Рентгеноанатомические основы исследования легких. Рентгенологический серий томограмм. Глава 30 31.05.2023

Рентгеноанатомические основы исследования легких. Рентгенологический серий томограмм. Глава 30

Снимки проводились при горизонтальном положении больного.

СЕРИИ ТОМОГРАММ



Цель нашей работы состоит в том, чтобы создать топографическую рентгенанатомию, которая помогала бы разрешению проблем, возникающих в ежедневной клинической практике.

При этом мы старались использовать наши знания для правильной интерпретации рентгенограмм.

Резюмируя результаты нашего исследования, мы приводим в этой главе серии обычных томограмм; при этом для оценки рентгенологической картины мы пользуемся теми сведениями, которые были получены нами на основании анатомического исследования и которые были изложены выше. Мы определили образования, находимые в слоях разной глубины и сопоставляли их с рентгенологическими тенями. Таким образом мы пытаемся дать рентгенанатомию обычных томограмм и одновременно показать, каким способом применяются на практике различные описанные в предыдущих главах плоскости, которые демонстрируют взаимоотношения элементов бронхиальной системы и ворот легкого.

Мы много и упорно занимаемся томографией, так как считаем, что фтизиатр при точных исследованиях легкого в будущем все чаще будет использовать этот метод, преимущества которого общеизвестны ; плодотворность этого метода подробно обсуждалась в теоретической части. В настоящее время уже нет сомнения в том, что просвечивание и снимок представляют собой дополняющие друг друга методы рентгенодиагностического исследования. Каждый из них имеет свои преимущества. Так, снимок исследуемого органа во время его функции дает тончайшие детали, но фиксированные на долю секунды. Третьим необходимым методом исследования, особенно при подозрении на туберкулез или опухоль, является томография. К этим методам присоединяются бронхография и ангиография, которые должны стать повседневными методами современного рентгенологического отделения, чтобы дать в спорных вопросах необходимые разъяснения.

Полную картину легкого живого человека может дать только анализ серий томограмм. Для большей убедительности мы приводим три серии томограмм сравнительно большого формата, приблизительно в натуральную величину, так чтобы видимые на снимках анатомические образования сохраняли первоначальные пропорции.

Без длинных объяснений ясно, что никакой другой метод не требует такой безупречной техники, как томография; получение таких снимков возможно лишь при применении аппаратов большой мощности, имеющих тонкий фокус.

На технически совершенном снимке хорошо видны, в частности у пожилых людей, не только поперечные разрезы бронхов, но и бронхи на всем протяжении, идущие параллель но плоскости пленки с диаметром просвета 2—3 мм'

На снимках участков инфильтрированной паренхимы легкого можно видеть воздухоносные бронхи до тончайших деталей. Это доказывают многочисленные исследования на моделях ; в частности, среди новейших работ следует упомянуть работу Лодина. Кроме наших исследований на моделях, это подтверждено также снимками легких многих тысяч больных. При помощи наших томограмм нам удавалось достаточно точно (за небольшими исключениями) диагностировать, например, бронхоэктазии, особенно в тех случаях, когда бронхиальная стенка вследствие длительного процесса была утолщена.

Для томографии применялись обычные пленки и обычные лабораторные метода. От внесения технических исправлений мы отказались, и, таким образом, приведенные рентгенограммы точно воспроизводят оригинальные снимки.

Сначала мы приводим нашу обычную серию передне-задних томограмм, изготовленных на расстоянии 11—10—9—8 см от дорзальной поверхности при горизонтальном положении больного.

Метод получения снимков описан в общей части. Для лучшего распознавания отдельных теневых компонентов снимки приводятся по возможности в натуральную величину.

Технические данные:




Однако уже здесь можно распознать лежащую кзади v. azygos. Слева резко выпячивается дуга аорты. Из элементов бронхиальной системы хорошо видны правый и левый верхнедолевые бронхи, а справа — bronchus lobi medii с его двумя ветвями. Правый и левый bronchi anteriores (3) и bronchi lingulares яснее всего видны в этом слое. Что касается сосудов, то в плоскости этого слоя вследствие его вентрального расположения лежат главным образом верхние венозные стволы и их ветви. Особенностью этого снимка является то, что наружный край truncus superior v. pul-monalis дает на правой стороне отчетливую картину ; это особенно бросается в глаза на рельефном снимке. На томограмме также можно отчетливо распознать ствол art. pulmonalis superior dextra, который на уровне v. azygos появляется медиально от bronchus apicalis (1). На правой стороне хорошо видны артериальные и венозные ветви средней доли, а на левой стороне можно распознать ствол art. pulmonalis sinistra и апикальные ветви, в то время как rami anteriores, lingulares и superiores легочной артерии и вены видны только в осевой проекции. В области оснований появляются выходящие из дорзальных отделов некоторые сосуды segmentum basalis anterior.



Это самая вентральная плоскость слоя данной серии ; она соответствует приблизительно срезу 2 анатомического препарата XTV (рис. 268—270). Наверху хорошо видны вентральная треть I ребра и с обеих сторон дуги art. subclavia. Тень v. cava superior прикрывает частично элементы ворот правого легкого,

В плоскость этого слоя на левой стороне попало место отхождения art. subclavia от аорты. Удается идентифицировать дугу аорты, а также совпадающую с направлением луча нисходящую аорту, хотя они не находятся в плоскости слоя. Богато представлена бронхиальная система : правый главный бронх с лежащей на нем v. azygos, bronchus lobi superioris с его разветвлениями — особенно отчетливо выделяется кольцевая тень br. ant. (3), — bronchus intermedius, отходящий от последнего ствол bronchus lobi medii и его продолжение bronchus lobi inferio-ris ; кроме того, на левой стороне в этом слое находятся левый главный бронх, верхнедолевой бронх и ствол bronchus lingulae ; даже начальный участок Нижнедолевого бронха находится еще в этом слое. Для анализа образований, лежащих латерально от bronchus intermedius, лучше всего использовать рис. 297—301, сопоставив их с томограммами на глубине 1,5 см (рис. 301). Только при таком анализе можно понять, что тени впадающих в truncus superior v. pulmonalis ветви v. posterior и inferior также и в данном слое суммируются с тенью, огибающей bronchus intermedius частью art. pulmonalis inferior. Вследствие ответвления art. pulmonalis lobi medii тень легочной артерии на участке рядом с br. lobi medii интенсивнее. Уже здесь начинает выявляться truncus inferior v. pulmonalis.

На левой стороне накладываются друг на друга тень дуги ствола легочной артерии и тень ветвей v. pulmonalis superior, а в области br. lingulae тени дорзовентрально идущих артерий с тенью вентрально расположенных венозных ветвей.

Характерно то, что книзу от области lingula приходящие снаружи вены идут почти горизонтально к нижнему венозному стволу, а артерии идут- сверху вниз в латеральном направлении, следуя ходу элементов бронхиальной системы.



  На правой стороне хорошо видна вогнутая, идущая в латеральном направлении дуга v. posterior. V. inferior, впадающую в trancus superior v. pulmonalis, можно отчетливо отграничить от контура art. pulmonalis inferior. Осевую тень дает art. lobi medii, которая сливается с тенью отходящей от дорзальной поверхности ствола легочной артерии art. superior. В плоскости слоя находится bronchus lobi inferioris со своими разветвлениями, хорошо видны также rami basales laterales легочной артерии и вены. Отчетливо идентифицируется также впадающая в нижний венозный ствол v. superior. На левой стороне только наружный край дуги аорты дает резкую тень, в то время как интенсивность тени aorta descendens повышается. Дуга артериального ствола и его направляющееся вниз колено хорошо видны рядом с нижнедолевым бронхом. Что касается сосудов, язычковой части верхней доли, то трудно установить, относятся ли они к  артериальной или венозной системе. В отношении базальных ветвей действительно правило, приведенное при описании предыдущего слоя.


    




   





В плоскости слоя находится на обеих сторонах реберно-поперечный сустав I ребра, а на правой стороне реберно-позвоночный сустав II ребра. В области верхней доли видны отчасти апикальные, а отчасти задние ветви.

Основные элементы бронхиальной системы в большей части располагаются впереди этого.



                



В плоскости слоя на обеих сторонах виден ребернопоперечный сустав II ребра, а над ним поперечный отросток I грудного позвонка; главные образования в этом слое отсутствуют. На правой стороне хорошо видны rami poste-riores верхней  доли вместе со снабжающей верхушку нижней доли группой сосудов, в то время как на левой стороне эти элементы не так ярко выражены. В отношении правой базальной области действительно также правило, сформулированное нами при обсуждении левой стороны слоя на глубине 10 см, а именно, что артериальные ветви, сопровождая элементы бронхиальной системы, идут от средней линии диагонально, тогда как венозные ветви, направляясь вверх, скорее приближаются к горизонтальному направлению.

На левой стороне видна на значительном протяжении aorta descenders; идентифицировать можно также ствол bronchus superior (6) как и часть art. pulmonalis inferior. Позади тени сердца появляются базальные сосуды.


ДВЕ ПОЛНЫЕ СЕРИИ ТОМОЕРАММ


1. Серия передне-задних томограмм (вся грудная клетка).

2. Серия боковых томограмм в направлении слева-направо (правое легкое).

3. Серия боковых томограмм в направлении справа-налево (левое легкое).

В дальнейшем мы приводим и анализируем две охватвающие всю грудную клетку серии слоев сагиттального и фронтального направлений. Снимки проводились при горизонтальном положении больного. Соответственно ходу лучей спереди-назад изготовлялись снимки отдельных слоев на разной глубине, считая от спины в сантиметрах. При горизонтальном положении физиологический лордоз менее выражен, чем при вертикальном. Поэтому главная плоскость бронхиальной системы при горизонтальном положении больного располагается ближе к плоскости пленю!. Анализ наших серий проводился в вентро-дорзальном направлении.

При томографии продольная ось тела исследуемого лица располагалась параллельно плоскости движения рентгеновской трубки, так что отдельные тени — соответственно упомянутым принципам — немного удлинены. Это обстоятельство соответствует характеру изображенных образований, так как последние являются в основном трубчатыми и линейными образованиями, и поэтому они не так сильно деформируются при удлинении, чем при расширении, в случае изготовления снимков при движении рентгеновской трубки под прямым углом.

На схемах артерии заштрихованы, вены даны пунктиром, а бронхи нанесены только в виде контуров.

ПЕРВАЯ ПОЛНАЯ СЕРИЯ ТОМОГРАММ

СЕРИЯ ПЕРЕДНЕ-ЗАДНИХ ТОМОГРАММ ВСЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

На глубине 9 см от спинной поверхности
«    8 см    «    «
«    7 см    «    «
«    6 см    «    «
«    5 см    «    «

Необходимо отмстить, что среди серий томограмм это единственная полная серия, изготовленная на плоскости ворот легкого. Естественно, что это лучше всего выявляется в серединных слоях, на глубине 7,6 см.


 


Анализ серии приводим сперва от слоя глубины 9 см, ибо это самая передняя картина, на которой уже показываются распознаваемые анатомические тени. От костного остова грудной клетки видны на обеих сторонах веретенообразная тень ключицы и тени самых передних частей трех первых ребер. В качестве самого переднего образования верхнего отверстия грудной клетки появляется одна часть трахеи. В верхнем средостении видна на обеих сторонах наружная тень подключичных вен. На левой стороне луковица аорты уже не находится в слое, но она просвечивается благодаря интенсивности своей тени. На картине господствуют самые поверхностные образования ворот легкого — верхние стволы вен. Однако, именно ввиду вышеупомянутой установки в плоскости ворот легкого появляется на правой стороне также нижний венозный ствол. Из поведения бронхов больше всего можно заключить, что речь идет на самом деле о поверхностном слое, ибо от бронхов появляются лишь маленькие части их, так наир, одна ветвь верхушечного бронха, отходящего от правого вехнедолевого бронха и разрез ствола бронха средней доли, ответвляющегося у конца промежуточного бронха. На левой стороне образования показывают еще меньшей связи чем на правой. На картине господствует верхний венозный ствол.

Слой 2

(Расстояние от спины 8 см)




На глубине 8 см из составных частей костного остова грудной клетки появляются тени тел позвонка (Т I—II), более дорзальные части дуг первой и второй ребер. Трахея и здесь видна только частично, но среди теней ограничивающих снаружи верхнее средостение весьма хорошо вычерчивается дуга левой подключичной артерии вместе с луковицей аорты.

От бронхиальной системы уже появляются бронхи правой и левой верхней долей с их разветвлениями. На правой стороне видна нижняя часть промежуточного бронха, а затем отходящий от последнего бронх средней доли и под ним ствол бронха нижней доли. Базальный бронх средней доли редко так хорошо выделяется. На левой стороне хорошо вычерчивается левый главный бронх со своими разветвлениями на бронхи верхней и нижней долей и наглядно виден ствол бронха лингулы.

Разветвления бронхов левой верхней доли появляются лишь расплывчато между артериями и венами. Что же касается ветвей легочной артерии, то на правой стороне господствует на картине медиально от бронха (верхушечного бронха) снабжающая верхнюю долю передняя верхушечная ветвь легочной артерии. Ствол нижней легочной вены, хотя и слагается с тенью верхнего венозного ствола, но его можно идентифицировать по его ходу.

На левой стороне появляется идущий верхом на стволе левого бронха левая легочная артерия с отходящими от нее верхушечными задними ветвями. В области лингулы распознаваемы лишь сегментарные ветви. От венозной системы еще можно обнаружить образования верхнего венозного ствола, среди которых хорошо видна нижняя ветвь задней нижней вены; позади верхушечных сосудов отходит от задней ветви мощный ствол, исчезающий в дорзальном направлении. Под бронхом средней доли видна вена средней доли, впадающая в верхний венозный ствол.

Хорошо распознаваемы базальные ветви нижнего венозного ствола, которые перекрещивают образования проходящей в каудальном направлении легочной артерии и нижнего бронха. На левой стороне в области верхней доли некоторые расплывчатые сегментарные ветви представляют венозную систему, однако, под стволом лингулы хорошо распознаваема по характерному ходу передняя латеральная вена. Левый венозный ствол покрыт сердечной тенью и невиден.

В этом слое бросается в глаза красиво вычерченная около-позвоночная часть диафрагмы.

Слой 3

(Расстояние от спины 7 см)

На томограмме, полученной от слоя глубины 7 см виден ребернопозвоночный сустав первого ребра, а также шейка и задняя дуга последнего. Среди, образований верхнего средостения, например, подключичная артерия, уже не закапчивает свою характерную дугу. На этом слое можно проследить на всем протяжении луковицу аорты и наружный край нисходящей аорты.Видна, так сказать, вся бронхиальная система, однако, на последующем слое она нагляднее вычерчивается, ибо плоскость ворот легкого лучше всего удалось изобразить на слое глубины б см. На слое глубины 7 см мы обращаем внимание на хорошо вычерчивающиеся по обеим сторонам верхушечные бронхи, далее на левой стороне на разветвления главного бронха на бронхи нижней и верхней долей, далее следует еще упомянуть хорошо выделяющийся просвет лингулы. На правой стороне с ангиографической интенсивностью почти всецело вычерчивается система легочной артерии. До конца можно проследить верхнюю легочную, как и нижнюю легочную артерии. На левой, стороне картина менее наглядна.

При рассмотрении легочных вен следует обратить внимание, особенно на мощную заднюю вену, которая весьма наглядно выделяется в этой серии. Она собирает кровь на границе верхушечного и заднего сегментов и впадает в верхний венозный ствол. Весьма характерна вогнутая дуга ее. В следующем слое картина еще более ясная. На слое глубины 7 см нижний венозный ствол появляется с его хорошо отделяющимися главным ветвями, и великолепно распознаваема также отходящая от верхушки задней доли верхняя вена. На левой стороне хорошо отожествляемы на этом слое и верхние венозные стволы, вместе с их разветвлениями. Весьма своеобразно, что непарная цена впервые видна в этом слое.


(Расстояние от спины 6 см)

Снимком слоя глубины 6 см мы дошли к самому богатому образованиями слою данной серии. В нем находятся реберно-поперечный сустав первого ребра и ребернопозвоночный сустав второго ребра. Как уже было сказано при описании предыдущего слоя, бронхиальная система находится почти всецело в слое. Поскольку мы в данном слое подходим скорее к задней стенке бронхиальной системы, то впервые на обеих сторонах появляется бронх верхушки задней доли (оронх б). Система легочной артерии в этом слое также всецело представлена и хорошо распознаваема и на левой стороне. Однако, особая ценность этого слоя заключается в том, что на нем видна почти полная картина правой венозной системы в таком изображении, какое даже левограммой трудно получить. Бросается в глаза уже упомянутая дюжая задняя вена, которая почти полностью доминирует над всей областью верхней доли, а также хорошо дифференцированные ветви нижнего венозного ствола, среди которых верхнюю вену можно далеко проследить. Венозная сеть весьма богата и на левой стороне, но она не проследима в такой связности, как на правой стороне.




Спой 5

(Расстояние от спины 5 см)