Сухожилия длинных сгибателей пальцев

Объемные брюшки сгибателей пальцев лежат в переднем футляре предплечья, поэтому их можно считать несобственными мышцами кисти. Мы уже описывали их прохождение через лучезапястный сустав и ладонь, теперь рассмотрим точки их прикрепления и функцию (рис. 66).

Самая поверхностная мышца - поверхностный сгибатель пальцев FDS (голубого цвета) - должна иметь точку прикрепления, расположенную проксимальнее (т.е. на второй фаланге) прикрепления сухожилия глубокого сгибателя FDP (желтого цвета). Поэтому данные сухожилия должны неизбежно пересекаться в пространстве, причем делать это симметрично, чтобы избежать нежелательного латерального компонента силы. Это можно обеспечить одним-единственным путем, а именно одно сухожилие должно проходить через другое, и действительно, сухожилие глубокого сгибателя «перфорирует» сухожилие поверхностного. Это можно видеть на классической анатомической схеме.

Сухожилие поверхностного сгибателя (голубого цвета) делится на две части (рис. 67) на уровне пястно-фалангового сустава, они оборачиваются вокруг сухожилия глубокого сгибателя с и воссоединяются на уровне проксимального межфалангового сустава проксимальнее их прикрепления к боковым поверхностям диафиза второй фаланги. То же самое показано на рис. 68 в разрезе и на рис. 69.

Кровеносные сосуды, питающие сухожилия, проходят через мезотенон и распределяются далее следующим образом (Лундборг с соавторами) (рис. 70).

Кровоснабжение сухожилия FDS осуществляется:

• проксимально (зона А) мелкими продольными внутрисухожильными сосудами 1 и сосудами, идущими книзу у проксимального конца синовиального влагалища 2;
• дистально зона В сосудами, проходящими через короткий мезотенон 3 на уровне сухожильных прикреплений к Р₂.

В средней части находится аваскулярная зона 4, расположенная в точке разделения сухожилия.

Кровоснабжение сухожилия FDP обеспечивается:

• проксимально зона А сосудами 5 и 6, идентичными сухожилию FDS;
• в промежуточной зоне зона В сосудами, проходящими через длинный 7 и короткий мезотенон;
• дистально зона С сосудами, проходящими через короткий мезотенон, прикрепляющийся к Р₃ 8.

Таким образом, сухожилие FDP имеет три аваскулярные зоны:

• короткая зона 9 между А и В;
• короткая зона 10 между В и С;
• периферическая зона 11 шириной в 1 мм, равная четверти диаметра сухожилия, относящаяся к проксимальному межфаланговому суставу.

Хирург, оперирующий на кисти, должен хорошо знать кровоснабжение этих сухожилий, если он хочет обеспечить им оптимальные условия. Кроме того, швы, наложенные в этих аваскулярных зонах, часто оказываются несостоятельными.

Теоретически возможно представить себе более простое расположение сухожилий (при том, что сухожилие глубокого сгибателя прикрепляется к Р₂, а поверхностного - к Р₃), тогда на первый взгляд отпадает необходимость в их сложном перекресте. Однако, не углубляясь в телеологию, подчеркнем лишь, что, оставаясь поверхностным до самого прикрепления (рис. 71), сухожилие поверхностного сгибателя пальцев образует больший угол контакта с костью (рис. 74), чем если бы оно проходило близко к скелету кисти. Это повышает его эффективность и объясняет, почему сухожилие поверхностного сгибателя перфорируется сухожилием глубокого.

О действии этих двух мышц можно судить по точкам их прикрепления.

• Поверхностный сгибатель пальцев FDS (рис. 71) прикрепляется к Р₂ и, соответственно, сгибает проксимальный межфаланговый сустав. Он не оказывает никакого влияния на дистальный межфаланговый сустав и является слабым сгибателем пястно-фалангового сустава, причем при условии полного сгибания в проксимальном межфаланговом суставе.
  Эффективность поверхностного сгибателя максимальна, когда пястно-фаланговый сустав разогнут благодаря сокращению разгибателя пальца (синергизм).
  Угол его контакта с Р₂ увеличивается по мере сгибания в проксимальном межфаланговом суставе, соответственно возрастает и эффективность.
• Глубокий сгибатель пальцев FDP (рис. 72) прикрепляется у основания Р₃ и преимущественно служит сгибателем дистального межфалангового сустава, но за сгибанием в этом суставе в скором времени следует сгибание в проксимальном межфаланговом суставе, не имеющем специального экстензора, чтобы противодействовать ему.
  Поэтому для того, чтобы оценить силу глубокого сгибателя, нужно удерживать пассивное разгибание в проксимальном межфаланговом суставе. При пассивном сгибании в пястно-фаланговом и проксимальном межфаланговом суставах до 90° глубокий сгибатель не может осуществить сгибание в дистальном межфаланговом суставе, поскольку он слишком расслабляется для обеспечения сколь-либо эффективного сокращения. Эта мышца находится в наиболее выгодных условиях, когда пястно-фаланговый сустав удерживается в положении разгибания сокращением разгибателя пальца (синергизм). Несмотря на эти ограничения, FDP является функционально важной мышцей, как будет показано позже. Лучевые разгибатели RE, т.е. длинный и короткий лучевые разгибатели, локтевой разгибатель запястья и общий разгибатель пальцев EDC являются синергистами по отношению к сгибателям (рис. 73).

Все эти сухожильные движения невозможны без блоков (роликоподобных элементов) А1 - A3 - А5 (рис. 75), которые удерживают сухожилия в соответствии с положением костей пястья и фаланг. Несложно понять роль блоков (рис. 76): по отношению к положению покоя а сухожилие общего глубокого сгибателя искусственно вытянуто b, если исключить блок А1. Такая же картина наблюдается при удалении блоков A3 и А5. Принимая форму натянутой струны по отношению к скелетной дуге из пястья и фаланг, сухожилие полностью теряет свою функциональность. К счастью, еще остается кожа для удержания сухожилия на своем месте! Отсюда вывод: необходимо относиться с большой осторожностью к этим блокам во время хирургических вмешательств и максимально их восстанавливать при повреждениях.


"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи

Рентген на дому от компании МосРентген Центр тел. +7 (495)22-555-6-8