ТРАКЦИОННО-ЭКСТЕНЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

03.02.2015

ТРАКЦИОННО-ЭКСТЕНЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Проблема рационального лечения остеохондроза позвоночника с акцентом на неоперативные и общедоступные методы является одной из самых актуальных в ортопедии и неврологии. В настоящее время в комплексной терапии остеохондроза позвоночника, наряду с медикаментозной, мануальной, рефлексотерапией, физиотерапией, широко используются
методы тракционного воздействия на поясничный отдел позвоночника. Тракционная терапия является одним из древнейших методов лечения заболеваний позвоночника. Упоминания об этом можно найти еще в работах Гиппократа, который растягивал пациентов веревками, привязанными к телу. С развитием медицинских знаний и технологий усовершенствовались методы для осушествления тракщюнных воздействий, сменилось не­сколько поколений устройств

В последние годы во всем мире наблюдается рост заболеваемости остеохондрозом позвоночни- ка, причем первое место по степени клинических проявлений занимает остеохондроз поясничного отдела позвоночника, что объясняется наибольшей нагрузкой на поясничные сегменты. В зависимости от стадии дегенерации межпозвонкового диска происходит раздражение или компрессия корешков спинного мозга, то есть развиваются рефлекторные или компрессионные неврологические синдромы .
Проблема рационального лечения остеохондроза позвоночника с акцентом на неоперативные и общедоступные методы является одной из самых актуальных в ортопедии и неврологии. В настоя щее время в комплексной терапии остеохондроза позвоночника, наряду с медикаментозной, мануальной, рефлексотерапией, физиотерапией, ши роко используются
методы тракционного воздействия на поясничный отдел позвоночника. Тракционная терапия является одним из древнейших методов лечения заболеваний по звоночника. Упоминания об этом можно найти еще в работах Гиппократа, который растягивал пациентов веревками, привязанными к телу. С развитием медицинских знаний и технологий усовершенствовались методы для осушествления тракщюнных воздействий, сменилось не­сколько поколений устройств (тракционных столов типа «Finntrak», «Anatomotor» и др.), в которых используется один и тот же принцип одноплоскостного (по оси позвоночника) вытя­жения  .
Основными эффектами одноплоскостной тракшюнной терапии считаются:
1.увеличение расстояния между телами позвонков, а также вертикального размера межпозвонковых отверстий  ;
2.уменьшение внутридискового давления  .
Благодаря этим эффектам у большинства па­циентов отмечается исчезновение или уменьше­ние болевого синдрома и ограничения движений.
Однако несмотря на широкое распространение подобных устройств, применение данных аппа­ратов носит до настоящего времени, в основном, эмпирический характер, а эффективность их явно недостаточна. Кроме того, отсутствует единый методологический подход к подбору величины тракщюнного усилия, при расчете которого невозмож­но учесть всю совокупность факторов, влияющих на правильность выбора тракционной нагрузки. Правильно оценить все эти факторы субъектив­но не представляется возможным, а применение объективных методов оценки обычно исключено из-за отсутствия технических решений, позволяющих проводить необходимые измерения при выполнении процедуры вытяжения.
Современным устройством, работающим по тракционному принципу, является роботизи­рованный комплекс для сухого скелетного вы­тяжения Kinetrac KNX-7000 (Южная Корея). Компьютерная программа системы позволяет автоматически рассчитывать прилагаемое уси­лие с точностью до 0,1 кг и учитывает вес кон­кретного пациента, а система тяги - пренебречь силой трения, поскольку его рабочая поверх­ность смещается вместе с лежащим на ней па­циентом, и движений пациента относительно поверхности стола не происходит.
Основное отличие данного комплекса от тракционных устройств предыдущих поколений состоит в том, что одновременно с тракцией (в горизонтальной плоскости по ocpi позвоночни­ка) аппарат развивает строго дозируемое экстензионное усилие (в сагиттальной плоскости), направленное на увеличение степени лордозиро-вания поясничного отдела, а также происходит боковое отклонение нижних конечностей вместе с тазом и крестцом поочередно вправо и влево (во фронтальной плоскости), то есть воздействие на поясничный отдел позвоночника производится одновременно в трех плоскостях.
Эти действия позволяют предположить, что при лечении больных остеохондрозом позво­ночника такая трехплоскостная тракционно-экстензионная терапия (ТЭТ) является более физиологичной, патогенетически обоснован­ной и более эффективной по сравнению с одноплоскостной тракцией.
Цель исследования - изучить эффектив­ность использования аппарата для сухого ске­летного вытяжения нового поколения Kinetrac KNX-7000 при комплексном консервативном лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 148 больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, из них мужчин было 80 (54,1%), женщин - 68 (45,9%). Возраст пациентов коле­бался от 18 до 74 лет, причем большинство из них (87,2%) были трудоспособного возраста. В зависимости от преобладающего неврологи­ческого синдрома все пациенты были распре­делены на две клинические группы - с реф­лекторным (81 человек) и с компрессионным синдромом (67 пациентов)  .
Каждая из этих групп методом рандоми­зации разделена на 3 подгруппы: основную (с применением роботизированного комп­лекса Kinetrac KNX-7000), сравнительную (с использованием аппарата Anatomotor) и кон­трольную - у этих больных тракционное ле­чение не применялось.
Все пациенты проходили клинико-невро-логическое обследование. Из жалоб и анам­неза, прежде всего, выясняли локализацию, интенсивность и характер боли, давность за­болевания, частоту и характер обострений, предшествующее лечение данной патологии.
По объективным данным судили о наличии и характере деформации позвоночника, амплиту­де активных и пассивных движений в пояснич­ном отделе позвоночника, о статодинамических нарушениях, трофических расстройствах на конечностях. При исследовании неврологического статуса определяли мышечный тонус и мышечную силу, глубокие рефлексы, нарушения чувствительности, вегетативный статус, функциональные и координаторные пробы, проводили мануальное исследование позвоночно-двигательных сегментов.
Для количественной оценки субъективно­го восприятия боли использовали визуально-аналоговой шкалу (ВАШ) боли. Уровень боли оценивали по десятибалльной шкале, где «О» соответствовал полному отсутствию болей в по­ясничном отделе позвоночника, а уровень «10» -максимальной нестерпимой боли.
Из инструментальных методов обследова­ния проводили рентгенографию позвоночни­ка, магнитно-резонансную или компьютерную томографию, что позволяло осуществлять нейровизуализацию имеющейся патологии и уточ­нять клинико-патогенетические механизмы остеохондроза позвоночника.
Все больные, включенные в исследование, получали в течение 10 дней комплексное кон­сервативное лечение для вертеброневрологических больных (базовое лечение). Оно включало физиотерапию, классический ручной массаж, ЛФК, лечебные блокады и медикаментозную инфузионную терапию.
В основных и сравнительных подгруппах в комплексном лечении больных дополнитель­но применяли тракционную терапию - сухое скелетное вытяжение поясничного отдела по­звоночника. Отличие подгрупп друг от друга состояло в том, что вытяжение в сравнительных подгруппах осуществляли по одноплоскостной методике, в основных - по тракционно-экстензионной методике в трех плоскостях.
Сухое скелетное одноплоскостное вытяже­ние поясничного отдела позвоночника прово­дили с помощью серийно выпускаемого аппа­рата Xnaiomotor, спроектированного в 1949 году. Тракционное усилие в данном аппарате обеспечивалось за счет движения рабочей поверхности сто­ла в горизонтальной плоскости и натяжения фиксирующих ремней. Силу натяжения ре­гулировали градуированной ручкой и обычно выставляли на уровне веса самого пациента, максимум нагрузки составлял 90 кг. Время действия натяжения, установленного произво­дителем, равнялось 6 секундам, длительность паузы - 10 секундам, продолжительность про­цедуры - 15-20 минут.
Для сухого скелетного вытягивания пояс­ничного отдела позвоночника в трех плоскостях мы использовали роботизированный комплекс Kinetrac KNX-7000 (HANMED, Южная Корея) . Тракционное усилие по оси позвоночни­ка обеспечивалось за счёт наклона поверхности стола и зависело от угла наклона и веса пациен­та. Шаг отклонения рабочей поверхности был равен 0,5°, а амплитуда угла наклона колебалась от 0° до 25°, что в пересчете на используемую на­грузку составляло для пациента весом 70 кг уси­лие от 0 кг до 59,2 кг при шаге в 1,2 кг. Обычно тракцию начинали с угла в 10°, что составляло для пациента весом в 70 кг нагрузку в 24,3 кг.
Наклон стола увеличивали от процедуры к про­цедуре в зависимости от балльной оценки боли (т.е. уменьшения её от исходного уровня). К 10-й процедуре угол наклона достигал, как правило, 13—16°. Время действия нагрузки регулирова­лось оператором и увеличивалось по мере умень­шения болевого синдрома от 45 до 180 секунд.
Экстензионное усилие обеспечивалось рабо­той экстензионного ролика и варьировало от 1 до 10 единиц. В начале курса процедур ролик работал в минимальном интервале, увеличивая свою рабочую амплитуду от процедуры к проце­дуре на 1-2 единицы и, в зависимости от уровня боли, достигал к концу лечения 6-8 единиц. Для уменьшения мышечно-тонического синдрома, а также увеличения экстензионного усилия про­водилось отклонение ножного блока вместе с за­фиксированными на нем нижними конечностя­ми влево и вправо, а также вниз. Угол отклонения варьировал от 0° до 15° в каждом направлении и увеличивался по мере уменьшения уровня боли. Система Kinetrac KNX-7000 полностью компью­теризирована, что позволяет видеть и управлять всеми действиями комплекса, а также сохранять и анализировать полученные результаты.
Осмотры пациентов проводили до лечения (ис­ходные данные), сразу после окончания лечения, а также через 4-6 и 12-15 недель после лечения.
Все полученные в работе данные проанали­зированы, проведена их математико-статисти-ческая обработка согласно общим принципам биостатистического анализа.
Результаты и обсуждение
При изучении исходных клинико-неврологических данных установлено, что у всех 148 пациентов, включенных в исследование, веду­щей жалобой была боль в поясничном отделе позвоночника (люмбалгия), при этом в группе больных с ведущим рефлекторным синдромом острую боль отметили 28,4% пациентов, с ком­прессионным синдромом - 46,3%.
У большинства больных с ведущим рефлектор­ным синдромом боли возникали или усиливались при подъеме тяжести с наклоном туловища вперед или после этого (69,1%), при кашле или чихании (65,4%), во время или после статической нагруз­ки (65,4%), а также при интенсивной физической нагрузке (61,7%). В группе больных с ведущим компрессионным синдромом основными прово- цирующими боль факторами были интенсршная физическая нагрузка (91,0%), подъем тяжести с на­клоном туловища вперед (86,6%), длительная ста­тическая нагрузка (74,6%), перемена положения тела (65,7%) и длительная ходьба (53,7%).
Основные отклонения от нормальной кон­фигурации позвоночника проявлялись в виде сглаженности физиологического лордоза по­ясничного отдела, выявленной в 82,7% случа­ев у пациентов с рефлекторным синдромом и в 88,1% - с компрессионным синдромом.
Ограничение движений и скованность в по­звоночнике у пациентов с рефлекторным син­дромом были отмечены в 70,4%, щадящая по­ходка и анталгическая поза - у 61,7% и 13,6% соответственно. Из экстравертебральных преоб­ладали мышечно-тонические синдромы (72,8%).
У больных с компрессионным синдромом ограничение движений и скованность в позво­ночнике были отмечены у 83,6% пациентов, ща­дящая походка - у 80,6%, анталгическая поза -у 49,3%. Повышение тонуса паравертебральных мышц выявлено у 52,2% больных, гипестезии в виде онемений - у 64,2%. Почти у всех больных (97,0%) были выявлены мышечно-тонические синдромы, при этом более чем у половины боль­ных они сочетались с нейродистрофическими и вегето-сосудистыми нарушениями.
В таблице 2 представлен исходный средний уровень болевого синдрома, определенный при тестировании с использованием ВАШ.
У 82,7% пациентов с ведущим рефлекторным синдромом была выявлена люмбалгия, у 17,3% -люмбоишиалгия. Грыжеобразование, по данным МРТ и КТ, в виде медианных, парамедианных или фораминальных грыж или протрузий дисков по­ясничного отдела позвоночника было установлено в 60,5% случаев, в 8,6% оно сопровождалось при­знаками нестабильности в сегментах поясничного отдела позвоночника, в 29,6% - сужением позво­ночного канала или межпозвонковых отверстий.
В группе с компрессионным синдромом люм­балгия отмечена у 16,0% больных, люмбоиши­алгия - у 84,0%. Наличие грыж или протрузий дисков поясничного отдела позвоночника было отмечено в 97,5% случаев, причем в 21,0% оно сопровождалось признаками нестабильности в сегментах поясничного отдела позвоночника, в 63,0% - сужением позвоночного канала и (или) межпозвоночных отверстий.
 
В результате проведенного комплексного ле­чения во всех подгруппах больных с ведущим рефлекторным синдромом, вызванным остео­хондрозом поясничного отдела позвоночника, получивших разные виды тракционной терапии или только базовое лечение (без вытяжения), наступил регресс жалоб и объективной клини­ческой симптоматики, который удерживался на протяжении всего периода наблюдения (до 12-15 недель после окончания лечения). Однако динамика клинической симптоматики была различной в разных подгруппах, что подтверж­дается данными, приведенными в таблице 3.

При обобщении данных клинической симпто­матики у больных с рефлекторным синдромом, приведенных в таблице 3, было установлено, что по окончании курса лечения наилучшие показа­тели наблюдались в группе пациентов, получав­ших трехплоскостную ТЭТ на роботизирован­ном комплексе Kinetrac KNX-7000, а у больных, не получавших вытяжение поясничного отдела позвоночника, наступило наименьшее улуч­шение клинических показателей. Достигнутое улучшение сохранялось на протяжении всего пе­риода наблюдения (до 12-15 недель).
У больных с преобладанием компрессион­ного синдрома в результате проведенного ком­плексного лечения во всех подгруппах также наступил регресс жалоб и объективной клини­ческой симптоматики, который удерживался в течение всего периода наблюдения (табл. 4), при этом динамика клинической симптоматики также была различной в разных подгруппах.
При анализе данных, приведенных в таблице 4, было установлено, что по окончании курса ле­чения наилучшая динамика клинико-неврологических показателей наблюдалась в группе па­циентов, получавших трехплоскостную ТЭТ на комплексе Kinetrac KNX-7000. Менее значимое улучшение этих показателей отмечено у боль­ных, которым проводилась одноплоскостная тракция на аппарате Anatomotor, а у пациентов, не получавших вытяжение поясничного отдела позвоночника, наступило наименьшее улуч­шение клинических показателей. Достигнутая динамика сохранялась, в целом, на протяжении всего периода наблюдения - до 12-15 недель.
При общем сравнительном анализе клинико-неврологических данных было установлено, что результаты лечения больных с ведущим реф­лекторным синдромом в целом были несколько лучше, чем больных с ведущим компрессион­ным синдромом, причем это соотношение было характерно для каждого вида лечения (базовое лечение + ТЭТ на комплексе Kinetrac KNX-7000; базовое лечение + вытяжение на аппарате Anatomotor или только базовое лечение).
Результаты клинико-неврологического об­следования были подтверждены данными, по­лученными при количественной оценке боли по ВАШ  . Уровень боли у больных, как с рефлекторным, так и с компрессионным синдромом, вызванными остеохондрозом по­ясничного отдела позвоночника, более значи­тельно снизился к концу курса лечения в под­группах с использованием Kinetrac KNX-7000, несколько в меньшей степени - в подгруппах с Anatomotor, и менее всего - в контрольных под­группах (без тракционной терапии). В большей степени болевой синдром, по оценкам пациен­тов, регрессировал в подгруппах с рефлектор­ным синдромом, в меньшей - в подгруппах с компрессионным.
Можно также отметить, что снижение уровня боли сохранялось во всех подгруппах на протя­жении всего периода наблюдения, т.е. в течение 12-15 недель, однако в контрольных подгруп­пах, а также в подгруппах больных, получивших одноплоскостную тракционную терапию, через 4-6 и 12-15 недель после лечения отмечалась тенденция к нарастагота уровня боли, что мож­но связать с появлением у некоторых больных в этих подгруппах повторных обострений осте­охондроза поясничного отдела позвоночника, ТЭТ на комплексе Kinetrac KNX-7000 наблю­дались стойкие результаты без тенденции к уси­лению болевого синдрома.
Анализ данных, полученных при инструмен­тальном обследовании (РГ, МРТ и КТ), в связи с относительно малыми сроками наблюдения не позволяет утверждать о достоверном улуч­шении рентгенологической и томографической картины ни в одной из обследованных подгрупп пациентов.
В таблице 6 представлены обобщенные (сум­марно отличные и хорошие) ближайшие и сред­несрочные результаты лечения, при этом отлич­ными и хорошими результатами признаны те случаи, когда после проведенного лечения на­ступило полное или значительное купирование болевого синдрома, регресс неврологической симптоматики происходил более чем по 6 пока­зателям, а оценка боли по ВАШ уменьшалась до 0-2 баллов.
Таким образом, на основании клинико-неврологического обследования было уста­новлено, что проведенное лечение привело у большинства больных остеохондрозом пояс­ничного отдела позвоночника к регрессу жа­лоб и объективных проявлений клинической симптоматики - обшей и неврологической, что обусловлено как действием использован­ных в базисном лечении средств, так и до­полнительным тракционным воздействием на поясничный отдел позвоночника, причем комплексное воздействие приводило к более быстрому и стойкому купированию невроло­гической симптоматики по сравнению с груп­пами контроля (р<0,05), в которых тракционная терапия не проводилась.
При сопоставлении результатов в основной группе и в группе сравнения было выявлено, что у пациентов, у которых применялась трехплоскостная ТЭТ с использованием роботизи­рованной системы Kinetrac KNX-7000, резуль­таты лечения оказались лучше (р<0,05), чем у больных, которым проводилась одноплоскостная тракция на аппарате Anatomotor, особенно в сроки 4-6 и 12-15 недель.
Трехплоскостная ТЭТ с применением со­временного роботизированного комплекса Kinetrac KNX-7000, как показало наше ис­следование, имеет преимущества перед одноплоскостной тракцией, осуществляемой с по­мощью тракционных устройств предыдущих поколений (типа «Anatomotor»), и позволяет успешно использовать ее у больных остео­хондрозом позвоночника, как осложненного грыжеобразованием, так и без него, то есть как при компрессионных, так и при рефлекторных синдромах. Было также показано, что положительная динамика у пациентов основных подгрупп, то есть устойчивый регресс жалоб и неврологиче­ской симптоматики, наступал в относительно короткие сроки после начала ТЭТ (через 1-2 недели), что позволяло сократить сроки лече­ния (как правило, до двух недель).
Выводы
Комплексное консервативное лечение боль­ных остеохондрозом поясничного отдела позво­ночника в виде базисной терапии, сочетающей­ся с тракционным воздействием на поясничный отдел позвоночника, приводит к более быстро­му и стойкому купированию неврологической симптоматики по сравнению с группами кон­троля, где тракционная терапия не проводилась.
Применение трехплоскостной ТЭТ с исполь­зованием Kinetrac KNX-7000 повышает эффек­тивность лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, ускоряетрегресс болевого синдрома и клинической сим­птоматики, приводит к более стойкой и продол­жительной ремиссии заболевания по сравне­нию с больными, которым в комплексе лечения проводилось одноплоскостное вытяжение на тракционном столе Anatomotor.
Наиболее эффективным режимом сухого скелетного вытяжения у больных остеохондро­зом поясничного отдела позвоночника с ком­прессионным или рефлекторным синдромом является комбинированное и постепенно воз­растающее воздействие на данный отдел позво­ночника в трех плоскостях - вытяжение по оси позвоночника, локальное экстензионное усилие в зоне патологического процесса и боковое от­клонение нижних конечностей попеременно вправо и влево, а также вниз. 

Теги: 
234567 Начало активности (дата): 03.02.2015 21:04:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  терапия,позвоночник,остерохондроз
12354567899