Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование органов дыхания (легких и плевры).Часть 2. Глава 7.4 14.10.2022

Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование органов дыхания (легких и плевры).Часть 2. Глава 7.4

При любой форме пневмонии гилюсные тени нередко представляются значительно увеличенными, по типу своему напоминающими застойные гилюсы. Очень частым сопутствующим явлением при пневмониях является плеврит, имеющий самостоятельное рентгенологическое выражение.

Заболевания легочной ткани туберкулезного характера.


Пневмонии. Крупозная  пневмония представляет собой преимущественно долевое заболевание. Соответственно этому она рентгенологически выражается в крупных затемнениях легочного поля (рис. 200).





Патолого-анатомическим субстратом затемнения являются безвоздушные участки легочной ткани, выполненные фибриозным эксудатом. В начале заболевания крупозная пневмония представляется в виде слабого, негомогенного затемнения. В дальнейшем затемнение становится более интенсивным и совершенно гомогенным. Чаще процесс инфильтрации идет от гилюса к периферии, а при пневмонии верхней доли — от латеральной части ее основания к верхушке и корню легкого. Контуры распространяющегося затемнения при пневмониях представляются нерезко очерченными, за исключением междолевых границ, где контуры затемнения резко отграничиваются от смежной нормально пневматизированной легочной ткани, что определяется в прямом или боковом положении.

По мере разрешения пневмонического процесса гомогенность тени вновь исчезает, переходя в чередующиеся полиморфные просветления и линейные затемнения (рис. 201).

Величина и форма пневмонического затемнения не всегда соответствует целой доле. Иногда пневмонический фокус имеет клиновидную форму или форму овала особенно при центральных пневмониях.



Бронхопневмония или катаральная дольковая пневмония рентгено-морфологически проявляется совершенно иными признаками, чем крупозная (рис. 202). При бронхопневмонии типичным рентгеновским симптомом являются мелкоочаговые затемнения, которые при негустом своем расположении трудно уловимы иногда даже на безупречном рентгеновском снимке. На высоте развития процесса бронхопневмонпческие очаги увеличиваются, сливаются между собой, и тогда рентгеновская картина очагового поражения становится более отчетливой.






«Здесь, как и при всяком другом очаговом процессе, необходимо учитывать, что величина и интенсивность очаговых теней при более или менее густом их расположении зависит от явлений суммации. Суммация очаговых теней может происходить как за счет расположения очагов — один позади другого, так и за счет лежащих рядом. Преимущественной локализацией бронхопневмонических очагов являются гилюсные, средние и базальные участки легочных полей. Рентгеносемиотическая картина бронхопневмонии может иногда быть чрезвычайно сходной с туберкулезом легких. Часто только клинические данные или динамическое наблюдение за процессом позволяют диагносцировать бронхопневмонию.


Гриппозная  пневмония рентгенологически чаще выражается в форме бронхопневмонии. Но характерным для нее является быстрое нарастание очагов и их слияние, в результате чего наблюдаются крупные затемнения, однако не достигающие обычно большой интенсивности.


При любой форме пневмонии гилюсные тени нередко представляются значительно увеличенными, по типу своему напоминающими застойные гилюсы. Очень частым сопутствующим явлением при пневмониях является плеврит, имеющий самостоятельное рентгенологическое выражение.

При больших плевральных выпотах интенсивная тень эксудата покрывает собой все легочные изменения.

Рентгенологическая диагностика пневмоний в этих случаях, естественно, невозможна. Но необходимо считаться и с тем, что сухие плевриты и небольшие плевральные выпоты сопровождают пневмонии гораздо чаще, чем это определяется рентгенологически. В процессе развившейся пневмонии небольшие плевральные выпоты и тем более фибринозные отложения на плевре на фоне интенсивных теней пневмонической инфильтрации рентгенологически не определяются. В стадии же излечения пневмоний вместе с исчезновением легочных изменении исчезают и рентгеновские симптомы плевритов.

Характерные клинические данные при пневмониях, прежде всего при крупозной пневмонии, редко заставляют клиницистов прибегать к рентгенологическому исследованию в остром периоде. В значительной степени и тяжелое состояние больных в этом  периоде препятствует рентгенологическому исследованию. Лишь в тех случаях, где отсутствуют положительные перкуторные данные, рентгенодиагностика применяется как обязательный метод.

Обычно это имеет место при центральных пневмониях или при локализации пневмоний около гилюсов. Но наибольшую практическую ценность рентгенодиагностика имеет в стадии разрешения пневмоний, и особенн при затяжном их характере. Здесь необходимо серийное рентгенологическое наблюдение, которое создает ясное представление о темпах рассасывания пневмонических процессов. При этом необходимо иметь в виду, что в течение долгого времени после наступления кризиса и даже после полного клинического выздоровления, при отрицательных перкуторных и аускультативных данных, рентгенологические признаки могут еще быть положительными. Они выражаются в небольших остатках затемнении преимущественно линейного характера на месте бывшей пневмонической инфильтрации.

В случаях затяжного разрешения пневмоний необходимо считаться с наиболее вероятными из возможных осложнений. К их числу относятся эксудативный плеврит, переход в хроническую индуративную пневмонию, в карнификацию легкого, или развитие абсцедирующей пневмонии.

При карнификации легкого фибринозный эксудат организуется не путем растворения, а путем врастания в него молодой соединительной ткани, впоследствии превращающейся в твердую рубцовую ткань. Это приводит к сморщиванию легочной ткани и к возможному развитию бронхоэктазий. Обычно и со стороны плевры наблюдаются значительные ее утолщения мозолистого характера. Вся эта триада -явлений со стороны легочной ткани, бронхов и плевры рентгенологически выражается в характерных симптомах (рис. 203).




Прежде всего определяется симптомокомплекс уменьшения легочного поля с суженными межреберьями и со смещением органов средостения в большую сторону. Легочная ткань представляется значительно затемненной, с диференцирующимся грубим линейным пли ячеистым рисунком. Купол диафрагмы подтянут кверху, контуры его нередко изломаны под углом. При глубоком дыхании определяется значительное отставание купола диафрагмы или его полная неподвижность на больной стороне, что является выражением массивных плевро-диафрагмальных сращении. При абсцедирующих пневмониях на первый план выступает рентгеновская семиотика полостных изменений легкого.

Большой интерес представляет рентгенологическая картина воспалительных изменений легочной ткани при острых инфекционных заболеваниях детского возраста. В последние годы установлено, что при кори и особенно при коклюше рентгенологическое исследование дает возможность неожиданно для клинициста выявить подчас весьма значительные поражения легких, локализующиеся преимущественно в центральных, корневых и нижне-задне-медиальных участках обоих легких, по ходу крупных сосудисто-бронхиальных пучков, как правило, симметрично с обеих сторон. Сливаясь с тенью сердца, эти линейные и очаговые затемнения приобретают форму так называемого базального треугольника, основанием своим прилегающего к диафрагме. На рентгенограмме эти коклюшные поражения легких дают весьма характерную картину, разрешающую подчас ставить точный, притом ранний диагноз основного заболевания.

Ранняя рентгенодиагностика имеет не только большое клиническое, но и социально-профилактическое значение при этих инфекционных заболеваниях.

Абсцесс и гангрена легкого. Несмотря на клиническое разграничение этих двух воспалительных процессов легочной ткани, рентгенологически они часто неотличимы друг от друга. Рентгенологическое сходство абсцесса и гангрены легкого объясняется их единым по существу анатомическим субстратом — пневмонической инфильтрацией легочной ткани, с последующим расплавлением, гнойным— ПРЦ абсцессах, гнилостным — при гангрене.

Само собой разумеется, Различие в бактериологическом характере расплавления легочной ткани рентгенологически не может диференцироваться.

В начальной стадии — инфильтрации легкого — абсцесс рентгенологически выражается в плоскостном крупноочаговом затемнении гомогенного характера, ничем не отличающемся от вульгарного пневмонического фокуса.

Практически в этих случаях лучше не решать вопроса о размерах гнойного расплавления, учитывая часто одинаковую интенсивность затемнения окружающей инфильтрированной ткани.

Чрезвычайно типичным в рентгеновском изображении абсцесс легкого представляется лишь после прорыва его в бронх, когда выделяющийся гной частично заменяется воздухом.

 В этом случае определяется характерный рентгеновский симптом свободной жидкости в полости (рис. 204).




Жидкость располагается в нижнем сегменте полости абсцесса с верхним горизонтальным уровнем, сохраняющимся в любом положении больного (рис. 205). Над горизонтальным уровнем жидкости отмечается просветление, обусловленное наличием в полости воздуха. Это просветление ограничено кольцевидной тенью, обрисовывающей шаровидную форму полости абсцесса. Кольцевидная тень, окружающая полость абсцесса, говорит о наступившей демаркации гнойной инфильтрации. Полость абсцесса окружена обычно большой зоной пневмонической инфильтрации, проявляющейся в подиморфных затемнениях.



Не менее характерной является рентгеновская картина абсцесса легкого в стадии заживления, когда при серийном наблюдении отчетливо определяется постепенное уменьшение самой полости, ее сморщивание и полное исчезновение, и наконец, остающиеся на месте бывшей инфильтрации и гнойного расплавления рубцовые изменения в виде линейных, звездчатых и полосатых затемнений.

Значительно сложнее рентгенодиагностика абсцедирующей пневмонии, хронических абсцессов и множественных мелких абсцессов. При абсцедирующей пневмонии очаг гнойного расплавления часто скрывается в толще инфильтрированной ткани, и только тщательные поиски горизонтального уровня жидкости в самых различных положениях больного облегчают диагностику. Трудности при хронических абсцессах умножаются пестротой рубцовых и инфильтративных изменений, окружающих абсцесс и вызывающих массивные затемнения, наслаивающиеся на полость с жидкостью. Множественные мелкие абсцессы дают совершенно одинаковую рентгеновскую картину с бронхопневмонией.

Диференциальная диагностика между ними возможна только на основании клинического течения заболеваний.

Гангрена легкого рентгепологпчески отличается от абсцесса только тем, что при ней редко наблюдается отграниченная шаровидная полость с жидкостью. Гангренозные участки, обычно больших размеров, но редко занимающие целую долю, представляются в виде интенсивных затемнении с весьма неровными контурами (рис. 206). Такие контуры выражают собой постепенных переход воспаленной легочной ткани в здоровую. До расплавления в разжижения пораженной ткани гангрена легкого трудно отличима от вульгарной или туберкулезной пневмонии и инфильтрации. По мере же выделения - гангренозных масс через бронхи образуются полости. Полости при гангрене легкого могут быть самой неправильной формы, различной величины, обычно множественными, часто с бухтообразными краями, покрытыми обрывками гангренозной ткани. Все это находит свое рентгенологическое выражение в неправильных многоугольных просветлениях с неровными внутренними контурами на фоне гангренозных затемнений. Само собой разумеется, что и в этих полостях, подобно абсцессам, жидкое гангренозное содержимое выражается симптомом горизонтального уровня, который может колебаться и смещаться при движениях больного. Гангренозные полости, не имеющие резкого отграничения в виде кольцевидной тени, значительно затрудняют дпференциацию их в интенсивно затемненной гангренозной ткани.





Клинический диагноз абсцесса и гангрены легкого сейчас не мыслится без рентгенологического исследования. Типическая рентгеновская картина окончательно скрепляет клинический диагноз. Но исключительные заслуги рентгенологическое исследование имеет при определении расположения абсцесса или гангрены, размеров их, степени отграничения процесса, т. е. всех необходимых сведений и данных, позволяющих подвергнуть больных успешному хирургическому лечению. В случаях же консервативного лечения рентгенологический метод является незаменимым для наблюдений за течением процесса под влиянием применения того или иного терапевтического средства.

Опухоли легких и бронхов. Патологическая анатомия и клиника, как известно, различают первичные опухоли легких и вторичные или метастатические, разделяя при этом опухоли первого рода на злокачественые и доброкачественные. Подобное разделение опухолей легких рентгенологическим путем является также вполне возможным, дo недавнего времени первичные злокачественные опухоли легких представлялись большой редкостью.

В настоящее время, в значительной степени благодаря развитию и опыту рентгенодиагностики, а также благодаря успехам бронхоскопии, злокачественные опухоли легких вполне удовлетворительно распознаются прижизненно и считаются нередким заболеванием.

Рак  легкого. Из первичных злокачественных новообразовании легких наиболее часто встречаются раковые опухоли, которые по современным статистическим данным (Ленк, Кучеренко, 3ильберт, Давыдовский) составляют не меньше 10—15% всех карцином. Раковые опухоли легких в большинстве случаев развиваются из более или менее крупных бронхов с последующим переходом их на легочную ткань (так наз. бронхиальный рак). Раковая опухоль легких чаще представляет собою цитридроклеточный рак и реже мозговидный или коллоидный. У мужчин рак легкого встречается чаще, чем у женщин, что выражается в примерном соотношении 3:1. Преимущественным возрастом больных раком легких является 70—60 лет, хотя рентгенологически этот рак далеко не редко определяется и у более молодых. Правое легкое поражается несколько чаще, чем левое.

Клиническая картина рака легкого представляется сплошь и рядом чрезвычайно атипичной и очень разнообразной. Месяцами и даже годами течение болезни может проходить почти бессимптомно,чем и объясняются нередкие случайные находки рака легких при просвечиваниях по другому поводу и на вскрытиях. При наличии же симптомов заболевания они настолько неопределенны, что чаще вместо рака предполагается сухой плеврит, хронический бронхит, начальные формы туберкулеза и т. д.

Первоначальными симптомами заболевания нередко являются кашель с небольшим выделением мокроты, одышка и чувство некоторого стеснения в груди. Иногда довольно рано появляется в мокроте кровь, отхаркиваемая в течение долгого периода времени. Однако чаще кровь в мокроте, особенно в виде так называемого малинового желе, отсутствует на протяжении всей болезни. Кахексия, характерная для злокачественных опухолей других органов, здесь выражена нерезко и часто до последней стадии заболевания вовсе отсутствует. Нередко при больших раковых опухолях легких больные сохраняют до самой смерти впешне цветущий вид, с нарастанием веса тела, с хорошей работоспособностью.

Физические данные при небольших или центрально расположенных опухолях по понятным соображениям являются отрицательными. И лишь при достаточной величине опухолей физические симптомы выражаются в ясном притуплении, иногда в темнате, в ослабленном дыхании, редко с бронхиальным оттенком.

В поздних стадиях развития болезни клиническая картина резко обогащается за счет осложнений, присоединяющихся к основному заболеванию. По мере увеличения опухоли могут наступить самые различные симптомы от ее давления на вены, нервы, трахею пли крупные бронхи. В числе таких симптомов могут иметь место цианоз и отек лица и шеи, набухание кожных вен, невралгические боли и парезы в руке, паралич голосовых связок и хриплый голос, явления сужения трахеи и бронхов и т. д. Нередким осложнением является переход раковой опухоли легкого на плевру, что влечет за собою образование эксудата. В этом случае болезнь протекает под видом плеврита. При вторичном инфицировании нередко развивается сопутствующая пневмония или гангрена легкого с явлениями распада опухоли. При этом на первый план выступают симптомы воспалительного заболевания и, в частности, выраженная лихорадка. Таким образом клинический диагноз раковой опухоли легкого представляется затруднительным. В начальных стадиях заболевания эти трудности лежат в бедности н неопределенности клинической картины. В более же поздних стадиях диагностика раковых опухолей затрудняется клинической картиной присоединяющихся осложнений, закрывающих собою основное заболевание.

Огромное значение для диагноза имеет рентгенологическое исследование, особенно в начальных фазах заболевания. Об этом красноречиво говорит опыт лучших специализированных легочно-туберкулезных учреждений, где широкое и систематическое рентгенологическое обследование диспансеризируемых больных часто обнаруживает скрытые формы рака легкого. В частности, это особенно относится к больным старческого возраста с упорными позывами па кашель, при небольшом количестве абациллярной мокроты, с редкими небольшими кровохарканиями, с одышкой и т. д.

Единой рентгено-семиотической картины рака легких нет. По локализации и способу распространения рентгенологически различаются шесть основных форм рака легких (Ленк).

Лобарный рак, наиболее часто встречающаяся форма, обычно распространяется я одной из долей легкого. При прорастании из той или другой крупной ветви стволового бронха раковая инфильтрация распространяется обычно по интерлобарному краю доли с постепенным переходом на остальную ее часть (рис. 207, А). Интерлобарная плевра долгое время остается пощаженной. Чаще лобарный рак локализуется в правой верхней доле. Рентгеновская картина в этом случае выражается в неравномерном интенсивном затемнении НСРЙ доли или чаще ее основания, нижний контур которого в соответствии с интерлобарной границей прямолинейно очерчен в виде четкой горизонтальной линии. Интенсивность затемнения в основании доли больше, чем в ее верхушке, ввиду различия в толщине слоя легочной ткани. При поражении части доли верхний контур затемнения представляется неровным, зазубренным. Часто он переходит в линейные образования, соответствующие инфильтративному прорастанию опухоли по сосудистым путям легочной ткани.

Как правило, лобарный рак быстро осложняется ателектазом, вызванным закупоркой долевого бронха прорастающей опухолью. Тогда вышеописанная картина лобарного рака сменяется характерным рентгеновским спмптомокомплексом долевого ателектаза (рис. 207, В и С). В частности, нижняя горизонтальная граница долевого затемнения (в правой верхней доле) становится втянутой, являясь выражением ателектатпческого спадения всей доли. Само затемнение принимает резко интенсивный и гомогенный характер. При локализации лобарного рака в других долях легких картина долевого поражения с вышеуказанными рентгеновскими симптомами отчетливо определяется только при исследовании больного в боковых положениях. Наиболее часто раковое прорастание доли с интерлобарного ее края.

Однако, это не исключает более редкого периферического или медиального начала раковой инфильтрации.



Гилюсная карцинома, вторая по частоте форма рака легких, характеризуется локализацией у корня легкого. Сама локализация этой опухоли говорит об исходном ее начале — из крупных бронхов. Корневая карцинома развивается в результате прорастания стенки крупного бронха и инфильтрации по лимфатическим путям окружающей легочной ткани. Рентгеновская картина гилюсной карциномы типична (рис. 208). У корня легкого обнаруживается интенсивное затемнение, иногда достигающее латеральной зоны легочного поля. Характерно отсутствие правильных ровных контуров тени опухоли. Центральная тень гилюсной карциномы постепенно переходит в радиально расходящиеся от нее линейные затемнения, что является почти патогномоничным рентгеновским симптомом для данной опухоли.  И здесь возможно присоединение ателектаза, однако, значительно реже, чем в предыдущей форме.


Чистый интрабронхиальный рак, анатомически выражающийся в утолщении слизистой бронха, непосредственно рентгенологически не определяется. Лишь по мере развития одного из трех видов закупорки бронхиального просвета, рентгенологическое распознавание этой формы рака возможно по косвенным симптомам закупорки бронха. Значительно облегчить диагностику этих форм рака может бронхография, которая позволяет иногда обнаружить и точно локализовать дефект наполнения в просвете того или иного бронха, соответственно внутрибронхиальной раковой опухоли.

Остальные формы рака легких встречаются чрезвычайно редко. Карциноматозный лимфангоит представляет собой раковую инфильтрацию, распространяющуюся по лимфатическим путям в ретроградном направлении. При нем исходная внутрибропхиальная опухоль не прорастает стенки бронха и прорыва в легочную ткань не происходит.

Поэтому карциноматозный лимфангоит рентгенологически выражается только в виде линейных затемнений и разбросанных мелкоочаговых теней, представляющих собою орторентгеноградно расположенные лимфатические сосуды (рис. 209).



Карциноматозная пневмония рентгенологически сходна с обыкновенной долевой пневмонией. Анатомическое различие этих пневмонии заключается лишь в том, что при карциноматозной пневмонии легочные альвеолы выполнены вместо фибрина раковыми клетками.

Внутри долевой раковый узел своим исходным началом имеет альвеолярный эпителий или мельчайшие бронхиальные ветви. Рентгенологически он выражается в округлом затемнении с более пли менее ровными контурами. Это затемнение при длительном серийном наблюдении медленно и сравнительно равномерно увеличивается.

Описанная рентгеновская картина рака легких, особенно его наиболее частых форм — лобарной и гиносной карцином, однако, не является патогиомоничной. В ряде случаев неосложненного рака легкого рентгеновская картина представляется очень сходной с картинами вульгарной пневмонии, казеозно-пневмонических форм туберкулеза и т. д. В подобных случаях диференциальная диагностика опирается на совокупности всех клинических симптомов и идет по пути исключения других заболеваний. При этом особенно большое значение имеют тщательные поиски в мокроте в одинаковой степени как скоплений раковых клеток, так и бацилл Коха. Но нередко, как. например, при затяжных пневмониях или при абациллярном туберкулезе, диференциальный диагноз разрешается в конце-концов только серийным рентгенологическим наблюдением, вскрывающим динамику анатомических изменений в пораженном легком.

Значительно сложнее рентгенодиагностика рака легких при наличии сопутствующих осложнений. Как уже было указано, одним из частых осложнений рака легких является его переход на плевру с образованием эксудата большей частью геморрагического характера. Особенностью этих плевритов является быстрое нарастание выпота и заполнение им почти всей плевральной полости. Естественно, что при наличии таких больших выпотов все легочные изменения и, в частности, сама опухоль покрываются интенсивной тенью эксудата, и рентгенологический диагноз опухоли легкого становится невозможным. В этих случаях рекомендуются повторные рентгенологические исследования после удаления выпота.

Не меньшие диагностические трудности представляют распадающиеся опухоли, осложненные вторичной инфекцией с развитием пневмоний, абсцесса или гангрены легкого.

Часто эти вторичные процессы рентгенологически выступают на первый план. Тень опухоли при этом скрывается в массивных полиморфных затемнениях пневмонической инфильтрации. Нередко в этих случаях определяются крупные полости, располагающиеся непосредственно в распадающейся опухоли.

Те же диагностические трудности представляет и наиболее частое осложнение рака легкого — ателектаз. Ателектаз при своем распространении на всю долю легкого или на значительную часть ее, выражаясь рентгенологически в интенсивном гомогенном затемнении легочной ткани, также скрывает опухоль, непосредственно вызвавшую этот апнейматоз.

Кроме того, что особенно важно, ателектаз, являясь лишь симптомом осложнения, сам по себе не решает вопроса о природе основного заболевания. Рентгенологическая картина ателектаза в легких, как уже указывалось, представляется совершенно одинаковой независимо от причины закупорки бронха (прорастание опухоли, прорыв лимфатической железы, сдавление бронха аневризмой и т. д.).  Вовсяком случае, ателектаз в пожилом или старческом возрасте заставляет думать в первую очередь о раке.

Следует также иметь в виду трудности распознавания рака легкого при комбинации его с туберкулезным процессом. Прежние представления о редкости такой комбинации в настоящее время пересмотрены, как не соответствующие фактическим данным. В этом смысле заслуживают внимания новейшие взгляды на взаимосвязь этих двух заболеваний, согласно которым туберкулезный процесс, как фактор хронического раздражения, является предрасполагающим к развитию рака легкого. В качестве подтверждения этих взглядов, в частности, могут служить секционные находки раковых инфильтраций в стенках туберкулезных каверн. Само собою разумеется, что рентгенологическое распознавание рака легких при обширных туберкулезных процессах, особенно казеозно-язвенного характера, чрезвычайно затруднено в силу тех же причин, что и при сопутствующих раку пневмониях. Тем не менее, рентгенологическое исследование часто оказывает и здесь ценнейшие услуги клинике, распознавая рак легкого, клинически идущий под видом туберкулеза.

Трудности рентгенологического распознавания рака легких при наличии его осложнений или комбинаций с другими заболеваниями в значительной степени могут быть преодолены серийным повторным исследованием. Прежде всего необходимы тщательные поиски на всем протяжении легочных полей возможных метастатических узлов первичной раковой опухоли. Наличие метастатического узла при одновременно обнаруживаемой пневмонии, гангрене, ателектазе по существу решает вопрос в пользу осложненного рака легкого. Не меньшее значение имеет, конечно, в каждом затруднительном случае оценка и всех других изменений легочных полей, например, характерных туберкулезных мелкоочаговых теней, или рисунка, типичного для карциноматозного лимфангоита, что значительно облегчает диференциальную диагностику. Наконец, совершенно необходимым является глубокое сопоставление рентгенологических данных с клиническим течением заболевания и с результатами всех других методов исследования.

Но нередко при диференциальной диагностике осложненных форм рака легкого решающее значение может иметь только применение сложных методов рентгенологического исследования, само собой разумеется, при наличии клинических показаний к этому. В отношении опухолей легких такими методами могут быть бронхография, открывающая внутрибронхиальные опухолевые узлы и дающая полное представление о проходимости бронхиального дерева; контрастное исследование пищевода, которое при явлениях сдавления обнаруживает наличие опухолей, скрытых в тени средостения, и, наконец, диагностический искусственный пневмоторакс, дающий возможность в ряде случаев отчетливо видеть в слегка сдавленном инфильтрированном легком тень опухоли или обнаружить вторичные .раковые узлы на плевре.

Саркома легкого наблюдается значительно реже. Исходит эта опухоль из межальвеолярной соединительной ткани или чаще из лимфатических желез. Долевая саркома легких характерна экспансивным, сравнительно медленным ростом и более редким прорастанием бронхов с осложняющим ателектазом. Эти особенности типичных сарком рентгенологически выражаются в крупных затемнениях легочной ткани с резко очерченными ровными контурами.Рентгеносемиотически саркомы очень сходны с внутридолевыми раковыми опухолями. Саркомы, исходящие из лимфатических желез корня легких, часто одновременно из нескольких, выражаются рядом округлых крупных теней в гилюсиых зонах, иногда значительно выступающих в легочное поле. В отличие от гилюсион карциномы контуры такой саркомы обычно вырисовываются ровными, четко очерченными.

Однако саркома иногда может прорастать бронхи и пптерлобариую плевру. В этих случаях рентгеновская картина ничем не отличается от долевых или сшпосиых карцином.

Вторичные и лиметастатические злокачественные опухоли рентгенологически выражаются в шаровидных затемнениях самой различной величины, диаметр которых, однако, лишь редко превышает 2—3 см (рис. 210). Контуры этих затемнении правильные, ровные. Характерной особенностью метастазов является их множественность, быстрое нарастание их количества и рост каждой тени в отдельности. В редких случаях метастатические опухолевые узелки рентгенологически проявляются в множественных мелкоочаговых затемнениях, довольно густо и равномерно расположенных и рассеянных в легочных полях. Эта форма метастазов выделяется под названием милиарного карциноматоза легких. Локализация метастазов в легких может быть самой различной. Анатомическую природу метастазов рентгенологически диференцировать невозможно. Карцинома, саркома, гипернефрома, хорионэпителиома, невробластома и другие опухоли могут давать метастазы совершенно одинаковой формы, размеров и положения.

 Метастазы переносятся в легкие как по лимфатическим, так и по кровеносным путям. Наиболее частыми исходными первичными опухолями Для легочных метастазов являются бронхиальный рак, рак грудной железы, рак желудка, гипернефрома и опухоли щитовидной железы.


Доброкачественные опухоли легких (липомы, фибромы, ангиомы и др.) встречаются очень редко и имеют практическое значение. Рентгенологически они представляются в виде гомогенных округлых или овальных затемнении с резко очерченными контурами, что вообще является характерным для пх экспансивного роста. Разграничение отдельных видов этих опухолей по рентгенологическим данным невозможно.

Кисты легких. Наибольшее практическое значение имеет паразитарная киста — эхинококк. Рентгенологическая картина эхинококка в зависимости от степени наполнения кистозного мешка жидким содержимым, само собой разумеется, весьма различна. Выполненный целиком кистозный мешок выражается типичным, правильной шаровидной формы, затемнением (рис. 211, А и В). Тень эта обычно резко отграничена от окружающей неизмененной легочной ткани. Шаровидная форма тени сохраняется при всех поворотах, во всех положениях больного. Локализация эхинококка бывает самой различной, но чаще всего поражается правая нижняя доля. Множественный эхинококк выражается в виде нескольких шаровидных теней, количество которых может увеличиваться при повторных исследованиях больного. В этой фазе развития (до прорыва) эхинококк может быть сходным рентгенологически с доброкачественной опухолью, с отграниченным не вскрывшимся абсцессом легкого, реже с пневмоническим округлым фокусом, и без клиники диагноз не может быть установлен.



Описанный в литературе рентгенодинамический симптом эхинококка, известный под названием симптома Эскудеро — Неменова, выражающийся в изменении формы тени эхинококка при глубоком дыхании, наблюдается чрезвычайно редко, притом не только при эхинококке, и потому не имеет патогномоничного значения. Клинический диагноз эхинококка основывается на присутствии в мокроте характерных крючьев и обрывков оболочек кисты. Во избежание прорыва в легочную ткань и ее обсеменения дочерними пузырями пункция кистозного мешка строго противопоказана. Некоторое значение имеет исследование крови, так как при эхинококке нередко определяется ясная эозинофилия.

Однако решающее значение остается за специфическими реакциями на эхинококк. Обычно применяемыми являются реакции Вейнберга, Каццонн и Итурата.

В редких случаях омертвения эхинококковых пузырей этот исход распознается рентгенологически обызвествлением капсулы пузыря в виде резко интенсивной окаймляющей его полосы. Чаще, однако, не меньше как в одной трети всех случаев, происходит прорыв эхинококкового пузыря. При прорыве пузыря в бронхи опорожнившийся целиком или частично пузырь заполняется воздухом, что рентгенологически выражается либо в шаровидном просветлении с кольцевидной тенью, либо в симптоме свободной жидкости в полости, подобно абсцессу легкого. С течением времени опорожнившийся пузырь сморщивается и на месте его могут остаться лишь рубцовые изменения в виде линейных теней. Но часто при прорыве пузыря в бронхи полость его инфицируется, вследствие чего развивается уже знакомая рентгенологическая картина пневмонии, абсцесса или гангрены легких, естественно, затрудняющая диагностику эхинококка. Прорыв пузыря может произойти и в плевральную полость, что часто сопровождается спонтанным пневмотораксом. В этом случае наступает характерная рентгенологическая картина плеврита или гидроторакса (см. заболевания плевры).

Врожденные дермоидные кисты и тератомы, очень редко встречающиеся, характерной рентгенологической картины не имеют. Рентгенологически они не отличаются от доброкачественных опухолей и определяются лишь при обнаружении в них различных костных образований, зубов и пр., имеющих отчетливое рентгенологическое выражение.

Пневмокониозы анатомически представляют собой хроническое индуративное воспаление легочной ткани, развивающееся в результате хронического раздражающего влияния вдыхаемой пыли. Наибольшее раздражающее влияние оказывает кремнеземная, железная и хлопчатобумажная пыль. Соответственно анатомическим изменениям рентгенологическая картина пневмокониозов по существу сходна с обычной хронической пневмонией (рис. 212).



Динамика развития пневмокониозов находит свое рентгенологическое выражение в трех стадиях (Иккерт). В 1-й стадии обнаруживается сетчатое строение легочного рисунка и увеличенные лимфатические железы в корне легких. Во 2-й стадии основным симптомом являются множественные мелкоочаговые затемнения, распространяющиеся симметрично в обоих легочных полях. Для 3-й стадии характерны значительно более крупные очаговые тени, локализующиеся преимущественно в средних поясах, и широкие линейные затемнения — фиброзные тяжи.

Во всех трех стадиях тени гилюсов расширены и представляются резко усиленными и интенсивными. Клиническая картина не осложненных бронхитом, бронхоэктазпямп или эмфиземой пневмокогшозов очень скудная. В этом периоде заболевания рентгенологические изменения обычно уже ясно выражены. Это несоответствие клинических и рентгенологических данных является характерным для пневмоконнозов. Как известно, пневмокониозы часто осложняются туберкулезом легких, протекающим в этих случаях злокачественно.

Рентгенодиагностика туберкулеза легких, особенно его начальных форм, на фоне выраженного пневмокониоза, а также и их диференциальная диагностика чрезвычайно трудны. Они возможны лишь на базе клинических исследований и в первую очередь на основании многократных исследований мокроты на наличие туберкулезной палочки.

Сифилис легких наблюдается чрезвычайно редко и не имеет типичного рентгенологического выражения. Проявляется он в различных формах. Наиболее редко сифилис легких встречается в форме гуммозных узлов, рентгенологически выражающихся в виде различной величины очаговых теней. В отличие от туберкулеза легких эти тени больших размеров и локализуются преимущественно в средних и нижних поясах, оставляя свободными верхушки и подключичные пояса. Чаще же сифилис легких проявляется в форме хронической пневмонии, гнездящейся также в средних и нижних поясах, но ничем не отличающейся рентгенологически от фиброзных изменений любой иной этиологии. Учитывая, что и клинический диагноз сифилиса легких очень затруднителен, известное значение может иметь пробное специфическое антилюэтическое лечение, в оценке результатов которого рентгенологическое динамическое исследование оказывает значительную помощь.

Актиномикоз легких клинически и рентгенологически распознается с трудом и чаще всего смешивается с туберкулезным процессом, с его хроническими формами. Поэтому при рентгенологически выраженных очаговых и фиброзных изменениях, локализующихся в нижних поясах легочных полей, при абациллярной мокроте, и тем более при образовании деструктивных изменений со стороны ребер и при наличии подкожных холодных абсцессов в грудной стенке, необходимо по инициативе рентгенолога производить исследование мокроты на актиномикоз. Обнаружением и мокроте характерных актиномикотических друз диагностика заболевании устанавливается окончательно. В случаях распознанного актиномикоза легких рентгенологическое исследование  имеет значение дли определения, локализации и степени распространения процесса.


ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ


Исключительно большое, с трудом поддающееся учету значение имеет рентгенологический метод и дело распознана имя и изучения легочного туберкулеза. Нет, пожалуй, другой отрасли медицинской рентгенологии, где бы так ярко проявлялось обязательное  и  необходимое широчайшее применение рентгенологического метода. Такими правами рентгенология пользуется в клинике туберкулез легких вполне заслуженно. За последние 10—15 лет благодаря именно рентгенологии пересмотрены и опровергнуты основные теории представления о патогенезе, возникновении и развитии легочной чахотки. Благодаря атому рентгенология приобрела не только общепризнанное клиническое, но не меньшее и социально-профилактическое значение. В настоящее время нельзя представить  более  серьезных профилактических мероприятий, имеющих целью раннее выявление туберкулеза легких, точно так же как и возможности успешного лечения этой болезни, без привлечения и полноценного использования рентгенологии. По рентгенология — это не только метод раннего распознавания легочного туберкулеза. Это незаменимый метод серийного наблюдения за течением туберкулезного процесса, метод понимания его динамики. Это специфический метод контроля во всем деле активного хирургического лечения легочного туберкулеза — при пневмотораксе, торакокаустике, торакопластике. Вот почему современная квалифицированная клиника легочного туберкулеза абсолютно немыслима без рентгенологии.

Первичный комплекс, как известно, является реакцией организма на первичное заражение его туберкулезом. В понятие первичного комплекса входят три составных его компонента: первичный внутрилегочный очаг, путь лимфооттока к регионарным железам и непосредственно сама регионарная лимфатическая железа. Проникшие аэрогенным путем туберкулезные бациллы чаще всего оседают в конечном периферическом бронхе. Здесь они вызывают воспалительную реакцию, образуя эксудативно-пневмонический фокус, так называемый первичный очаг, величина которого обычно не превышает размеров вишни. В свежем первичном очаге альвеолы заполнены эксудатом, насыщенным белковыми веществами и содержащим большое количество туберкулезных палочек. Первичный очаг в остром активном периоде рентгенологически, как и клинически, в подавляющем большинстве случаев не определяется. В настоящее время еще нет исчерпывающих объяснений этого факта. Несомненно, что это может быть понято только в связи о дальнейшим углубленным изучением рентгенологической нормы легких в раннем детском возрасте. Возможно, что несостоятельность рентгенологического исследования в данном вопросе является результатом того, что первичный свежий туберкулезный очаг анатомически проявляется, как правило, лишь очень незначительным, определяемым сплошь и рядом только микроскопически, воспалением, не воспринимаемым физико-оптически. В тех случаях, когда первичный свежий очаг рентгенологически распознается, дело обычно касается уже дальнейшего этапа его эволюции, так называемого первичного инфильтрирования, т. е. неспецифического перифокального воспаления.

Первичное инфильтрирование рентгенологически выражается в слабо интенсивном, крупном гомогенном затемнении, напоминающем обычную начальную пневмоническую инфильтрацию. Его преимущественной локализацией является околокорневая зона верхних долей с распространением на периферические участки легких. Нередко первичное инфильтрирование представляется в виде лобита, занимая целиком верхнюю долю. Характерным исходом первичного инфильтрирования является его бесследное рассасывание. В начальной фазе рассасывания типична рентгенологическая картина биполярности, или раздвоепия тени перифокального воспаления. Картина биполяриости образуется вследствие того, что процесс рассасывания обычно начинается с середины инфильтрата и лишь позже распространяется на зоны вокруг первичного очага и пораженных регионарных желез. Картина биполярности является патогномоничной для первичного очага и не требует диференциальной диагностики (рис.213).




Судьба непосредственно первичного туберкулезного очага проявляется либо также в полном его рассасывании, либо очень редко в переходе в казеоз и кавернизацию с развитием первичной чахотки, либо в самом частом исходе его — в творожистом перерождении с последующим обызвествлением и даже окостенением. Этот обызвествленный первичный очаг, широко известный под названием очага Гона, может оставаться неизменным в течение всей жизни человека, являясь по существу следом первичного заражения легких туберкулезной инфекцией. Рентгенологически гоновский очаг чрезвычайно характерен своей резкой известковой интенсивностью и неровными, зазубренными контурами, напоминающими тутовую ягоду (рис. 214). Размеры этого очага весьма различны, но обычно не превышают 1 см. Наиболее частой локализацией очагов Гона являются средние пояса, хотя они могут быть и в любом участке легочных полей, и лишь в верхушках они почти никогда не обнаруживаются.



Однако для того, чтобы с полной уверенностью высказаться о первичном очаге в любой стадии его развития, необходимо иметь второй обязательный компонент первичного комплекса — реактивные явления со стороны лимфатических желез корня легкого. В остром периоде первичного комплекса вся рентгенодиагностика, стало быть, по существу сводится именно к распознаванию этого компонента — бронхоаденита. Бронхоаденит первичного комплекса абсолютно сходен с наблюдаемым во вторичном периоде легочного туберкулеза и даже в последнем выражается обычно значительно богаче. Поэтому его рентгенологическая семиотика будет приведена при описании железистых форм туберкулеза. Здесь же следует лишь указать на то, что бронхоаденит по своей длительности и тяжести течения превосходит первичный легочный очаг и часто выступает на первый план свежего первичного комплекса. Индурация в железах наступает значительно позже, чем в легочном очаге. В железах часто наблюдаются процессы обызвествления, редко доходящие до образования костной ткани. При наличии гоновского очага петрифицированные железы в корне легкого обязательны (рис. 214). Величина петрифицированных желез может быть очень различной. Интенсивность их одинаковая с гоновским очагом, форма — чаще округлая или овальная.

Иногда на рентгенограмме органов грудной клетки в переднем положении тени петрификатов в гилюсе бывают трудно отличимы от теней орторентгено-градных сосудов. Просвечиванием при поворотах больного вопрос разрешается легко, ибо тень петрификата при этом не изменяется ни в своих очертаниях ни в своей интенсивности.

Третий компонент первичного комплекса — путь лимфооттока от очага к железам — рентгенологически очень редко выявляется. Лишь в стадии иидурацпи комплекса иногда намечается ряд тонких линейных теней с единичными или множественными мелко-очаговыми тенями, расположенными между первичным очагом и гилюсом. Анатомическим субстратом этих теней является перибронхиальный и периваскулярный лимфангоит и в дальнейшем также соединительнотканные тяжи, развивающиеся в результате разрастания межальвеолярных перегородок или утолщения адвен-тицип легочных сосудов, и обызвествленные метастатические очаги по ходу лимфатических путей.

Железистые формы туберкулеза своим исходным пунктом имеют первичный комплекс вернее — первичный бронхоаденит, дающий и после периодов стойкого затихания последующие вспышки процесса. В этом смысле не только трудно, но и практически невозможно различать туберкулез трахео-бронхиальных желез первичного и вторичного периодов интраторакального туберкулеза. Железистые формы туберкулеза, подобно первичному комплексу, свойственны преимущественно детскому возрасту, в течение которого они являются исходным основанием для других форм туберкулеза. При туберкулезе взрослых поражения желез имеют малое значение. Клинический диагноз туберкулезных бронхоаденитов, вопреки распространенным взглядам, очень затруднителен. «Нет ничего более тонкого, чем диагностика поражений трахео-бронхиальных желез» (Л. Бернар). Однако, несмотря на это, диагностика туберкулезных бронхоаденитов до сих пор еще проводится с чрезмерным увлечением, без достаточной критической оценки признаков и способов их распознавания, без проверки этнологии железистых поражений. Этому в значительной степени способствовала раньше и рентгенодиагностика.

В рентгенодиагностике бронхоаденитов, к сожалению, и сейчас существует распространенное дилетантство. Причинами безответственных рентгенологических диагнозов бронхоаденита являются простое незнание и ложное представление о нормальном гилюсном рисунке у детей. Ложное представление о бесструктурности легочных полей в раннем детском возрасте и непонимание особенностей корневого рисунка в детском возрасте — менее резкой его очерченности, чем у взрослых,—породили тот легкий подход к диагностике бронхоаденитов, который выражается в том, что и по сие время рентгенограммы с нормальным хорошо выраженным рисунком крупных разветвлений легочной артерии дают повод диагносцировать пресловутые «железки».

На самом деле рентгенодиагностика свежего туберкулезного бронхоаденита, т. е. увеличенных лимфатических желез, представляется весьма не легкой, в силу ряда причин и, прежде всего, из-за своеобразия анатомического расположения желез (рис. 215).


Нормальные лимфатические железы корня легкого и средостения сливаются со срединной сердечно-сосудистой тенью и рентгенологически не диференцируются. Однако и незначительно увеличенные патологические железы недоступны рентгенологическому исследованию по тем же причинам. Лимфатические железы корня легких отчетливо опрег деляются при исследовании в переднем положении лишь тогда, когда они становятся крупными и когда они сопровождаются теми или иными осложнениями со стороны окружающих тканей. Но даже и при этом имеется исключение для бифуркационных желез, которые целиком скрыты в глубине срединной тепл и только иногда могут определяться и косом или боковом положении. Исходя из этого, не следует удивляться тому нередкому расхождению, когда биологическая проба (реакция Пирке или Манту) обнаруживает ясно положительные результаты, а рентгенологические данные являются отрицательными.

Наиболее доступными для рентгенологического исследования являются опухолевидные, ту морозные формы туберкулезного бронхоаденита. При них рентгенологически определяются резко контурированные, интенсивные, бобовидные тени желез, выступающие из срединной сердечно-сосудистой тени (рис. 216).



Особенно часто хорошо видны паратрахеальные железы, в частности с правой стороны достигающие наибольших размеров.Бронхо - пульмональные железы слева большей частью закрыты тенью сердца и для выделения их из тени сердца необходимо исследование в косых положениях.

Иногда вдоль срединной сердечной тени отмечаются менее интенсивные лентообразные тени, которые являются рентгенологическим выражением набухания всех бронхо - пульмональных желез.

Прямую противоположность представляют обызвествленные железы, распознавание которых не представляет особых трудностей. Вследствие своей резкой интенсивности обызвествленные железы ясно выступают на фоне суммарной тени корня легкого. Самые неблагоприятные по анатомическому расположению бифуркационные железы при обызвествлении подчас легко диференцируются сквозь массивную тень сердца. Обызвествление желез имеет прямое этиологическое значение. Вез туберкулезного поражения желез не может иметь места обызвествление. И в этом смысле рентгенологическое исследование равноценно биологической пробе. Но и при оценке обызвествления желез необходимо проявлять осторожность. Не следует забывать, что очень часто рентгенологическая известь на секционном столе оказывается полужидким казеозом.

В настоящее время рентгенодиагностика туберкулезных бронхоаденитов, особенно так называемых воспалительных, т. е. неопухолевидных форм, строится главным образом на осложнениях основного железистого процесса.

Наиболее частым осложнением бронхоаденитов является перигландулярный прикорневой инфильтрат.

Прикорневые инфильтраты в самых начальных своих стадиях выражаются в расширении теней корня легкого и в увеличении их интенсивности, что является отображением активной гиперемии. При этом значительно теряется структурность корневого рисунка, который при дальнейшем развитии процесса исчезает вовсе, покрываясь инфильтратом. Типически выраженный прикорневой инфильтрат определяется в виде гомогенной, приближающейся по форме к треугольнику и топографически связанной с корнем легкого тени, иногда распространяющейся на все пояса легочного поля (рис. 217). Вершина этой треугольной тени чаще представляется округлой и обращена к периферии, а основание к гилюсу, с которым оно неразрывно сливается Контуры теней инфильтрата нерезко очерчены и постепенно переходят в нормальную структуру легочной ткани. При наличии такой выраженной картины инфильтрата у детей, при положительной биологической пробе, рентгенологический диагноз бронхоаденита является бесспорным, даже при отсутствии определяемых лимфатических желез.




Эта картина инфильтрата очень близка формально рентгено-семиотически к гилюсной карциноме, а также может быть сходной с послекоревой гилюсной пневмонией. Днференциальная диагностика в этих случаях несложна при учете различия в возрасте больных, а также всей клинической картины этих заболевании.

Чрезвычайно ценно рентгенологическое наблюдение при разрешении прикорневого инфильтрата, который может целиком подвергнуться обратному развитию. Рентгенологически в периоде разрешения инфильтрата тень его становится прозрачнее, пронизанной линейными и очаговыми тенями. Эта картина индуративных изменений на месте бывшего инфильтрата может рентгенологически определяться в течение очень большого срока при клинически вполне компенсированном состоянии. Другим исходом перпгилярвого инфильтрата, наиболее тяжелым, является казеификацпя и размягчение желез, с появлением метастатических легочных очагов, которые в свою очередь могут также подвергнуться размягчению, с образованием типичных лобулярно-казеозных форм легочного фтиэиса.

Медиастино - междолевой плеврит является частым спутником туберкулезного бронхоаденита и прикорневого инфильтрата. Рентгенологически он выражается в виде характерной клювовидной пли треугольной темн, основанием обращенной к гилюсу, вершиной по ходу интерлобарпой щели к периферии (рис. 247). Но при этом необходимо иметь в виду, что очень часто эта тень при просвечивании в обычном переднем положении не обнаруживается и отчетливо выявляется лишь при исследовании в положении по Фленшиеру (подробнее см. заболевания плевры). Поэтому при каждом рентгенологическом исследовании грудной клетки ребенка просвечивание в флейшнеровском лордотпческом положении следует считать обязательным.

В большинстве случаев, как это теперь доказано, указанная тень является выражением междолевого эксудата. Таким образом глубокая пункция при таких плевритах практически считается излишней. Наличие медиастино-плевральиого плеврита само по себе, естественно, не говорит в пользу туберкулезной этиологии заболевания. Совершенно одинаковая рентгеновская картина может быть при различных нетуберкулезных поражениях плевры и желез. Поэтому для этиологического диагноза совершенно необходимой является биологическая проба. При наличии положительных данных этой пробы диагноз туберкулезного бронхоаденита может быть с уверенностью поставлен по одной лишь картине медпастнно междолевого плеврита без обнаруживаемых рентгенологически увеличенных желез корня легких.

Осложнения бронхоаденитов со стороны трахео-бронхиального дерева, изученные рентгенологически лишь в самое последнее время (С. Л. Рейиберг), представляют исключительно большой не только теоретический, но и сугубый практический интерес. Эти осложнения сказываются в сдавлении трахеи и бронхов и прободении их стенок туберкулезными лимфатическими железами. Сдавление бронхов наблюдается чаще при опухолевидных формах бронхоаденитов, между трахеобронхиальными и бифуркационными железами. Развитие дальнейших изменений и их рентгенологическая картина находятся в полной зависимости от степени сдавления и стенозировапиябронхов.

При этом наблюдаются все три вида закрытия просветов бронхов по Джэксону, с присущими им осложнениями со стороны легочной ткани и имеющими типичное рентгенологическое выражение в виде так называемого симптома Гольцкнехт—Якобсона или в виде так называемой компрессионной эмфиземы и компрессионного ателектаза (см. заболевания бронхов).

Прободение трахео-бронхиального дерева лимфатическими железами с изъязвлением стенки трахеи или бронха и с прорывом в их просвет казеозных масс, по патолого-анатомическим данным Д. Д. Лохова, встречаются нередко, в 3,7% всех случаев туберкулезного бронхоаденита у ребенка. При этом также могут наблюдаться все три вида бронхостенозов обтурационного характера. Диагностика прорыва обосновывается как прямым анатомическим симптомом просветления внутри увеличенной железы, до этого бывшей гомогенно затемненной, так и опять-таки вторичными изменениями со стороны легочной ткани, обусловленными той или иной степенью обтурации бронхиального просвета казеозным секвестром.

Гематогенно-диссемированный легочный туберкулез генетически связан с туберкулезом трахео-бронхиальных желез, являющихся главным поставщиком туберкулезных палочек в кровяное русло. Но вместе с этим он представляет собой совершенно иную, своеобразную форму легочного туберкулеза. Прежние представления, по которым единственным выражением гематогенпой диссемпнации в легких являлся острый милиарный туберкулез, в настоящее время оставлены, благодаря в значительной степени методике серийных рентгенологических наблюдении. По новейшим клинико-рентгенологическим взглядам, гематогенный легочный туберкулез характеризуется широким многообразием, полиморфизмом и необычайной динамичностью своих клинических и рентгено-морфологических проявлений. Гематогенный туберкулез объединяет как наиболее злокачественные, так н самые доброкачественные формы легочного туберкулеза, но с явным преобладанием последних. В этом понимании острый милиарный туберкулез представляет собой лишь один крайний полюс гематогенно-диссеминированных форм, являясь обособленной клинической и рентгенологической единицей.

Гематогенный легочный туберкулез является до известной степени прямой противоположностью фтизиса, легочной чахотки. Основной чертой, разделяющей эти формы легочного туберкулеза, считается различие в путях распространения туберкулезных бацилл: для гематогенного туберкулеза — кровеносный путь, для фтизиса — бронхогенный путь.

В прямой связи с этим современное клинико-рентгенологическое распознавание гематогенного туберкулеза основывается на анализе всего состояния организма в целом, на оценке его общих явлений, экстрапульмональных изменений. Последние, например туберкулиды, ириты, фликтены, полисерозиты, нередко выступают на первый план в сравнении с легочными изменениями. Как хорошо известно, это не характерно для легочной чахотки, при которой центр тяжести всех изменений лежит в легких. Однако пути распространения туберкулезной ннфекцпи не могут быть признаны ведущим принципом разграничения этих основных форм легочного туберкулеза. По новейшим патолого-анатомическим данным, для фтизиса, при его прогрессировании, не исключается гематогенный путь распространения. Кроме того, имеются и приверженцы такого взгляда, что распространение туберкулеза всегда происходит гематогенным путем, а бронхогенного пути вообще не существует.

Экстрапульмональные изменения, являясь существенным определяющим фактором для гематогенного легочного туберкулеза, теряют свое значение при частом их отсутствии или неясном клиническом и рентгенологическом проявлении. В еще меньшей степени представляется возможным судить о путях распространения инфекции по рентгенологическим данным. Множественный и двусторонний характер мелкоочаговых туберкулезных изменений легких не является исключительной особенностью и абсолютным признаком гематогенного туберкулеза. При фтизисе подобные диссеминированные очаговые изменения также могут иметь место.

Основной критерий, позволяющий выделить гематогенный легочный туберкулез в особую форму и остающийся в силе даже если согласиться со взглядами, что существует только один путь распространения туберкулезной инфекции—гематогенный, — это судьба туберкулезного очага. Для туберкулезных очагов гематогенного происхождения, при всей динамичности их микроскопической картины — рассасывание, продуктивное превращение, обызвествление, казеоз. — характерна относительная стабильность, медленное, доброкачественное течение, без определяемого клинически и рентгенологически распада. И в этом смысле следует понять, что легочный гематогенный туберкулез, не взирая на всю условность своего названия, является твердо установленной клиническими и рентгенологическими фактами формой.

Рентгено-морфологическая картина гематогенного туберкулеза не имеет типичного, застывшего выражения. Она настолько многообразна, что трудно среди больших коллекций серийных рентгенограмм отобрать два-три подобных, сходных во всех своих деталях снимка. Динамичность и полиморфизм этой формы туберкулеза требуют от рентгенодиагностики, как нигде, исключительно многократного и серийного исследования. При этом для документации сдвигов процесса и для лучшего определения тонких, ажурных изменений со стороны легочной структуры здесь необходима обязательная рентгенография наряду с рентгеноскопией.

С целью динамического представления рентгено-семиотической картины гематогенного туберкулеза можно выделить (по Редекеру и Бройниягу) четыре фазы ее развития.

В первой фазе рентгенологическая картина напоминает явления застоя легких, когда определяется общее небольшое понижение прозрачности легочных полей с нерезким усилением гилюсного и легочного рисунка. В этой фазе мелкоочаговые изменения рентгенологически не определяются, хотя анатомически они, невидимому, уже имеют место.

Здесь следует напомнить, что не всякий туберкулезный очаг определяется рентгенологически. Принято считать, что очаг меньше 2 мм рентгенологически невидим, хотя на протяжении 2 мм легочной ткани, как известно, располагается НО—120 альвеол.

Во второй фазе рентгенологическая картина характеризуется двумя отчетливыми, взаимно наслаивающимися симптомами, трабекулярной сеткой и мелкоочаговыми тенями (рис. 218, А и В). Трабекулярная сетка образована тонким, извилистым рисунком, похожим на рисунок при бронхоэктазиях. Анатомический субстрат этой сетки еще недостаточно выяснен и в настоящее время он понимается как интерстициальный фиброзный альвеолит Земана, или как ретикулярный лимфангоит (Ш юрма н). Рисунок сетки не всегда отчетливо выражен на всем протяжении очаговых изменений. Это зависит от количества и густоты очагов, наслаивающихся на сетчатый рисунок.

Мелкоочаговые тени могут распределяться неравномерно и прптом не обязательно симметрично и навсем протяжении легочных полей, а в самых различных отделах, преимущественно в периферических зонах. Более густо они часто локализуются в нижних поясах и прикорневых участках. Величина, форма н интенсивность очаговых теней также очень разнообразны, смотря по тому, имеются ли эксудативиые реакции или казеозные и индуративные изменения. Но для этой фазы более характерны сравнительно крупные очаги с расплывчатыми контурами, являющимися выражением перифокальных явлении вокруг очагов. Эти довольно крупные очаги, часто взаимно наслаиваясь, образуют гирляндоподобные тени, напоминая картину бронхогенной диссемииацин при фтизисе.