Диагностика и дифференциальный диагноз микрокристаллических артритов

Диагностические критерии БКПД (McCarty D., 1972) следующие:

1. обнаружение кристаллов пирофосфата кальция (в синовиальной жидкости, при биопсии тканей или на вскрытии) при условии верификации их структуры (например, методом рентгеновской дифракции);
2. обнаружение моноклинных или триклинных кристаллов, имеющих характерные для кристаллов пирофосфата кальция оптические свойства (отсутствие или слабая положительная двойная лучепреломляемость), методом поляризационной микроскопии с использованием компенсатора;
3. наличие типичного хондрокальциноза на рентгенограммах;
4. острый артрит, особенно коленных или других крупных суставов;
5. хронический артрит, особенно с поражением коленных, тазобедренных, лучезапястных, запястных, локтевых, плечевых или пястно-фаланговых суставов, течение которого сопровождается острыми атаками.

Диагноз БКПД в соответствии с этими критериями считается достоверным, если обнаруживается первый критерий или сочетание второго и третьего критериев. В тех случаях, когда выявляются только кристаллы пирофосфата кальция или хондрокальциноз на рентгенограммах, диагноз может быть лишь вероятным, а при наличии только характерных клинических проявлений заболевания (четвертый или пятый критерий) - лишь возможным.

При микроскопическом исследовании в синовиальной жидкости в период острого приступа обнаруживают большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, в которых часто локализуются кристаллы дигидрата пирофосфата кальция. При хроническом артрите кристаллы обнаруживаются реже и, как правило, вне клеток. В поляризованном свете кристаллы имеют вид коротких притуплённых стержней длиной 1-15 мк, ромбов и кубов. При исследовании в компенсированном поляризованном свете они создают слабое двойное преломление в отличие от кристаллов урата натрия, у которых двойное светопреломление отсутствует.

Диагноз ставится на основании обнаружения типичных кристаллов при исследовании в компенсированном поляризованном свете и подкрепляется рентгенографическими признаками хондрокальциноза.

Рентгенограммы суставов при хронической БКПД сходны с таковыми при остеоартрозе; на них можно видеть склероз субхондральной кости, сужение суставной щели и субхондральные кисты, которые часто крупнее и многочисленнее, чем при остеоартрозе.

Рентгенологическая картина хондрокальциноза коленного сустава

• подагра;
• остеоартроз;
• ревматоидный артрит;
• септический артрит.

Подагра и псевдоподагра часто неразличимы по клиническому течению, поэтому диагностика основана на выявлении характерных кристаллов при исследовании синовиальной жидкости в компенсированном поляризованном свете. У всех больных с острым моноартритом следует выполнять мазок и посев синовиальной жидкости для выявления инфекции.

Характерными отличиями БКПД от остеоартроза являются поражения суставов, не испытывающих нагрузки массы тела, таких как локтевые, лучезапястные и плечевые, и быстрое прогрессирование поражения суставов.

Артрит, связанный с инфекцией, бывает трудно отличить от БКПД, поскольку при обоих заболеваниях поражаются пястно-фаланговые суставы, особенно второй и третий, и имеются сходные изменения на рентгенограммах.

При развитии острого воспаления прежде всего необходимо исключить инфекционный артрит. Методом, позволяющим это сделать, является исследование синовиальной жидкости, включающее бактериологическое исследование (окраска по Граму и посев) и поиск в жидкости кристаллов. Визуальная характеристика синовиальной жидкости и обычное цитологическое исследование не позволяют провести дифференциальный диагноз между этими заболеваниями: высокий цитоз (вплоть до пиоидности) и преобладание нейтрофилов характерны как для БКПД, так и для инфекционного воспаления. При определенном опыте исследователя кристаллы пирофосфата кальция могут быть идентифицированы при обычной световой микроскопии (в отличие от игловидных уратов они имеют вид параллелепипедов с «обрубленными» концами, ромбов).

Более достоверным способом обнаружения и идентификации кристаллов является микроскопия в поляризованном свете с применением компенсатора, при которой определяется способность кристаллов пирофосфата к слабому двойному лучепреломлению. Исследование в поляризованном свете позволяет обнаружить кристаллы пирофосфата кальция в 5 раз чаще, чем при обычной микроскопии. Диагноз значительно упрощается при развитии повторных приступов. Лечение приступа псевдоподагры не отличается от лечения при остром приступе подагры.


Болезни суставов
В.И. Мазуров