет составила 29,7 %, среди молодого контингента наблюдалось преимущество прооперированных в возрасте от 31 до 40 лет (19,8 % в сравнении с 12,6 % в возрасте до 30 лет и 9,9 % - от 41 до 50 лет). Общая доля пациентов младше 40 лет в группе первичного ЭП составила 33,5 %, ревизионного - 32,4 %.

Рис. 2. Распределение по возрасту пациентов, перенесших первичное и ревизионное эндопротезирование

При оценке среднего возраста пациентов в зависимости от наблюдаемой причины ревизии выяснилось, что наиболее молодыми были пациенты с разобщением компонентов эндопротеза, средний возраст которых составил 46,4 года (от 31 до 80), далее следовали пациенты с ППИ - 48,2 (от 22 до 74), асептическим расшатыванием - 52,1 года (от 23 до 80) и переломом компонентов - 53,4 года (от 29 до 69). Несмотря на видимую разницу средних величин, сравнительная оценка в группах не показала статистически значимых различий (р = 0,1), таким образом, мы не выявили связи данного фактора с конкретной причиной ревизии.

Наиболее частой причиной в структуре впервые выполненных и повторных ревизий являлась асептическая нестабильность: 47 и 50 % соответственно (рис. 3). Из 63 выполненных ревизий по поводу данного осложнения в 34 случаях (54 %) заменены оба компонента ЭП, в 25 (39,7 %) - только плечевой компонент и в 4 (6,3 %) -локтевой. У 9 пациентов (14,3 %) наблюдались выраженные дефекты дистального отдела плечевой кости с потерей обоих надмыщелков, которые потребовали замещения трансплантатами: в 5 случаях был использован диафизарный трубчатый аллотрансплантат диафиза большеберцовой кости, в 3 - губчатый композит, сформированный из головки бедренной кости, и в 1 - аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости. Ввиду наличия выраженного полостного дефекта плечевой кости 13 пациентам (20,6 %) потребовалось выполнение импакционной пластики размельченными губчатыми трансплантатами.

Рис. 3. Структура причин впервые выполненных (а) и повторных ревизий (б)

Вторым по частоте показанием для выполнения реэндопротезирования являлась ППИ (23 % в обеих группах). Диагноз глубокой инфекции устанавливался на основании клинической картины (наличие болевого синдрома, свищей, лихорадки, местных признаков воспаления), лабораторных данных (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка, лейкоцитарной эстеразы и других неспецифических маркеров воспаления), рентгенологической картины и результата посева пунктата синовиальной жидкости [3].

Суммарно из 30 случаев диагностированной ППИ в 29 было выполнено двухэтапное реэндопротезирование и только в 1 - ревизия с сохранением эндопротеза, поскольку инфекция возникла в раннем послеоперационном периоде (однако, несмотря на своевременно проведенное вмешательство, у пациента наблюдался рецидив инфекционного процесса, потребовавший выполнения двухэтапной ревизии). Первый этап инфекционной ревизии предполагает выполнение радикальной хирургической обработки очага инфекции и установку антибактериального спейсера (рис. 4). По прошествии минимум 3 месяцев при подтверждении купирования гнойно-воспалительного процесса приступают ко второму этапу ревизии, в ходе которого удаляют антимикробный спейсер и имплантируют Рис. 4. Антимикробный спейсер локтевого сустава, имплантированный пациенту первым этапом по поводу возникшей перипротезной инфекции. На поверхностях плечевого и локтевого компонентов спейсера смоделированы конгруэнтные поверхности для мобилизации конечности в период ожидания 2 этапа ревизии компоненты эндопротеза большего размера.

Третье место по частоте возникновения в обеих группах занимало разобщение компонентов эндопротеза (10 % в группе впервые выполненных и 18 % среди повторных ревизий).

Данное осложнение происходит вследствие критического износа полиэтиленовых втулок в паре трения и последующего контакта «металл-металл», который со временем приводит к усталостному перелому элементов связывающего механизма. В ходе ревизии мы выполняли замену полиэтиленовых вкладышей и связывающих элементов.

Усталостный перелом компонентов эндопротеза занимает в структуре впервые выполненных и повторных ревизий четвертое место (8 % и 4 % соответственно). В 6 случаях наблюдался перелом плечевого компонента эндопротеза Арете в его мыщелковой части, потребовавший замену обоих компонентов (имплантат Coonrad-Morrey), поскольку к моменту выполнения ревизии производство данных эндопротезов было прекращено. У 4 пациентов произошел усталостный перелом локтевого компонента эндопротеза Coonrad-Morrey в его проксимальном отделе. При этом во всех наблюдениях на рентгенограммах в области перелома визуализировалась зона очагового остеолиза, возникшая, вероятно, по причине износа полиэтилена.

Осложнения, требующие выполнения вмешательства без замены компонентов (перипротезный перелом, гетеротопические оссификаты и мягкотканные осложнения), занимают в структуре ревизий существенно меньшую долю (12 % в первой группе, 9 % - во второй). Ввиду малого количества наблюдений данные осложнения были исключены из сравнительного анализа.

Распределение причин ревизий в зависимости от этиологии показало, что у пациентов, перенесших первичное ЭП по поводу последствий перенесенных травм ЛС, частота инфекционных ревизий в 2 раза выше, чем у пациентов с ревматоидным артритом (24,7 % и 11,1 % соответственно) (табл. 4). Кроме того, немалый интерес представляет значительно больший процент разобщения компонентов среди пациентов с посттравматическими состояниями (9,0 % в сравнении с 0,5 % у пациентов с ревматоидным артритом), поскольку данное осложнение развивается вследствие увеличения ва-русно-вальгусной амплитуды движений при дефектах надмыщелков плечевой кости, наблюдающихся, как правило, после травм и вмешательств. В дальнейшем развивается критический износ пары трения, приводящий к контакту металл-металл и последующему усталостному перелому связывающей шпильки [4].

Таблица 4

Распределение причин ревизий в зависимости от этиологии, n (%)

Анализируя динамику распределения ревизионных операций по срокам с момента выполнения предшествующего ЭП, мы наблюдали существенную разницу в отношении асептического расшатывания и глубокой инфекции (рис. 5). Большинство ревизий, выполненных по поводу ППИ, приходится на первый год с момента предшествующего ЭП (56,7 %). В последующие годы отмечается кратное снижение их количества (20 % на второй год, 6,7 % на 3-й год). Таким образом, наибольший риск развития гнойно-воспалительных осложнений ЭП ЛС приходится на первые три года после предшествующего вмешательства. В дальнейшем вероятность возникновения ППИ резко снижается.

Рис. 5. Распределение ревизий по срокам с момента предшествующей операции

В динамике распределения ревизий, выполненных по поводу асептической нестабильности, можно выделить два периода: ранний (с 1-го по 4-ый год после предшествующего вмешательства), на который приходится 2/3 ревизий, и отдаленный (с 5-го по 10-й год). Расшатывание компонентов, возникающее в раннем периоде, скорее связано с дефектами в хирургической технике ЭП, а именно, некорректное позиционирование компонентов, неполноценное цементирование, выбор неподходящего типоразмера компонентов, наличие незамещенных костных дефектов и другие. В отдаленном периоде возрастает роль механических факторов, связанных с конституциональными и поведенческими особенностями пациентов, к которым относятся износ пары трения и последующий остеолиз, ожирение, повышенные нагрузки на оперированную конечность у пациентов с высоким уровнем физической активности. Пытаясь определить возможную причину значительного преобладания ранних ревизий, выполненных по поводу асептической нестабильности, мы оценивали опыт хирургической бригады. В таблице 5 можно наблюдать отношение количества ранних ревизий к общему числу первичных ЭП в различные временные интервалы (табл. 5). Период с 1997 по 2002 г., в связи с освоением техники ЭП, характеризуется наибольшим процентом ревизий (19,4 %). В последующие пятилетние периоды данный показатель составляет 8,8 % и 14,7 % соответственно. И только после 2015 г. опыт ЭП, насчитывавший более 200 выполненных операций, позволил существенно сократить частоту проведения ревизии по поводу раннего расшатывания до 3,5 %.

Таблица 5

Отношение ранних ревизий, выполненных по поводу асептической нестабильности, к общему числу первичных ЭП в различные временные периоды

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным настоящего исследования, 177 пациентов перенесли первичное ЭП в возрасте от 18 до 40 лет. С учетом выживаемости современных имплантатов можно предположить, что большинству пациентов данной возрастной категории еще предстоит перенести от 2 до 5 ревизий. Соответственно каждая последующая ревизионная операция усугубляет потерю костной ткани. При наличии выраженного дефекта дистального отдела плечевой кости, распространяющегося выше уровня надмыщелков, возникает необходимость его замещения трансплантатом [5]. Опыт использования последних при ЭП ЛС на текущий момент не позволяет сделать достоверных выводов об их долгосрочной эффективности. В зарубежной литературе выборки пациентов с замещенными дефектами костей ЛС составляют порядка 10-20 наблюдений. Исследование P. Mansat включает 13 пациентов с выраженными дефектами плечевой и локтевой костей, перенесших ревизионное ЭП с замещением дефектов трубчатыми аллотрансплантатами. В среднем по прошествии 42 месяцев 7-ми пациентам потребовалось выполнение ревизии по поводу ППИ (n = 4) и асептической нестабильности (n = 3) [6]. R. Amirfeyz et al. оценивали результаты применения аналогичных трансплантатов у 10 пациентов (11 ЛС) на среднем сроке наблюдения 75 месяцев (от 25 до 213). Только одному пациенту по поводу развившейся инфекции потребовалась ревизия. Однако в 6-ти случаях наблюдались признаки начальной или умеренно выраженной периимплантной костной резорбции [7].

Самая крупная выборка представлена в исследовании B.F. Morrey: 25 пациентов на среднем сроке наблюдения 3,4 года (от 2 до 7,7 года). Несмотря на хорошие показатели восстановления функции ЛС и удовлетворенности, у 6-ти пациентов наблюдались серьезные осложнения: в 3-х случаях - ППИ и 3-х - перипротезный перелом [8]. Таким образом, наблюдаемое количество прооперированных больных молодого возраста в структуре первичного и ревизионного ЭП в отдаленной перспективе, скорее всего, приведет к росту числа пациентов с выраженными костными дефектами.

В нашем исследовании мы поделили структуру ревизий на 2 группы: впервые выполненные и повторные. При этом в обеих группах наибольшее число ревизий было выполнено по поводу асептического расшатывания компонентов. По данным мировой литературы, частота развития этого осложнения в отдаленном периоде составляет от 7 до 15 % [9-11].

Ранее нами были изучены возможные факторы риска раннего расшатывания компонентов, среди них наибольшую роль играли дефекты в технике выполнения операции, а именно, неполноценное цементирование и неточное позиционирование компонентов [12]. В связи с этим немаловажную роль в ЭП играет опыт хирургической бригады. Данные нашего исследования демонстрируют существенное снижение количества ревизий за последние 5 лет, выполненных по поводу раннего расшатывания, несмотря на общий рост числа первичных ЭП.

Выполнение ревизии по поводу асептической нестабильности в некоторых ситуациях сопровождается необходимостью замещения выраженных полостных диафи-зарных дефектов.

Благодаря опыту, экстраполированному из ревизионной хирургии тазобедренного сустава, в настоящее время за рубежом набирает популярность метод импакционнной костной пластики [13]. N.A. Ramaniraka et al. в ходе практических экспериментов стабильности цементных имплантатов тазобедренного сустава выяснили, что микроподвижность бедренной ножки минимальна при толщине цементной мантии от 3 до 4 мм. При увеличении ее толщины возрастает и степень нестабильности компонента [14]. Соответственно, замещая обширные полостные дефекты утрамбованной костной крошкой, мы позволяем сформировать более тонкое цементное покрытие имплантата, что снижает вероятность расшатывания. В нашей клинике при ревизионном ЭП ЛС импак-ционная костная пластика применялась в 13 случаях при полостных дефектах плечевой кости. На текущий момент оценка эффективности данного метода представлена немногочисленными сериями наблюдений, которые, тем не менее, демонстрируют приемлемые результаты в среднесрочной перспективе. Так, в исследование Y.G. Rhee et al. вошли 16 случаев ревизионного ЭП с импакционной костной пластикой дефектов на среднем сроке наблюдения 7,4 года (от 4,1 до 11,2). Отличные и хорошие результаты зафиксированы в 15 случаях. Ревизия с заменой компонентов потребовалась одному пациенту ввиду возникновения перипротезного перелома плечевой кости по прошествии 8 месяцев [11]. M.I. Loebenberg et al. оценивали результаты 12 вмешательств с минимальным сроком наблюдения 2 года (до 10 лет). Повторная ревизия с заменой компонентов потребовалась 4 пациентам по поводу асептического расшатывания (n = 2), ППИ и перелома локтевого компонента [15]. Альтернативные способы замещения полостных дефектов, включая использование структурных аллотрансплантатов и индивидуально изготовленных конструкций, не получили широкого применения, поскольку сопровождались значительно большим числом неудовлетворительных исходов [16-18].

При этом необходимо отметить, что до настоящего времени нет единой классификации костных дефектов дистального отдела плечевой кости, позволяющей определить оптимальный способ замещения в каждом конкретном случае. Существующая классификация

B.F. Morrey основана на потере анатомических структур: при 1 степени отсутствует блок и/или головочка плечевой кости, при 2 степени дефект распространяется до венечной ямки, 3 и 4 степени соответствуют потере одного или обоих надмыщелков соответственно [19]. В данной классификации не учитывается выраженность полостного дефекта, величина потери диафиза плечевой кости, степень ретракции мышц плеча. Разработка рабочей классификации, основанной на отдаленных клинических и рентгенологических результатах, на наш взгляд, позволит решить проблему выбора оптимального способа замещения костных дефектов, а также необходимости выполнения импакционной костной пластики при ревизионном эндопротезировании ЛС.

Второе место по количеству выполненных ревизий занимает ППИ (23 % в обеих группах). По данным литературы, частота возникновения инфекционных осложнений после первичного и ревизионного ЭП колеблется от 1 до 12,5 % [20-23]. Существует несколько вариантов хирургического лечения ППИ ЛС: дебрид-мент с сохранением эндопротеза, одноэтапная ревизия, резекционная артропластика и двухэтапная ревизия. Ревизия с сохранением имплантата может применяться только при лечении острой ППИ, в противном случае резко возрастает риск рецидива инфекции [24]. По мнению Achermann et al., данное вмешательство показано только при соблюдении следующих четырех условий:

• короткая продолжительность инфекции (не позднее 3 месяцев);

•   своевременность выполнения ревизии (не более 21 дня с момента появления симптомов);

•   сохранность параартикулярных мягких тканей;

•   чувствительность микроорганизма к антибиотикам, которые активны даже в отношении биопленок (рифампицин для стафилококков, хинолоны для гра-мотрицательных палочек).

Проведение одноэтапной ревизии, по мнению автора, возможно только при наличии неповрежденных мягких тканей и отсутствии микроорганизмов, вызывающих трудноизлечимое воспаление, к которым относятся устойчивые к рифампицину стафилококки, энтерококки, а также устойчивые к хинолонам палочки и грибы [25]. В Материалах II международной согласительной конференции по скелетно-мышечной инфекции сообщается о том, что до настоящего времени не определены четкие показания для одноэтапной замены компонентов эндопротеза ЛС при глубокой инфекции, однако при наличии свищевого хода у пациента или скомпрометированных параартикулярных мягких тканей или системного сепсиса предпочтительнее прибегать к двухэтапной ревизии [26]. Выполнение резекционной артропластики часто сопровождается неудовлетворительными результатами ввиду потери стабильности ЛС (особенно при наличии дефекта, распространяющего до уровня надмыщелков плечевой кости), поэтому может рассматриваться только для пожилых пациентов с низким уровнем активности, а также при высоком хирургическом или анестезиологическом риске [27].

Исходя из этого, на сегодняшний день двухэтапная ревизия является единственным методом лечения хронической ППИ, позволяющим с высокой вероятностью купировать инфекционный процесс, восстановив при этом функцию ЛС [28, 29]. По данным нашего исследования, из 29 пациентов только у 2 (6,7 %) был выявлен рецидив гнойно-воспалительного процесса после выполнения второго этапа ревизии. При этом в литературе представлены довольно противоречивые сведения об эффективности данного вмешательства. Исследование W.B.J. Rudge et al., включавшее 19 пациентов, перенесших двухэтапную ревизию, показало в трех случаях (16 %) повторное возникновение инфекции [30]. D.A. DeBernardis et al. ретроспективно изучали 14 случаев ППИ ЛС. Частота рецидива инфекции после второго этапа ревизии составила 35,7 % (5 из14) [31].

C.A. Peach et al. сообщили о серии из 33 наблюдений хронической ППИ. Эффективность двухэтапной ревизии составила 89 % [32].

Обобщая вышесказанное необходимо отметить, что выбор оптимального метода хирургического лечения ППИ должен основываться на сроках появления симптомов, характере возбудителя, чувствительности микроорганизма к антибиотикам, состоянии мягких тканей, а также хирургическом и анестезиологическом риске.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При анализе возрастного состава прооперированных мы наблюдали значительное преобладание пациентов в возрасте от 51 до 60 лет. Однако общая доля пациентов младше 40 лет в группе первичного ЭП составила 33,5 %, ревизионного - 32,4 %, что заставляет задуматься о перспективах выполнения повторных операций.

В структуре впервые выполненных и повторных ревизий наиболее частыми причинами являлись асептическое расшатывание компонентов (47 % и 50 % соответственно) и перипротезная инфекция (23 % в обеих группах). Значительно меньшее число ревизий выполнено по поводу разобщения, усталостного перелома компонентов, гетеротопических оссификатов, пе-рипротезного перелома и мягкотканных осложнений.

Большинство инфекционных ревизий (83,4 %) выполнено в течение первых трех лет после предшествующего вмешательства. В отношении сроков развития асептической нестабильности были выделены ранний и отдаленный периоды. После 2015 г. опыт эндопротезирования, насчитывавший более 200 выполненных операций, позволил существенно сократить частоту проведения ранних ревизий до 3,5 % по отношению к общему числу первичных артропластик. Однако в более отдаленном периоде ожидаемый рост числа пациентов с выраженными костными дефектами и рецидивирующими инфекциями актуализирует поиск новых хирургических решений в ревизионном эндопротезировании ЛС.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.   Complications of total elbow replacement: а systematic review / I. Voloshin, D.W. Schippert, S. Kakar, E.K. Kaye, B.F. Morrey // J. Shoulder Elbow Surg. 2011. Vol. 20, No 1. P. 158-168. DOI: 10.1016/j.jse.2010.08.026.

2.   Prevalence and projections of total shoulder and elbow arthroplasty in the United States to 2015 / J.S. Day, E. Lau., K.L. Ong, G.R. Williams, M.L. Ramsey, S.M. Kurtz // J. Shoulder Elbow Surg. 2010. Vol. 19, No 8. P. 1115-1120. DOI: 10.1016/j.jse.2010.02.009.

3.   Божкова С.А. Современный принципы диагностики и антибактериальной терапии инфекции протезированных суставов (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 2011. № 3. С. 126-136. DOI: 10.21823/2311-2905-2011-0-3-126-136.

4.   Wright T.W., Hastings H. Total elbow arthroplasty failure due to overuse, C-ring failure, and/or bushing wear // J. Shoulder Elbow Surg. 2005. Vol. 14, No 1. P. 65-72. DOI: 10.1016/j.jse.2004.04.015.

5.   Лечение больных с обширными костными дефектами области локтевого сустава: случай из практики и анализ современного состояния проблемы / Л.А. Родоманова, Д.И. Кутянов, И.А. Воронкевич, А.О. Афанасьев // Травматология и ортопедия России. 2011. № 2. С. 147-152. DOI: 10.21823/2311-2905-2011-0-2-147-152.

6.   Mansat P., Adams R.A., Morrey B.F. Allograft-prosthesis composite for revision of catastrophic failure of total elbow arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. 2004. Vol. 86, No 4. P. 724-735. DOI: 10.2106/00004623-200404000-00009.

7.   Amirfeyz R., Stanley D. Allograft-prosthesis composite reconstruction for the management of failed elbow replacement with massive structural bone loss: a medium-term follow-up // J. Bone Joint Surg. Br. 2011. Vol. 93, No 10. P. 1382-1388. DOI: 10.1302/0301-620X.93B10.26729.

8.   Allograft-prosthetic composite reconstruction for massive bone loss including catastrophic failure in total elbow arthroplasty / M.E. Morrey, J. Sanchez-Sotelo, M.P. Abdel, B.F. Morrey // J. Bone Joint Surg. Am. 2013. Vol. 95, No 12. P. 1117-1124. DOI: 10.2106/JBJS.L.00747.

9.   Complications of total elbow arthroplasty / J.M. Kim, C.S. Mudgal, J.F. Konopka, J.B. Jupiter // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2011. Vol. 19, No 6. P. 328-339. DOI: 10.5435/00124635-201106000-00003.

10.   Ramirez M.A., Cheung E.V., Murthi A.M. Revision Total Elbow Arthroplasty // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2017. Vol. 25, No 8. P. e166-e174. DOI: 10.5435/JAAOS-D-15-00479.

11.   Rhee Y.G., Cho N.S., Parke C.S. Impaction grafting in revision total elbow arthroplasty for aseptic loosening and bone loss: surgical technique // JBJS. Essent. Surg. Tech. 2013. Vol. 3, No 3. P. e17. DOI: 10.2106/JBJS.ST.M.00018.

12.   Cравнительная эффективность тотального эндопротезирования локтевого сустава у пациентов с последствиями травм и ревматоидным артритом в среднесрочном и отдаленном периодах / А.Г. Алиев, А.В. Амбросенков, А.А. Бояров, Г.И. Жабин, А.А. Джавадов // Травматология и ортопедия России. 2019. № 1. С. 41-51. DOI: 10.21823/2311-2905-2019-25-1-41-51.

13.   Современные тенденции в ортопедии: ревизии вертлужного и бедренного компонентов / Р.М. Тихилов, И.И. Шубняков, А.Н. Коваленко, А.В. Цыбин, А.В. Сементковский, А.С. Карпухин, О.А. Башинский // Травматология и ортопедия России. 2012. № 4. С. 5-16. DOI: 10.21823/2311-2905-2012--4-5-16.

14.   Ramaniraka N.A., Rakotomanana L.R., Leyvraz P.F. The fixation of the cemented femoral component. Effects of stem stiffness, cement thickness and roughness of the cement-bone surface // J. Bone Joint Surg. Br. 2000. Vol. 82, No 2. P. 297-303.

15.   Impaction grafting in revision total elbow arthroplasty / M.I. Loebenberg, R. Adams, S.W. O'Driscoll, B.F. Morrey // J. Bone Joint Surg. Am. 2005. Vol. 87, No 1. P. 99-106. DOI: 10.2106/JBJS.B.00038.

16.   Impacted cancellous allografts and cement for revision total hip arthroplasty / G.A. Gie, L. Linder, R.S. Ling., J.P. Simon, T.J. Slooff, A.J. Timperley // J. Bone Joint Surg. Br. 1993. Vol. 75, No 1. P. 14-21. DOI: 10.1302/0301-620X.75B1.8421012.

17.   Dean G.S., Holliger E.H. 4th, Urbaniak J.R. Elbow allograft for reconstruction of the elbow with massive bone loss. Long term results // Clin. Orthop. Relat. Res. 1997. No 341. P. 12-22.

18.   Results of total elbow arthroplasty as a salvage procedure for failed elbow reconstructive operations / H.E. Figgie 3rd, A.E. Inglis, C.S. Ranawat, G.M. Rosenberg // Clin. Orthop. Relat. Res. 1987. No 219. P. 185-193.

19.   Morrey B.F., Adams R.A., Bryan R.S. Total replacement for post-traumatic arthritis of the elbow // J. Bone Joint Surg. Br. 1991. Vol. 73, No 4. P. 607-612. DOI: 10.1302/0301-620X.73B4.2071644.

20.   Why does total elbow arthroplasty fail today? A systematic review of recent literature / A. Prkic, C. Welsink, B. The, M.P.J. van den Bekerom, D. Eygendaal // Arch. Orthop. Trauma. Surg. 2017. Vol. 137, No 6. P. 761-769. DOI: 10.1007/s00402-017-2687-x.

21.   Clinical results of revision total elbow arthroplasty: comparison of infected and non-infected total elbow arthroplasty / J.M. Kwak, E. Kholinne, Y. Sun, M.S. Kim, K.H. Koh, I.H. Jeon // Int. Orthop. 2019. Vol. 43, No 6. Р. 1421-1427. DOI: 10.1007/s00264-018-4267-2.

22.   Parvizi J., Shohat N., Gehrke T. Prevention of periprosthetic joint infection: new guidelines // Bone Joint J. 2017. Vol. 99-B, No 4 Suppl. B. P. 3-10. DOI: 10.1302/0301-620X.99B4.BJJ-2016-1212.R1.

23.   Diagnosis and Management of Periprosthetic Elbow Infection / J.S. Somerson, M.E. Morrey, J. Sanchez-Sotelo, B.F. Morrey // J. Bone Joint Surg. Am. 2015.Vol. 97, No 23. P. 1962-1971. DOI: 10.2106/JBJS.O.00170.

24.   Анализ эффективности санирующих операций при параэндопротезной инфекции / Б. Лю, Р.М. Тихилов, И.И. Шубняков, С.А. Божкова, В.А. Артюх, А.О. Денисов // Травматология и ортопедия России. 2014. № 2. С. 22-29. DOI: 10.21823/2311-2905-2014-0-2-22-29.

25.   Characteristics and outcome of 27 elbow periprosthetic joint infections: results from a 14-year cohort study of 358 elbow prostheses / Y. Achermann, M. Vogt, C. Spormann, C. Kolling, C. Remschmidt, J. Wust, B. Simmen, A. Trampuz // Clin. Microbiol. Infect. 2011. Vol. 17, No 3. P. 432-438. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2010.03243.x.

26.   Материалы второй международной согласительной конференции по скелетно-мышечной инфекции / пер.с англ.; под общ. ред. Р.М. Тихи-лова, С.А. Божковой, И.И. Шубнякова. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2019. 314 с.

27.   Cheung E.V., Adams R.A., Morrey B.F. Reimplantation of a total elbow prosthesis following resection arthroplasty for infection // J. Bone Joint Surg. Am. 2008. Vol. 90, No 3. P. 589-594. DOI: 10.2106/JBJS.F.00829.

28.   Comparison of the hospital costs for two-stage reimplantation for deep infection, single-stage revision and primary total elbow arthroplasty / E.R. Wagner, J.E. Ransom, H.M. Kremers, M. Morrey, J. Sanchez-Sotelo // Shoulder Elbow. 2017. Vol. 9, No 4. P. 279-284. DOI: 10.1177/1758573217706364.

29.   Treatment of periprosthetic joint infection of the elbow: 15-year experience at a single institution / B. Zmistowski, A. Pourjafari, E.M. Padegimas, M. Sheth, R.M. Cox, M.L. Ramsey, J.G. Horneff 3rd, S. Namdari // J. Shoulder Elbow Surg. 2018. Vol. 27, No 9. P. 1636-1641. DOI: 10.1016/j. jse.2018.05.035.

30.   The management of infected elbow arthroplasty by two-stage revision / W.B.J. Rudge, K. Eseonu, M. Brown, S. Warren, A. Majed, I.L. Bayley, S.M. Lambert, D. Higgs, M. Falworth // J. Shoulder Elbow Surg. 2018. Vol. 27, No 5. P. 879-886. DOI: 10.1016/j.jse.2017.12.033.

31. Revision total elbow arthroplasty failure rates: the impact of primary arthroplasty failure etiology on subsequent revisions / D.A. DeBernardis, J.G. Horneff, D.E. Davis, M.L. Ramsey, M.C. Pontes, L.S. Austin // J. Shoulder Elbow Surg. 2020. Vol. 29, No 2. P. 321-328. DOI: 10.1016/j. jse.2019.10.010.

32.   Two-stage revision for the treatment of the infected total elbow arthroplasty / C.A. Peach, S. Nicoletti, T.M. Lawrence, D. Stanley // Bone Joint J. 2013. Vol. 95-B, No 12. P. 1681-1686. DOI: 10.1302/0301-620X.95B12.31336.

Статья поступила в редакцию 09.12.2020; одобрена после рецензирования 15.02.2021; принята к публикации 23.08.2021.

Информация об авторах:

1.   Алимурад Газиевич Алиев

2.   Андрей Васильевич Амбросенков - кандидат медицинских наук

3. Андрей Александрович Бояров

4. Георгий Иванович Жабин - доктор медицинских наук, профессор

5.   Светлана Юрьевна Федюнина - кандидат медицинских наук

6.   Рашид Муртузалиевич Тихилов - доктор медицинских наук, профессор

7.   Игорь Иванович Шубняков - доктор медицинских наук

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург, Россия

Теги: локтевой сустав
234567 Начало активности (дата): 25.12.2021 21:20:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование, локтевой сустав, причины ревизий, асептическое расшатывание, перипротезная инфекция
12354567899

Структура ревизионного эндопротезирования локтевого сустава