Травма в результате жестокого обращения с детьми

27.11.2014

Травма в результате жестокого обращения с детьми

Серьезные повреждения или смерть ребенка не могут произойти при обычной бытовой травме.

Преступные действия или бездействие, причиняющие вред, могут иметь место и по отно­шению к плоду в утробе матери (злоупотребление беременной наркотиками, отказ от медицинского наблюдения). Узкое понятие физической жесто­кости включает лишь нанесение телесных повреж­дений (ошпаривание горячей жидкостью, ожоги, нанесение ран, уколов, травм внутренних орга­нов). Широкое определение жестокого обращения с детьми охватывает ближайшие и отдаленные эмо­циональные последствия, которые могут оказаться опаснее физического воздействия. Оставление без ухода и надзора и другие виды бездействия влекут за собой отставание ребенка в физическом, пси­хическом развитии и учебе, снижение сопротив­ляемости к инфекциям. Плохое кормление — наи­более распространенная причина отставания в массе тела лежит в основе более 50% случаев гипотрофии. Врачи склонны замечать в первую очередь невыполнение медицинских рекомендаций. Отсутствие жилища, условий для учебы, нормальной одежды и защиты от внешних опасностей скорее замечают соседи, родственники, учителя, социальные работники.

Родители могут отвергать медицинские реко­мендации в силу своих личных или религиозных убеждений. О том, можно ли расценивать подоб­ные случаи как пренебрежение интересами ребен­ка и как следует поступать врачу в столь сложной ситуации. Сложно оценивать с юридиче­ской точки зрения и невыполнение ухаживающим лицом некоторых правил безопасности ребенка. Случается, что дети получают травмы, несмотря на неуклонное выполнение этих правил заботли­выми родителями.

Под психологической жестокостью с детьми подраз­умеваются словесные оскорбления, унижающие ребенка поведение, намеренное пренебрежение словесными и эмоциональными контактами, не­обходимыми для нормального развития ребенка. Все это приводит к пагубным эмоциональным по­следствиям. Психологическая жестокость прояв­ляется в презрении к ребенку, его эксплуатации, привитии ему аморальных понятий, эмоциональ­ной холодности, изоляции или запугивании. Пси­хологическую жестокость и упущения воспитате­ля как непосредственную причину эмоциональных расстройств доказать весьма трудно. Под сексу­альным насилием понимаются действия, которые взрослый предпринимает в отношении ребенка для своего собственного полового удовлетворе­ния. Насильниками и развратниками бывают как члены семьи (инцест) или знакомые, так и (реже) чужие люди.

Встречаются преднамеренные отравления детей лекарственными препаратами или ядами. Иногда это делается с целью симуляции какого-либо заболевания (родительский синдром Мюнхга­узена). Это влечет за собой ненужные медицинские вмешательства, неоправданную госпитализацию и лечение. 10% подобных случаев заканчивается смертью ребенка.

Физическую жестокость к детям склонные к ней родители чаще всего проявляют в ответ на собственные стрессовые ситуации. Наибо­лее вероятно жестокое обращение родителей в от­ношении недоношенных и больных хроническими соматическими заболеваниями или предрасполо­женных к младенческим коликам грудных детей, а также детей школьного возраста с трудностями в учебе и отклонениями поведения. Бывает, что и обычный ребенок кажется неопытным родителям не­обычным, трудным и даже ненормальным, или раз­дражение и агрессию родителей вызывает обычное поведение — крик, неумение проситься на горшок и соблюдать опрятность. Особенно предрасполага­ют к этому кризисные ситуации в семье — потеря работы или жилья, конфликты между супругами, смерть другого ребенка, переутомление, острое или хроническое соматическое либо психическое заболевание кого-то из родителей или детей. Вы­явление факторов риска жестокого обращения или небрежного ухода за ребенком следует начинать до рождения и продолжать все детство. Оно должно составлять обяза­тельный компонент сбора анамнеза, особенно при травмах у детей. Наличие факторов риска требует особой настороженности в отношении жестоко­го обращения. Обоснованное подозрение на него, даже не подтвержденное документально, требует обращения в службы защиты детей.

Синяки — самое частое проявление жестокого обращения с детьми. Они могут быть обнаруже­ны на любых частях тела. Случайные синяки в ре­зультате удара чаще всего бывают на обращенных вперед участках тела, где тонкая кожа покрывает костные выступы — на голенях, предплечьях, бро­вях. Синяки на ягодицах, половых органах, спине, задней стороне рук — менее вероятно результат несчастного случая. Детей могут ударять, бросать, обжигать или ошпаривать, избивать, калечить, на­носить им рваные или колотые раны. Нередко по форме повреждения можно судить о том, чем оно нанесено.

Кровоподтеки определенной формы оставля­ют лопаты, ремни, кисть руки и другие предметы). Чаще всего побои наносятся рукой. На мысль о неслучайном характере травм наводят двусторонний симметричный характер кровопод­теков и их форма. Цвет кровоподтеков зависит от давности и глубины повреждений, их локализации и цвета кожи. Свежие синяки выглядят синими или фиолетово-красными, старые — желтыми, зе­леными или коричневыми. Разница в цвете крово­подтеков на одной поверхности тела сви­детельствует, что они возникли не одновременно.

Темный цвет кожи маскирует кровоподтеки. При выкручивании рук или таскании грудных детей за руки возникают переломы метафизов с образовани­ем угловатых осколков (по типу «ручки ковша»). Переломы диафизов чаще бывают спиральными вследствие кручения, чем поперечными вследствие удара. Спиральные переломы бедренной кости у еще не начавших ходить детей — обычно следствие удара. Сердечно-легочная реанимация или случайная травма редко бывает у детей причиной пере­ломов ребер. Костная мозоль на месте переломов формируется через 7-10 дней. Перенесенные переломы костей черепа датировке не поддаются.

При таскании за волосы образуются участки облысения, на которых волосы обломаны на раз­ном уровне. У грудных детей, которых оставляют подолгу лежать на спине из-за недостаточного внимания к ним или из страха перед синдромом внезапной детской смерти, отмечается уплощение и облысение затылка. Для так называемого син­дрома избитого ребенка характерны кровоподтеки, рубцы, переломы разной давности, повреждения внутренних органов.

Петехии на лице и плечах вследствие силь­ной рвоты, кашля, крика, напряжения могут быть ошибочно приняты за последствия жестокого обращения так же, как другие изменения кожи — монгольские пятна, капиллярные гемангиомы, пигментные невусы и другие врожденные ано­малии, аллергические и инфекционные поражения и самоповреждения. Единичный элемент импетиго, имеющий диаметр около 1 см, трудно отличить от инфицированного ожога сигаретой. Кровоизлия­ния легко возникают при гематологических рас­стройствах и коагулопатиях. Множественные пе­реломы могут быть проявлением хромосомных аномалий и редких наследственных заболеваний, таких как синдром Вильсона, метафизарная хондродисплазия, сходная с синдромом Шмида, несовершенный остеогенез. Тяжелый кандидозный дерматит ягодиц и промежности иногда принимают за ожог вследствие погружения в го­рячую воду.

Ожоги бывают проявлениями жестокого обра­щения с детьми приблизительно в 10% случаев. Форма ожо­га может иметь диагностическое значение, так как отражает способ его нанесения или форму раска­ленного предмета. Так, ожоги сигаретами представ­ляют собой круглые, как будто выбитые пробой­ником дефекты одинакового размера. Ожоги вследствие погружения в горячую воду мо­гут быть нанесены намеренно или случайно. Пре­бывание в воде с температурой 81 °С в течение 1 с приводит к ожогу II степени. При погружении в горячую воду конечностей возникают ожоги в виде «перчаток» и «носок». Граница ожога вслед­ствие погружения в горячую воду ровная и четкая.

Кожа в складках может остаться непораженной благодаря рефлекторному сгибанию конечностей. Наличие ожогов кистей и стоп и ожогов от брызг горячей воды зависит от того, как держали ребенка при погружении в воду. Описанный характер нети­пичен для ожогов, полученных при случайном па­дении в ванну с горячей водой или опрокидывании емкости с горячей водой во время купания. Для суждения о причине ожога необходимо выяснить уровень двигательного развития пострадавшего ребенка, температуру воды, высоту ванны, тип ма­ховика крана, из которого поступает горячая вода. Дети до 2 лет сами повернуть подобный маховик и открыть кран не в состоянии. Ожоги из-за по­гружения в горячую воду в большинстве случаев наблюдаются у грудных детей.

Самая частая причина смерти от жестокого обращения — преднамеренная черепно-мозговая травма. О тяжелом повреждении головного мозга следует в первую очередь подумать при коме, судорогах, эпизодах апноэ и симптомах внутриче­репной гипертензии. Для выявления внутриче­репного кровоизлияния необходима компьютер­ная томография. Менее яркие симптомы черепно­-мозговой травмы, такие как рвота, беспокойство или сонливость, иногда ошибочно принимают за другие причины. Запоздалая диагностика приво­дит к усугублению тяжести повреждения, осложне­ниям и летальному исходу. Кровянистую окраску спинномозговой жидкости (СМЖ) не следует рас­сматривать только как результат технической по­грешности, особенно если жидкость ксантохромна. Субдуральная гематома без повреждения тканей волосистой части головы, переломов ко­стей черепа обычно возникает в результате удара кистью руки. В летальных случаях причина выяс­няется на аутопсии, когда обнаруживается крово­излияние — отпечаток кисти руки под надчерепным апоневрозом. При встряхивании ребенка или ударах его головой о стену либо другой твердый предмет наблюдаются следы схвативших ребенка рук, метафизарные переломы и переломы ребер, но их может и не быть. В 85% случаев при встряхива­нии у детей возникают кровоизлияния в сетчатку. Однако подобные кровоизлияния нередко встречаются и у новорожденных при нормальных родах, коагулопатиях, гематологических расстрой­ствах, менингите, эндокардите, тяжелой артериаль­ной гипертонии, сердечно-легочной реанимации, ударе по голове.

Рис.  1. Острая подапоневротическая гематома в правой теменной области и субарахноидальное кровоизлияние в височно-затылочной области у ребенка 10 лет после удара тупым предметом. МРТ в Т2(а) иТ1 (б, в) режимах: скопление крови под апоневрозом в правой теменной области. Сигнал от гематомы на Т2 смешанный (изо — и гипоинтенсивный), на Т1 — изоинтенсивный. Сигнал от крови в височно-затылочной области высокий.

Рис.  2. Краниограмма ребенка 12 лет. Инородные металлические тела (одно из которых — швейная игла) в задне- лобной области. Рельеф костей свода усилен, швы сомкнуты, турецкое седло не изменено.

Рис. 3. Рентгенограмма ребенок 13 лет. В межполушарной щели и медиальных отделах правого полушария — несколько острых металлическтих инородных тел (швейные иглы и обломки игл).
Скрупулезный сбор анамнеза является одним из основных факторов диагностики при жестоком обращении с детьми. Природа выявленного травматического поражения и объяснение причин случившегося должны коррелировать (рис.  2). Серьезные повреждения или смерть ребенка не могут произойти при обычной бытовой травме. Косвенно на грубое обращение с детьми может указывать наличие множественных травм головы и всего тела различной тяжести. Исследование головного мозга важно при, так называемом, синдроме «укачивания ребенка», который характеризуется множественными кровоизлияниями в сетчатку, субдуральными или субарахноидальными кровоизлияниями, контузионными очагами, диффузным отеком головного мозга с минимальными признаками внешнего воздействия. Другим способом лишить ребенка жизни является введение (нередко многократное) игл, острых инородных предметов в мозг через родничок (рис. 3). 

Теги: 
234567 Начало активности (дата): 27.11.2014 16:27:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  дети,травма,жестокое обращение
12354567899