Артрит реактивный

Острые воспалительные заболевания суставов, развивающиеся после инфекции любой локализации в организме и тесно связанные с антигеном гистосовместимости HLA-B27. Реактивные артриты встречаются с частотой 0,5-1,2% в тех популяциях, в которых распространено носительство HLA-B27. Наиболее частой причиной реактивного артрита являются урогенитальные и кишечные инфекции (развивается у 2-6% больных, перенесших дизентерию, и у 1-3% перенесших уретрит, связанный с хламидийной инфекцией), реже — ороназофарингеальные и кожные инфекции.

Клиника

Заболевание развивается в возрасте 20-40 лет, артрит формируется в сроки от 2 недель до 2 месяцев после стихания острых проявлений. Начало артрита острое с выраженными признаками воспаления (отечность, гиперемия кожи над суставом, болезненность, лихорадка). Поражение суставов асимметричное, преимущественно поражаются суставы нижних конечностей, реже — плечевые, грудино-ключичные, височно-нижнечелюстные. Характерно развитие энтезита и/или теносиновита, проявляющегося сильными болями, затрудняющими ходьбу.

К внесуставным проявлениям относят: поражения кожи и слизистых (болезненные эрозии слизистой полости рта, половых органов), кератодермия (псориазиформные изменения на пятках), поражения ногтей (ониходистрофия); поражения глаз различной тяжести (от конъюнктивита до увеита); поражение почек в виде невыраженной протеинурии, микрогематурии, асептической пиурии; поражение сердечно-сосудистой системы (чаще умеренно выраженный перикардит и миокардит, проявляющиеся нарушениями ритма и проводимости); нарушения со стороны нервной системы (радикулиты, периферические невриты, энцефалопатия).

Диагностика

При установлении диагноза следует учитывать: наличие периферического артрита, наличие в анамнезе предшествующей инфекции (уретрита или диареи), боли в пятках (или другие признаки энтезита), проявления со стороны кожи и слизистых, носительство HLA-B27. При исследовании крови в острой фазе отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, повышение острофазовых показателей (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген), увеличение уровня иммуноглобулина А.

При хронизации процесса умеренная нормохромная и нормоцитарная анемия. В синовиальной жидкости обнаруживаются признаки воспаления: низкая вязкость, лейкоцитоз с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов, увеличение содержания белка и комплемента. Целесообразно провести посев соскоба уретры или цервикального канала. При рентгенологическом исследовании не отмечается существенного изменения суставных поверхностей, не определяется деструкция костной ткани, возможно расширение суставной щели и наличие выпота в суставе. При хроническом течении реактивного артрита у носителей антигена HLA-B27 выявляются рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита.

Лечение

Лечение больных реактивным артритом включает этиотропную терапию, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, базисных препаратов (при хронизации процесса). Этиотропная терапия подразумевает назначение антибиотиков группы макролидов или тетрациклинов, а фторхинолоновые производные используются как препараты второго ряда. Курс антибиотикотерапии должен составлять не менее 4 недель с последующим бактериологическим контролем, малые (7-10-дневные) курсы антибиотиков малоэффективны. Применяют макролиды (эритромицин по 0,5 г 4 раза в день, азитромицин первый день 1 г однократно, затем по 0,5 г 1 раз в день, рокситромицин по 0,15 г 2 раза в день, кларитромицин 0,25 г 2 раза в день); тетрациклины (терациклин по 0,5 г 4 раза в день, метациклин по 0,3 г 3 раза в день, доксициклин по 0,1 г 3 раза в день, моноциклин по 0,1 г 2 раза в день); фторхинолоны (офлоксацин по 0,2 г 2 раза в день, ципрофлоксацин по 0,75 г 2 раза в день, пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в день, ломефлоксацин по 0,8 г 1 или 2 раза в день).

Нестероидные противовоспалительные средства назначаются для уменьшения признаков воспаления, с целью купирования болевого и гипертермического синдромов: диклофенак по 75-150 мг в сутки на 2 приема; ибупрофен 1200-3200 мг в сутки в 4 приема; индометацин 75-150 мг в сутки в 3-4 приема; нимесулид 200-400 мг в сутки в 2 приема; пироксикам 10-20 мг в сутки в 1 прием. После купирования болевого синдрома терапию продолжают 1,5-2 месяца.

Глюкокортикостероиды назначают при тяжелом течении реактивного артрита. Возможно применение 20-40 мг преднизолона в сутки или в виде пульс-терапии метилпреднизолона внутривенно по 1000 мг 1 раз в сутки в виде однократного трехдневного курса. При поражении периферических суставов и энтезитах эффективно локальное введение бетаметазона, триамцинолона внутрисуставно по 1 мл в крупные суставы, по 0,5 мл в средние суставы, по 0,1-0,5 мл в мелкие суставы; внутрисуставное введение проводится 2-3 раза в неделю, на курс 1-3 инъекции.

Базисные препараты включают назначение сульфазалазина 2 г в сутки в течение 6-12 месяцев, реже применяют метотрексат (7,5-15 мг в неделю) или азатиоприн (1-2 мг/кг в сутки).


"Ревматология"
Т.Н. Бортная