Анализ среднесрочных результатов оперативного лечения пациентов с нестабильными переломами лодыжек аппаратом Илизарова 25.08.2023

Анализ среднесрочных результатов оперативного лечения пациентов с нестабильными переломами лодыжек аппаратом Илизарова

Целью исследования являлся анализ функциональных результатов оперативного лечения пациентов с нестабильными переломами лодыжек методом закрытого чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова

ВВЕДЕНИЕ

Переломы лодыжек составляют до 10 % всех пере­ломов с частотой около 137/105/год [1-4], что делает их вторыми по частоте переломами костей нижних конеч­ностей после переломов шейки бедренной кости [5]. Средний возраст пациентов составляет 45 лет [2] с пре­обладанием женщин постменопаузального возраста и пациентов более молодого возраста мужского пола [2, 4].

Это низкоэнергетические повреждения, обуслов­ленные падением с высоты менее собственного ро­ста [2-4], вызванные в большинстве случаев фор­сированной наружной ротацией и супинацией либо пронацией и отведением стопы [6, 10, 11].

Существует патомеханическая [6] и анатомиче­ские [7-9] классификации переломов лодыжек, описывающие большинство их паттернов. Различные типы переломов лодыжек характеризуются различной патомеханикой и существенно влияют на отдалённые функциональные результаты [12, 13]. Отдельное место занимают так называемые "трёхлодыжечные" перело­мы, сопровождающиеся переломом заднего края дис­тального метаэпифиза большеберцовой кости, име­ющие отдельные классификации [14-16]. Часть этих повреждений (с вовлечением до суставной поверх­ности дистального эпифиза большеберцовой кости) являются, по существу, фронтальными переломами пилона с вовлечением лодыжек [17], другие же являют­ся авульсиями различного размера фрагмента заднего бугорка вследствие тракции задней межберцовой связ­кой [6, 18, 19].

Фронтальная стабильность голеностопного сустава обеспечивается внутренним и наружным костно-свя­зочными комплексами, а также дистальным межберцо­вым синдесмозом [20]. Большинство переломов лоды­жек поддается закрытой репозиции и стабильны после иммобилизации гипсовой повязкой. К нестабильным относятся травмы, сопровождающиеся наружным под­вывихом стопы либо нарушением целостности двух из трёх комплексов стабильности (т.е. более одной ло­дыжки либо наружной лодыжки и межберцового син­десмоза) [21, 22]. Нестабильные повреждения - типы А с переломом обеих лодыжек, В с наружным подвы­вихом стопы и/или переломом внутренней лодыжки и С по классификации Weber - являются показанием для оперативного лечения, заключающегося в остеосинте­зе переломов лодыжек и устранении наружного подвы­виха стопы (при его наличии) [23].

На сегодняшний день существуют методы внутрен­ней фиксации переломов лодыжек, заключающиеся в открытой репозиции и остеосинтезе переломов внутрен­ней и наружной лодыжек, заднего края дистального ме­таэпифиза большеберцовой кости стягивающими винта­ми, проволочной петлёй, накостными пластинами [24].

Открытая репозиция с внутренней фиксацией является доминирующей методикой оперативного лечения нестабильных переломов лодыжек, обеспе­чивающей хорошие отдалённые функциональные результаты [25, 26]. 

Однако она сопровождается ри­ском осложнений, таких как поверхностная и глубо­кая инфекция области хирургического вмешательства, миграция имплантов и вторичное смещение, пост­травматическая деформация, посттравматический крусартроз [27-31]. При этом имеются противоречия относительно фиксации межберцового синдесмоза по­зиционным винтом (диаметр, количество винтов, про­ведение винтов через три или четыре кортикальных слоя, сроки удаления винта) или пуговичными фикса­торами. Обзоры литературы по данной тематике пока­зывают одинаковую эффективность различных типов остеосинтеза и стабилизации межберцового синдес­моза без явных преимуществ какой-либо концепции, несмотря на различное биомеханическое обоснование методик [32-34]. Также дискутабельным вопросом остаётся необходимость фиксации мелких фрагментов заднего края дистального метаэпифиза [35] и восста­новление передней межберцовой [36] и внутренних коллатеральных связок [37]. Кроме того, имеются противоречия в послеоперационных протоколах отно­сительно внешней иммобилизации и сроков/объёма на­грузки на оперированную конечность [38, 39].

Несмотря на эффективность открытой репозиции и внутренней фиксации при переломах лодыжек оста­ются нерешёнными проблемы, такие как сомнительная стабильность остеосинтеза у пациентов с остеопоро­зом, относительно высокая частота осложнений у па­циентов пожилого возраста и страдающих сахарным диабетом [40-44], отсутствие полноценной нагрузки на оперированную конечность и необходимость средств дополнительной опоры в течение длительного сро­ка [38, 39], необходимость удаления металлоконструк­ций - позиционного винта и пластин (так как даже низкопрофильные пластины беспокоят пациентов), что влияет на результаты лечения и снижает качество жизни пациента [45].

Альтернативным функциональным методом опе­ративного лечения нестабильных переломов лодыжек является закрытый чрескостный остеосинтез. Несмо­тря на длительную историю применения метода и его эффективность [46-51], практически отсутствуют ак­туальные исследования отдалённых функциональных результатов с качественным дизайном и статистически обрабатываемыми результатами.


Цель - анализ функциональных результатов опера­тивного лечения пациентов с нестабильными перело­мами лодыжек методом закрытого чрескостного остео­синтеза аппаратом Илизарова.


Дизайн исследования: контролируемое открытое ретроспективное когортное моноцентровое нерандоми­зированное исследование. Уровень доказательности II.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Критерии включения: наличие у пациента неста­бильного перелома лодыжек, полный лучевой архив, катамнез.

Критерии исключения: невозможность отсле­живания катамнеза пациента по причине перевода в другое учреждение или смерти, множественная травма нижних конечностей, консервативное лече­ние или оперативное лечение перелома погружными конструкциями.

За период с января по август 2019 г. в ТОО № 1 НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова наблю­далось 79 пациентов с переломами лодыжек, из них удовлетворяющих критериям включения - 53 пациента (табл. 1), из которых 15 мужчин и 38 женщин в возрас­те от 27 до 68 лет (средний возраст пациентов - 48 лет). Средние сроки с момента травмы до оперативного вмешательства составили 6,27 суток. Пациенты были разделены на три группы по принципу локализации доминирующего повреждения: с подсиндесмозны- ми переломами наружной лодыжки - 4 пациента, с чрессиндесмозными переломами наружной лодыж­ки - 39 пациентов, с надсиндесмозными перелома­ми дистальной трети диафиза малоберцовой кости - 10 пациентов.

Таблица 1

Распределение пациентов по типу перелома по Weber

Тип перелома по Weber

Количество пациентов

абс.

%

А

4

7,55

В

39

73,58

C

10

18,87

Та же выборка пациентов, за исключением 4-х па­циентов с переломами типа А по Weber, была раз­делена на три группы по количеству повреждённых костных структур: с переломами наружной лодыж­ки и подвывихом стопы кнаружи (рис. 1) - 9 пациен­тов, с переломами внутренней и наружной лодыжек (рис. 2) - 33 пациента, с переломами внутренней, наружной лодыжек и заднего края дистального ме­таэпифиза большеберцовой кости, включающего более 25 % суставной поверхности и требующего дополнительной фиксации (рис. 3), - 7 пациентов (табл. 2).





Таблица 2

Распределение пациентов по количеству фрагментов

Тип перелома по Pott

Количество пациентов

абс.

%

Lat.

9

18,37

Lat. + Med.

33

67,35

Lat. + Med. + Рost.

7

14,28

Всем пациентам выполнялась рентгенография го­леностопного сустава в прямой и боковой проекциях при поступлении, интраоперационно, перед выпиской из стационара (в среднем, через 7 дней после опера­тивного вмешательства), после демонтажа дистальной базовой (пяточной) опоры и после демонтажа аппарата Илизарова.

Пациентам выполнялось оперативное вмешатель­ство в объёме закрытого чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова с фиксацией голеностопного и подтаранного суставов. Ключевым оперативным при­ёмом являлась закрытая прямая репозиция отломков путём позиционирования спиц с упорными площадка­ми (рис. 4). Демонтаж дистальной базовой опоры с пя­точной кости осуществлялся, в среднем, на 28 сутки с момента оперативного вмешательства. Снятие аппа­рата Илизарова выполнялось, в среднем, через 78 дней после операции.

Среднесрочные результаты изучены у 53 пациентов из 79 (89,83 %). Сроки наблюдения составляли, в сред­нем, 34,6 месяца. Результаты оценивались на основа­нии данных субъективного и объективного клиниче­ского обследования. При субъективном исследовании пациентам предлагалось пройти тест по опроснику AOFAS [52].

Статистическая обработка данных осуществлялась в программе Microsoft® Excel 16.16.27 (201012) с над­стройкой AtteStat 12.0.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ближайшие результаты

Ближайшие результаты (до 1 года) отслеживались на амбулаторном этапе после снятия аппарата и изуче­ны у всех пациентов. На контрольном осмотре после демонтажа аппарата Илизарова (в среднем, 78 дней с момента операции) проводилась рентгенография го­леностопного сустава в двух проекциях с целью кон­троля консолидации и исключения вторичного смеще­ния отломков. Также проводились клинические пробы, направленные на выявление фронтальной и/или са­гиттальной нестабильности голеностопного сустава. У одного пациента (1,88 %) наблюдалась остаточная фронтальная нестабильность голеностопного сустава. 15 пациентов (28,30 %) не предъявляли жалоб на мо­мент осмотра, у 18 пациентов (33,96 %) сохранялся отёк области голеностопного сустава, 24 пациента (45,28 %) отмечали боль и утомляемость после дли­тельной ходьбы, 16 пациентов беспокоило ощущение скованности по утрам. Рентгенологически сращение наружной лодыжки и заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости наблюдалось у всех пациентов, несращение внутренней лодыжки наблюда­лось в 4-х случаях (7,54 %) (из 40 пациентов с перело­мами внутренней лодыжки при типах B и C по Weber), не влияя при этом на функциональные результаты; при чрессиндесмозных переломах наблюдался умеренный остеопороз дистального метаэпифиза большеберцовой кости, наружной лодыжки и костей стопы у 17 пациен­тов (32,07 %), при надсиндесмозных переломах (10 па­циентов) наблюдалась параоссальная костная мозоль, соответствующая плотности окружающей кости или превышающая её.

Среднесрочные результаты

В группе пациентов с переломами лодыжек типа А по Weber среднее значение по шкале-опроснику AOFAS составило 95,25 ± 6,84 (SD), типа В по Weber - 93,77 ± 6,85 (SD), типа С по Weber - 93,57 ± 4,03 (SD). У пациентов с переломами лодыжек типов В и С по Weber средние значения по шкале-опроснику AOFAS составили: с изолированными переломами наружной лодыжки - 93,44 ± 8,38 (SD), с переломами внутрен­ней и наружной лодыжек - 94,09 ± 6,41 (SD), с пере­ломами внутренней, наружной лодыжек и заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости - 93,71 ± 6,39 (SD) (табл. 3). Достоверных отличий меж­ду группами пациентов с различными типами перело­мов лодыжек по Weber не наблюдалось (рис. 5).

Таблица 3

Результаты по шкале-опроснику AOFAS

Тип перелома

Среднее значение по шкале AOFAS

Стандартное

отклонение

(SD)

Количество

пациентов

Weber A

95,25

6,84

4

Weber B

93,77

6,85

39

Weber C

93,57

4,03

10

Lat.

93,44

8,38

9

Lat. + Med.

94,09

6,41

33

Lat. + Med. + Post.

93,71

6,39

7


Между группами пациентов с переломами типов В и С по Weber U-критерий Манна-Уитни = 0,52. Между группами пациентов с изолированными переломами наружной лодыжки и пациентов с переломами обе­их лодыжек U-критерий Манна-Уитни = 0,94. Меж­ду группами пациентов с переломами обеих лодыжек и пациентов с переломами обеих лодыжек и заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости U-критерий Манна-Уитни = 0,59 (рис. 6). Не наблюда­лось достоверных отличий в функциональных резуль­татах оперативного лечения, проводимого в различные сроки (до 14 суток). Однако наблюдается тенденция к ухудшению результатов лечения у пациентов, опера­тивное лечение которым проводилось спустя 7 суток и более с момента травмы по сравнению с пациента­ми, оперированным в более ранние сроки, U-критерий Манна-Уитни = 0,14 (рис. 7).

Средняя продолжительность оперативного вмеша­тельства при переломе наружной лодыжки составляла 64,0 минуты, при переломе обеих лодыжек - 71,25 ми­нуты, при переломе обеих лодыжек и заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости - 98,83 минуты.