Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)

Клещевой боррелиоз - инфекционное природно-очаговое заболевание, передающееся иксодовыми клещами и характеризующееся стадийным течением, полисистемностью и склонностью к хронизации процесса.

Этиология

Заболевание вызывается спирохетой Borrelia burgdorferi, передается через укус иксодового клеща. Широко распространено в умеренном климатическом поясе Европы, Азии и Северной Америки. Очаги боррелиоза имеются на территории от Прибалтики до Дальнего Востока в пределах лесной зоны. Ареал близок к ареалу клещевого энцефалита и определяется распространением основных переносчиков — треххозяинных пастбищных клещей рода Ixodes. (I. ricinus и I. persulcatus). Клещи пожизненно сохраняют спирохет и способны передавать их потомству.

Со слюной клеща возбудитель проникает в кожу в месте укуса. На этом месте развивается первичная эритема. В дальнейшем возможна диссеминация возбудителя по кровеносной и лимфатической системе, поражение других участков кожи (вторичная эритема), а также нервной, сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата.

Клиника

Заболевание характеризуется многообразием клинических проявлений. Наиболее часто отмечается поражение опорно-двигательного аппарата, кожи, нервной и сердечно-сосудистой системы, реже — поражение глаз, печени, селезенки, почек.

Артропатии составляют значительную часть клинической картины борелиоза. В связи с полисистемностью поражения больные вынуждены обращаться за помощью к разным специалистам: терапевтам, ревматологам, артрологам, кардиологам, невропатологам и др. Незнание клинических проявлений болезни Лайма затрудняет своевременную диагностику, часто приводит к многочисленным диагностическим ошибкам и запоздалому назначению этиотропной терапии антибиотиками.

Инкубационный период длится от 3 до 32 суток. Заболевание развивается в 3 стадии.

• I стадия (кольцевая эритема и менингит). В месте укуса появляется папула, а вокруг нее — кольцевая эритема с последующими вторичными концентрическими высыпаниями. Больных беспокоят головная боль, боль в мышцах. Появляются менингеальные симптомы и поражаются черепные нервы, чаще лицевой. Эритема исчезает за 3-4 недели, иногда держится дольше.
• II стадия развивается через недели или месяцы и манифестирует неврологическими (10%) и кардиологическими (15%) проявлениями. Изменения со стороны нервной системы могут проявляться подострым менингитом, невропатиями черепных нервов (чаще VII пары), полирадикулоневритами, в т. ч. синдромом Гийена-Барре, мононевропатиями, полиомиозитом, подострым или хроническим энцефалитом. Нарушается функция проводящей системы сердца, реже бывает миоперикардит.
• III стадия (хронический артрит) развивается через месяцы или годы у 75% больных. Могут появляться пирамидные симптомы, нарушаться функции тазовых органов, страдает психика, что указывает на развитие хронической энцефалопатии. В эту стадию нередко наблюдаются симптомы полиневропатии и демиелинизирующий синдром.

Выделение указанных стадий является условным, так как уже в раннем периоде может развиться артрит, а в третьей стадии — возникнуть неврологические нарушения.

Лайм-артрит характеризуется поражением преимущественно крупных суставов и чаще проявляется полиартралгиями, нередко мигрирующего характера, особенно в раннем периоде заболевания. В поздней стадии болезни у 50-60% больных развивается артрит с рецидивирующими атаками, сопровождающимися припуханием и болезненностью крупных суставов, чаще коленных. Типичным является рецидивирующий моно- и олигоартрит крупных суставов. Суставной синдром обычно регрессирует через 1-2 недели, не вызывая стойких дефигураций, но может рецидивировать на протяжении ряда лет. У 10% больных развивается хронический артрит с деструкцией хряща и кости. У взрослых пациентов лайм-артрит напоминает картину болезни Рейтера или реактивного артрита, но при этом отсутствуют уретрит, хронические энтеропатии и, как правило, сакроилеит. В. А. Насоновой и сотрудниками Института ревматологии РАМН лайм-артрит рассматривается как классическая модель реактивного артрита. У детей клиническая картина болезни Лайма сходна с проявлениями ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА).

Диагностика

Диагностика болезни Лайма до настоящего времени затруднена, особенно в раннем периоде при отсутствии характерных кожных поражений. Частые диагностические ошибки объясняются незнанием многими практическими врачами клинических проявлений заболевания и отсутствием настороженности о возможности наличия этого заболевания в средней полосе. Однако болезнь Лайма не относится к экзотическим болезням и в настоящее время встречается во многих регионах. Правильная и своевременная диагностика включает:

1. Тщательный учет данных эпиданамнеза:
   • возможный контакт с инфицированными клещами (пребывание в лиственном лесу, работа в саду и огороде, загородная прогулка, рыбалка, охота);
   • укус и присасывание клеща;
   • развитие заболевания в теплое время года.
2. Четкое знание характерных клинических проявлений:
   • внезапное возникновение заболевания;
   • наличие клещевой мигрирующей эритемы;
   • развитие лайм-артрита в виде мигрирующих и спонтанно исчезающих моно- и олигоартритов преимущественно крупных (чаще коленных) суставов, бурситов, тендовагинитов;
   • наличие полинейропатии, энцефалопатии, миастении, тяжелой депрессии и астении;
   • наличие поражений сердца.
3. Учет данных серологических исследований.

В лабораторных исследованиях при болезни Лайма обычно определяются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия. У 75% больных с лайм-артритом отмечается повышение титров антител к возбудителю заболевания. В настоящее время в США, Швеции и Дании производятся очень чувствительные и специфические диагностические наборы для постановки полимеразной цепной реакции, позволяющей обнаружить в крови и тканях пораженных органов даже небольшое количество боррелий. При клинических проявлениях менингита в ликворе выявляется лимфоцитарный плеоцитоз (15-3000 в 1 мм3), повышается уровень белка.

Для дифференциальной диагностики очень ценным является быстрый успех адекватной терапии антибиотиками, особенно назначенной в первой стадии болезни.

Лечение

Предусматривает прежде всего применение антибиотиков в больших дозах. В настоящее время рекомендуется начинать терапию антибиотиками в любой стадии борелиоза. Обычно эффективно назначение доксициклина взрослым и детям старше 14 лет по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 2-3 недель и более (в зависимости от тяжести заболевания). Необходимо помнить, что у больных, принимающих антибиотики, из-за возможной массивной гибели спирохет может возникать реакция Яриша-Герксгеймера с обострением клинической симптоматики, как при лечении сифилиса. В связи с этим целесообразно начинать лечение с меньшей дозы (0,1 г 1 раз в день в течение 3-7 дней), а затем продолжить прием антибиотика в ранее указанных дозировках. Из цефалоспоринов во второй стадии болезни Лайма рекомендуется внутримышечное введение цефтриаксона по 2 г 1 раз в сутки в течение 3 недель. Также эффективны сумамед (азитромицин) и рулид (рокситромицин), назначаемые внутрь соответственно по 0,5 г 1-2 раза в день и 0,15 г 2 раза в день в течение 2-3 недель. Применяется также тетрациклин по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 2-3 недель. В тяжелых случаях (при развитии диссеминации и поздних проявлениях болезни) лечение антибиотиками продолжается до 30 дней. При неэффективности терапии показано (не ранее чем через 3 месяца) внутривенное дробное (4-6 раз в день) введение пенициллина по 20 млн ЕД/сутки в течение 10-20 дней или цефтриаксона — по 2 г в сутки внутривенно однократно в течение 14 дней. При стойком артрите можно назначать пролонгированные препараты пенициллина. Хроническое течение заболевания с поражением суставов и мышц служит показанием к применению противовоспалительных препаратов.


"Ревматология"
Т.Н. Бортная