Оперативное лечение повреждений вертлужной впадины

С 2000 по 2009 год в Нижегородском НИИТО оперированы 239 пациентов с переломами вертлужной впадины, из них 217 больным выполнен накостный остеосинтез металлоконструкциями, в 22 случаях применен чрескостный остеосинтез с помощью аппарата внешней фиксации. Среди больных преобладали мужчины (75,2 %), треть пострадавших (31,8 %) были в возрасте от 20 до 29 лет.

Для диагностики повреждения применяли стандартную полипроекционную рентгенографию по Judet и компьютерную томографию тазобедренного сустава.

При распределении больных по виду перелома вертлужной впадины придерживались классификации Letournel и Judet. Почти половину (49,5 %) составили повреждения так называемого заднего типа — переломы задней стенки и задней колонны; 36,4 % переломов относились к поперечному типу; 10,8 % были двухколонными. У 6 % пациентов имели место повреждения седалищного нерва, связанные с травматическим вывихом бедра.

Открытую репозицию и остеосинтез переломов задней стенки вертлужной впадины выполняли чаще всего из бокового доступа с отсечением большого вертела бедренной кости; при монофрагментарных краевых переломах — без его отсечения.

Также часто встречаемые — поперечные переломы вертлужной впадины — оперировали как из заднебокового доступа, при преимущественном смещении в заднем отделе сустава, так и из расширенного доступа типа Олье, с выходом на обе колонны. При особых типах поперечного перелома— с преимущественным смещением в переднем отделе — применяли подвздошно-бедренный доступ. В 75 % случаев поперечные переломы сочетались с краевыми. Двухколонные переломы оперировали как из бокового чрезвертельного доступа, так и из подвздошно-бедренного, в зависимости от преобладания смещения в переднем или заднем отделе сустава.

При свежих поперечных переломах вертлужной впадины возможна закрытая репозиция на ортопедическом столе с перкутан-ной фиксацией перелома тяговым винтом под контролем операционного ЭОПа.

При полифокальных и застарелых переломах костей таза сочетали два доступа, например надлобковый и подвздошно-бедренный или Кохера—Лангенбека и подвздошно-бед-ренный.

Особую сложность для лечения представляют комбинации перелома вертлужной впадины с переломами головки или шейки бедра (6 случаев). Незначительные фрагменты головки бедра просто удаляли; при переломах шейки бедра производили ее остеосинтез винтами.

Показаниями для применения аппарата внешней фиксации при переломах вертлужной впадины были в основном поперечно ориентированные типы переломов. Компоновка аппарата «таз—бедро» дополнялась репонирующим трансартикулярно проведенным стержнем.

Анализ непосредственных результатов оперативного лечения показал, что полное восстановление анатомии вертлужной впадины при открытой репозиции достигнуто в 84 %. После открытой репозиции и остеосинтеза в 4 случаях наблюдались поверхностные нагноения в области послеоперационной раны, но это не повлияло на исход лечения.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 198 пациентов в сроки от 9 месяцев до 12 лет после операции с применением оценочной шкалы Harris Hip Score. Отличные и хорошие результаты получены в 71 %. В 16,7 % развился асептический некроз головки бедренной кости, что послужило показанием к последующему эндопротезированию тазобедренного сустава.

Необходимо подчеркнуть, что переломы вертлужной впадины настолько разнообразны, что только дифференцированный подход к применению каждой из методик может улучшить результаты лечения этих повреждений.


А. А. Смирнов
ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», г. Нижний Новгород