Повреждения задних отделов таза. Полные разрывы тазового кольца .

повреждения задних отделов таза

 

Повреждение в заднем отделе таза может быть выражено разрушением крестца но типу компрессионного перелома позвоночника. Повреждение переднего отдела может включать перелом только одной противолежащем лобковой кости. Формой одностороннего латерального компрессионного перелома является перелом типа «закрытый симфиз» - при внутренней ротации половины таза симфиз разрывается и закрывается, затрудняя вправление. При репозиции переломов более всего необходима деротация, которая важнее тракции но длине. Повреждения типа В3 - двусторонние травмы. Перелом обеих ветвей возникает при воздействии внутренней ротационной силы, приложенной к подвздошной кости, или при ударе в области большого вертела. Такое воздействие травмирующих сил приводит к ротационному перелому половины таза. Вначале разрываются верхние и нижние ветви, затем сдавливается передний отдел крестцово-подвздошного сустава, хотя задние структуре не разрываются. Вся половина таза может быть сдвинута в противоположную сторону, разрывая мочевой пузырь и кровеносные сосуды таза. При повреждениях типа С тазовое кольцо полностью разрывается в вентральном и дорсальном отделах, в результате чего половина таза может быть смешена в горизонтальном и вертикальном направлениях. Повреждения типа С - ротациоцио- и вертикально- нестабильные, характеризуются полным разрывом тазового кольца, включая задний крестцово-подвздошный комплекс, в том числе lig. sacrospinosum и sacrotuberosum. Повреждение может быть односторонним или двусторонним. К повреждении типа С относят: - разрывы симфиза и крестцово-подвздошного сустава; - разрывы симфиза и длинные переломы подвздошных костей; повреждения задних отделов таза - разрыв сифиза и перелом крестца; - перелом переднего отдела таза и разрыв крестцово-подвздошного сутава (Мальгеня); - перелом переднего отдела тазового кольца и перелом крестца через отверстия или латеральную часть его. Признаками вертикальной нестабильности на рентгенограммах таза являются отрыв кости в месте прикрепления lig.sacrospinosum к крестцу или гребню седалищной кости, отрыв поперечного отростка 5 поясничного позвонка, заднее смещение половины таза более чем на 1 см. Во всех случаях повреждения таза типа С с повреждением переднего отдела может быть разрыв лобкового симфиза, перелом нижних и верхних ветвей лобковых костей. При одностороннем повреждении типа С, в заднем отделе может быть перелом подвздошной кости, переломо-вывих в крестцово-подвздошном суставе, перелом крестца. При полном двустороннем повреждении тина С, в заднем отделе может быть перелом крестца, переломо-вывих в крестцово-подвздошном суставе или перелом подвздошной кости. Разрыв тазового кольца может сочетаться с переломом в области вертлужной впадины, но в данном случае прогноз зависит больше от этого перелома, чем от повреждения тазового кольца. 

 Во время осмотра можно выявить ссадины, гематомы, деформацию в области таза. Очень осторожная пальпация позволит оценить состояние выступающих частей таза, уловить место наибольшей болезненности, смещение костных отломков, крепитацию в области перелома.

При нарушении непрерывности тазового кольца больные не могут стоять, ходить, сидеть, поднять прямую ногу. Разрывы крестцово-подвздошного сочленения вызывает образование подвывихов, а в последующем - постоянные боли. Переломы копчика характеризуются усилением болей во время сидения или дефекации. Повреждения таза с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего отделов тазового кольца (переломы типа Мальгеня), кроме болей в поврежденной области, проявляются нарушением функции нижних конечностей, асимметрией таза из-за смещения одной его половины вверх. Такое смещение определяется сравнением расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с обеих сторон. Там, где половина таза сместилась вверх, расстояние будет меньше. При центральном вывихе головки бедра расстояние между симфизом и верхушкой большого вертела уменьшается на стороне повреждения. При осторожном сдавлении таза (при отсутствии шока!) на уровне крыльев подвздошных костей в поперечном направлении или разведении крыльев подвздошных костей за передние верхние ости отмечается усиление болей в месте перелома. Если перелом локализуется в переднем полукольце с одной стороны таза, то пострадавший, поворачиваясь на бок или спину, поддерживает носком или голенью здоровой ноги конечность со стороны повреждения. 

При травмах таза больного необходимо всегда попросить помочиться или спустить мочу резиновым катетером. Если моча окрашена кровью, то не исключены повреждения уретры, мочевого пузыря, почек. При повреждениях уретры отмечаются сильные боли в области промежности, а из наружного отверстия мочеиспускательного канала может каплями выделяться кровь. Перкуторно над лобком определяется тупость в связи с растяжением мочой мочевого пузыря. Если наступил внутрибрюшинный, разрыв мочевого пузыря, то моча попадает в брюшную полость. В этих случаях возникают боли в животе с напряжением его мышц. При внебрюшинном разрыве мочевого) пузыря моча затекает в околопузырную клетчатку, вызывая бои ли внизу живота и частые позывы на мочеиспускание. Во всех этих случаях больные самостоятельно мочиться не могут. Повреждение прямой киш-ки можно заподозрить по наличию крови при ректальном пальцевом исследовании. В ряде случаев возможно развитие клинической картины острого живота, что обусловлено наличием обширной забрюшинной гематомы: живот вздут, напряжен, болезнен при пальпации, отмечается притупление перкуторного звука в латеральных каналах и внизу живота, задержка стула и мочеиспускания и т. д.

Первая доврачебная медицинская помощь

Прогноз при переломе таза зависит от правильности и своевременности оказания средним медицинским персоналом первой доврачебной медицинской помощи. В большинстве случаев переломы данной локализации сопровождаются травматическим шоком и внутренним кровотечением. Поэтому перекладывать пострадавшего на носилки необходимо очень осторожно. Перед этим на носилки следует поместить деревянный щит с одеялом или пальто. Пострадавшего укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленях ногами («положение лягушки») или в позе Волковича. Под коленные суставы подкладывают валик (подушку, одеяло, одежду, шины Крамера) высотой до 30 см. Нижние отделы бедер и голени на уровне голеностопных суставов фиксируют бинтом, валик или шины Крамера также прикрепляются к носилкам. Между коленями помещают ватную прокладку. При переломах с нарушениями непрерывности тазового кольца для предупреждения смещения отломков необходимо с обеих сторон наложить шины от подмышечных впадин и паховых областей до стоп - иммобилизация шинами Дитерихса или шинами Крамера (как при двустороннем переломе бедер). Больного фиксируют к носилкам. Если сломан крестец, то больного транспортируют в положении на животе.
При наличии у пострадавшего явлений травматического шока к нему следует немедленно вызвать машину скорой помощи с врачом, а до их прибытия обеспечить пострадавшему максимальный покой и проводить возможные противошоковые мероприятия (тщательная иммобилизация, согревание, введение анальгетиков, вдыхание кислорода из кислородной подушки или баллона, инъекции сердечных средств и стимуляторов ЦНС: 1 - 2 мл 10% раствора кофеина, 2-5 мл 20% раствора камфоры подкожно, 1 мл кордиамина, 1 мл 5% раствора эфедрина). При возможности прибегают к внутривенному введению полиглюкина, реополиглюкина и др. При ушибах живота, подозрении на повреждение внутренних органов введение анальгетиков наркотического ряда (морфина, омнопона, промедола) абсолютно противопоказано, так как они способны «смазать» картину повреждения внутренних органов живота. Перед транспортировкой желательно мягким катетером опорожнить мочевой пузырь. Таким образом, полноценная транспортная иммобилизация при повреждениях костей таза является важной мерой противошоковой терапии; она эффективно отражается на исходе травмы, уменьшает кровотечение.
Дальнейшее лечение больного осуществляется в стационаре дифференциально в зависимости от вида перелома, который уточняют с помощью рентгенологического и инструментального обследования (обзорная рентгенография, цистоуретерография, лапароцентез, лапароскопия, лапаротомия, ректороманоскопия, неврологическое обследование, ректальное исследование, осмотр влагалища). Проводят внутритазовую анестезию по Школьникову - Селиванову, скелетное вытяжение, лечение на гамаке и т. д.

Выводы

1. Повреждения костей таза относятся к наиболее тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата человека.
2. Диагностика таких травм затруднена из-за общей тяжести состояния пострадавших, наличия сочетанных повреждений.
3. Повреждения костей таза требуют во время оказания первой медицинской помощи транспортной иммобилизации, позволяющей провести профилактику смещения отломков, шока, кровотечения.
4. При повреждениях таза необходима срочная госпитализация в специализированный стационар.
5. Транспортировка должна быть бережной. При подозрениях на травму внутренних органов введение наркотических анальгетиков абсолютно противопоказано.