08.10.2023

Опыт внедрения организационно-методического подхода к описанию и нормированию лечебно-диагностических процессов в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»

В статье определены важнейшие принципы формирования малых групп, заложенные в основу их работы базовые ценности, основные мотивационные факторы участия врачей, а также критичес­кие факторы успеха внедрения организационно-методического подхода

актуальность

В настоящее время в развитии здравоохранения наблюдаются тенденции к дальнейшему повыше­нию требований к качеству оказания медицинской помощи, а также эффективности системы управления медицинским учреждением [1, 2].

Один из основных принципов концепции «береж­ливого производства» гласит, что правильный процесс обеспечивает правильный результат [3]. При этом сме­щение акцента от управления структурными подраз­делениями к управлению лечебно-диагностическими процессами (ЛДП) без потери контроля за деятельнос­тью структурных подразделений может стать залогом успешного решения вышеуказанных задач.

Общеизвестно, что для успешного управления любым сложным объектом необходимо понимать при­нципы его работы и иметь формализованное описание (модель).

Авторами предложен организационно-методичес­кий подход (ОМП) к описанию и нормированию ЛДП многопрофильного стационара [4], учитывающий спе­цифику деятельности медицинского учреждения и особые требования к организации работ по описанию процессов.

Как показывает опыт авторов, для обеспечения результативного использования данного подхода в учреждении необходима системная организация про­цесса его внедрения.

Статья посвящена опыту организации процесса внедрения в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского предло­женного ОМП к описанию и нормированию ЛДП.

Целью исследования являлась разработка ОМП к описанию и нормированию ЛДП с учетом специфики деятельности многопрофильного медицинского ста­ционара и его апробация.

Основными задачами исследования являлись:

— анализ организационно-экономических харак­теристик ЛДП многопрофильного стационара;

— разработка методических принципов описания и нормирования ЛДП;

— разработка организационного подхода к описа­нию и нормированию ЛДП;

— апробация ОМП в отношении терапевтического и хирургического профиля.

Разработанный авторами ОМП к описанию и нор­мированию ЛДП подробно представлен в публикации на эту тему [4]. Данная статья является продолже­нием предыдущей работы и посвящена опыту внед­рения разработанного подхода в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Методы системного анализа и синтеза.

В работе проанализирован и систематизирован успешный опыт НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по внедрению в текущую деятельность медицинского учреждения разработанного ОМП к описанию и нор­мированию ЛДП, а также результаты его апробации более чем на 270 комплексных ЛДП, хирургических вмешательствах, активных методах лечения, инстру­ментальных и лабораторных диагностиках.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанный авторами ОМП к описанию и нор­мированию ЛДП многопрофильного стационара, в том числе его методическая основа в виде модифи­цированной оперограммы, схема организации работы малых групп и многоуровневой экспертизы разра­батываемых моделей ЛДП, а также направления их применения для решения разнообразных организаци­онно-экономических задач, подробно представлены ранее [4].

Важной составляющей успешной реализации тако­го проекта является эффективное внедрение ОМП в повседневную деятельность многопрофильного ста­ционара.

Вопросам внедрения организационных изменений посвящен ряд работ зарубежных и отечественных исследователей, многие из которых сконцентриро­ваны на поведенческом аспекте восприятия измене­ний сотрудниками организации [5-7]. Поведенческая теория состоит в том, что управление изменениями наиболее эффективно посредством изучения и изме­нения убеждений/поведения сотрудников организа­ции [5].

Так, например, социологи Синтия Скот и Дэвид Джэф считают, что на начальном этапе процесса внед­рения организационных новшеств для запуска про­цесса преобразований достаточно привлечь не более 5% сотрудников организации в качестве сторонников изменений. Чаще всего эти сотрудники являются по своему типу «новаторами» или «ранними последова­телями». А при вовлечении в сторонники изменений более 20% сотрудников организации можно считать, что процесс изменений уже необратим и возврата к прошлому состоянию организации быть уже не может [8].

Внедрение ОМП к описанию и нормированию ЛДП в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проходило в два этапа:

Этап 1. Внедрение подхода к описанию процессов приема пациентов (приемное отделение).

Этап 2. Тиражирование подхода на процессы лече­ния пациентов в отделениях лечебного, реанимацион­ного и диагностического профиля.

При этом на каждом из указанных этапов были свои особенности внедрения подхода и вовлечения сотрудников в этот процесс.

Первый этап внедрения фактически являлся пилот­ным проектом, в рамках которого был опробован и откорректирован ОМП, а также выявлены и вовлечены ключевые лидеры изменений, ставшие распространи­телями базовых идей подхода на следующих этапах.

Важно отметить, что описание процессов приема пациентов запускалось как один из этапов в рамках комплексного проекта реинжиниринга деятельности приемного отделения и позволило на первом этапе обеспечить «мягкий» фоновый запуск нововведений.

Известно, что работа приемного отделения стаци­онара обладает организационной спецификой, заклю­чающейся в том, что, как правило, врачи, дежурящие в приемном отделении, одновременно являются штат­ными сотрудниками лечебных отделений по соот­ветствующим профилям. Фактически эти сотрудники являются «доверенными представителями» своих про­фильных лечебных отделений и организуют процесс приема и диагностики состояния пациента, постанов­ки предварительного диагноза и принятия решения о необходимости его госпитализации в соответствую­щее профильное отделение стационара.

Участие в работе по описанию процессов приняли наиболее инициативные врачи, дежурящие в прием­ном отделении, по основным профилям: нейрохирур­гия, сосудистая хирургия, абдоминальная хирургия, торакальная хирургия, неврология, гинекология, трав­матология и др.

Была проведена серия постановочных совещаний, на которых обсуждались: цель и задачи данной рабо­ты, основные методические аспекты описания ЛДП, преимущества модифицированных оперограмм, пла­нируемая схема организации работ по проекту и т.п.

В связи с тем, что работа носила для Института новационный характер, со стороны врачей поступало множество вопросов, связанных с наличием реальной необходимости реализации данной задачи, а также целесообразности решения ее силами медицинского персонала. Ряд вопросов, связанных с личностной мотивацией, потребовал дополнительного индивиду­ального обсуждения. В результате сотрудники, кото­рые заинтересовались спецификой работы и пред­лагаемым подходом, приняли решение об участии в проекте и стали лидерами изменений.

Необходимо отметить важнейшие личностные характеристики, присущие большинству врачей ско- ропомощных стационаров, такие как гуманизм, здоро­вый консерватизм, уверенность в себе, решительность, оперативность при выполнении задач и др. Все эти качества безусловно необходимо учитывать при под­боре мотивационных факторов.

Опыт авторов показывает, что основные мотиваци­онные факторы принятия врачом-лидером изменений положительного решения об участии в новационном проекте можно представить следующим образом:

— Все врачи-лидеры изменений имеют желание изменить мир, свое учреждение и отделение к лучше­му. «Мне не все равно».

— Только врачи, работающие внутри ЛДП, могут описать его достаточно полно и точно с учетом всех особенностей, тем самым сформировав правильный внутренний стандарт работы и детальное обоснова­ние того, какие ресурсы необходимы для обеспечения высокого качества ЛДП. «Хочешь сделать хорошо - сде­лай сам».

— Все лидеры изменений имеют дополнительные возможности профессиональной самореализации и карьерного роста, в том числе возможность попасть в кадровый резерв Института. «Я готов взять на себя

— Материальное стимулирование участников проекта. Важным проявлением ценности проекта и его результатов для руководства является готовность материального поощрения его участников.

После принятия врачами-лидерами изменений решения об участии в проекте каждому было предло­жено сформировать свою команду (малую группу) в составе 4-5 врачей по соответствующему профилю и возглавить ее работу.

Базовые требования к формированию малых групп представлены в табл. 1.

Дополнительно в работу каждой группы был вклю­чен модератор, являющийся носителем методических компетенций, в чьи задачи входила организация ком­муникаций, ведение протоколов, мониторинг прогрес­са деятельности, обучение участников групп методам ОМП и др.

Базовые ценности работы в малых группах при внедрении ОМП к описанию и нормированию процес­сов представлены в табл. 2.

Важным фактором, позволившим снизить оттор­жение новаций, явилось участие врачей малых групп в картировании хода ЛДП в приемном отделении. В рам­ках картирования велось наблюдение за пациентами от момента их поступления в холл приемного отделе­ния до момента принятия решения о необходимости госпитализации и перевода в профильное отделение или выписки; фиксировались действия, осуществляе­мые с пациентом, время выполнения этих действий и все возникающие сложности.

Важно отметить, что в начале процесса карти­рования практически каждый врач был уверен, что понимает процесс приемного отделения от начала до конца, может описать его с «закрытыми глазами» и особой необходимости в проведении картирования нет. Однако после наблюдения за несколькими паци­ентами такая уверенность исчезала, так как выявля­лись «узкие места» процессов, типовые сложности при осуществлении определенных, даже самых простых на первый взгляд действий. Эти факты стали определен­ной неожиданностью для многих врачей, позволили им осознать, что процесс приема пациентов не так очевиден и отлажен, существуют сложности не столько в работе конкретных участников процесса, сколько в их взаимодействии между собой.

В целом участие в картировании оказало позитив­ное влияние на многих участников малых групп и поз­волило им увидеть, что пошаговое описание типовых процессов необходимо для повышения эффективности деятельности приемного отделения.

Всего на первом этапе внедрения ОМП к описа­нию и нормированию ЛДП в приемном отделении были сформированы 6 малых групп по профилям «неврология», «нейрохирургия», «сосудистая хирур­гия», «травматология», «абдоминальная и торакальная хирургия», «гинекология».

К описанию были отобраны 25 нозологий, которые являлись самыми распространенными в приемном отделении НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Одним из ценных эффектов внедряемого подхода для врачей стала возможность обсудить разнообразие подходов к исполнению ЛДП и обменяться опытом в процессе экспертизы оперограмм, что не всегда было возможно на регулярной основе в повседневной деятельности даже между врачами одного отделения.

Особо необходимо отметить новые возможности для совершенствования ЛДП и вариантов их реализа­ции в процессе обсуждения со смежными специалис­тами (диагностами, консультирующими отделения). С этой целью представителей смежных отделений, участвующих в описываемом процессе, приглашали на заседание соответствующей малой группы. Это часто позволяло врачам по-новому взглянуть на организа­цию ЛДП.

Так, например, рассматривался процесс приема и обследования пациента при подозрении на ост­рое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), порядок которого четко регламентирован Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 928н (далее — Приказ № 928н) [10]. Данный приказ регламентирует не толь­ко обязательные действия, но и предельную продол­жительность осуществления процесса. В частности, время с момента поступления больного с признаками ОНМК в отделение до получения дежурным врачом- неврологом результатов определенных исследований крови составляет не более 40 минут. При этом на все обследование пациента в приемном отделении до момента определения тактики лечения пациента и госпитализации его в профильное отделение отводит­ся не более 60 минут.

Данное временное ограничение было учтено малой группой при разработке оперограммы процесса. В час­тности, врачи малой группы указали желаемое время на выполнение требуемого исследования крови — не более 20 минут. Кроме того, в ходе обсуждения между врачами-неврологами было выявлено, что в реаль­ном процессе периодически возникают проблемы со своевременностью предоставления результата этого исследования.

Детальное обсуждение выявленной проблемы на расширенном заседании малой группы с участием представителей приемного отделения и клинико-диа­гностической лаборатории позволило выявить при­чину обозначенной проблемы. Несмотря на то, что забор биоматериала осуществляется сразу при поступ­лении пациента на компьютерное томографическое исследование, лаборатория расположена на другом этаже корпуса и с учетом дополнительного времени на транспортировку биоматериала, а также регламен­тированных технических характеристик анализато­ра, требование врача о получении заключения через 20 минут после забора биоматериала в данных услови­ях технически невыполнимо.

В ходе обсуждения были предложены следующие решения:

— медицинская сестра процедурного кабинета должна производить взятие крови у пациента для выполнения утвержденного перечня исследований, делать отметки в соответствующих графах чек-листа; далее незамедлительно передавать пробирки с био­материалом и направления с пометкой «ОНМК cito!» в процедурный кабинет приемного отделения;

— заведующие приемным отделением и клини­ко-диагностической лабораторией должны организо­вать обеспечение процедурного кабинета приемного отделения отдельным экспресс-анализатором, чтобы сократить время на доставку образцов крови и ожида­ние освобождения анализатора.

Несмотря на кажущуюся простоту и очевидность данных решений, для выявления наличия организа­ционных проблем в ЛДП необходимо было создать модель, которая наглядно отразила его несовершенс­тво. Более того, именно на основе обсуждения конк­ретных шагов и параметров модели возник конструк­тивный диалог между смежными подразделениями, представители которых захотели услышать и понять друг друга, и в конечном итоге разрешить конфликт интересов.

Подобные идеи и решения возникали при описа­нии ЛДП у всех малых групп при их обсуждении со смежными подразделениями.

Так, например, в малой группе абдоминальной и торакальной хирургии при описании процесса приема и обследования пациента с подозрением на травму органов грудной полости со стороны врачей-хирургов было высказано требование об ускорении процесса ультразвукового исследования (УЗИ) в приемном отде­лении и получения заключений.

В ходе обсуждения с врачами ультразвуковой диа­гностики (УЗД) выяснилось, что при интенсивном потоке пациентов в приемном отделении врач УЗД выполняет исследования на передвижном УЗ-аппара- те нескольким пациентам подряд в различных смот­ровых, а после этого оформляет заключения. В связи с такой организацией работы врачу приходится допол­нительно в ходе проведения исследования фиксиро­вать на бумаге основные параметры и результаты, чтобы не забыть их до момента оформления заклю­чения. Все это увеличивает длительность проведения исследований и оформления заключений в приемном отделении в сравнении с кабинетными условиями работы.

Безусловно, данные спорные ситуации возникали в работе врачей приемного отделения ежедневно и не находили ответа из-за отсутствия времени и посыла к эффективной коммуникации.

Обсуждение проблемных вопросов взаимодействия на заседании малой группы при должной модера­ции заседания позволяет существенно снизить остро­ту конфликтов и осознать наличие организационных сложностей в работе каждого специалиста.

Таким образом, внедряемый ОМП позволил в ходе рассмотрения конкретных моделей процессов с детальным описанием шагов и ключевых параметров перевести конфликтные ситуации в русло конструк­тивного обсуждения и поиска решений.

Важнейшим мотивационным фактором работы малых групп, безусловно, являлся интерес и подде­ржка руководства Института, в том числе в форме посещения заседаний малых групп представителями руководства и участия в их работе, упоминания о результатах работы малых групп на утренних обще­институтских конференциях и других совещаниях, освещения деятельности малых групп в средствах мас­совой информации (несколько видеороликов о работе малых групп размещено на официальных страницах Института в социальных сетях). Все это укрепило у участников групп уверенность в том, что данная рабо­та нужна и важна для Института.

По результатам 1-го этапа внедрения ОМП в при­емном отделении были сформулированы критические факторы успеха, представленные на рисунке.

1.  Лидерство руководства (в том числе снижение барьеров между руководителем Института и врачом).

2.  Активное вовлечение персонала (работа малых групп открыта для всех, каждый может прийти и высказать мнение).

3.  Слаженная командная работа (в группе все равны, все вопросы обсуждаются, конструктивные предложе­ния приветствуются).

4.  Эффективная модерация работы малых групп (избавление врача от рутинной работы, мягкое направ­ление работы группы в требуемое русло, урегулирова­ние конфликтов).

В результате работы по описанию ЛДП в приемном отделении, которая длилась около 6 месяцев, на пер­вом этапе внедрения ОМП были разработаны 25 моде­лей. Эти модели стали основой для определения тре­бований к автоматизированной системе поддержки принятия решений врачей на базе чек-листов, а также для расчета нормативной себестоимости приема и диагностики пациентов в приемном отделении.

В работу были вовлечены 25 врачей, большая часть которых стала лидерами изменений для дальнейшего тиражирования подхода. Многие участники малых групп попали в кадровый резерв Института, в том числе 3 лидера малых групп были назначены руково­дителями различных структурных подразделений.

Безусловно, в составе группы были и участники, которые вели себя достаточно пассивно или не под­держивали командную работу, в этих случаях лидеры групп решали вопросы самостоятельно и бесконфлик­тно, заменяя таких участников на более активных и готовых к работе.

В целом руководством Института была призна­на успешность завершения первого этапа внедрения и эффективность применения ОМП к описанию и нормированию процессов, а также принято решение организовать аналогичную работу в лечебных и реа­нимационных отделениях.

Таким образом, вторым этапом внедрения ОМП к описанию и нормированию ЛДП стало его тиражи­рование на лечебные и реанимационные отделения Института.

Процессы диагностики и лечения пациентов в про­фильных отделениях являются более продолжитель­ными и комплексными по сравнению с процессами приемного отделения, что отражается на сложности моделей, а также трудоемкости их разработки. В связи с этим на втором этапе потребовалось увеличить как количество малых групп, так и число участников.

Так, например, в малой группе по абдоминаль­ной и торакальной хирургии было выбрано 22 ЛДП, вызывающих наибольший интерес для описания и нормирования. При этом размеры оперограмм могли достигать 250 действий и 55 участников. Для сравне­ния, в приемном отделении модели не превышали 20 участников и 60 действий. В связи с этим состав малой группы был расширен до 10 человек. В даль­нейшем данная малая группа была переформирована в 2 отдельные группы: по абдоминальной хирургии и по торакальной хирургии.

Также по ходу работы возникли и новые малые группы по таким профилям, как кардиохирургия, ток­сикология, трансплантация почки и поджелудочной железы, трансплантация печени, комбустиология, лечение острых эндотоксикозов и др.

Необходимо отметить, что при создании новых групп одним из основных мотивационных факторов является успешная работа действующих малых групп, которая подтверждает возможность и реализуемость такого подхода. Таким образом, важнейшим мотива­ционным фактором является наличие «истории успе­ха».

Для НИИ СП им. Н.В. Склифосовского таковым стал результат работы малой группы по токсикологии. Группа одной из первых начала работу по описанию процессов диагностики и лечения пациентов в отделе­нии острых отравлений. С применением внедряемого ОМП малая группа описала 4 ЛДП лечения пациента с отравлением лекарственными средствами и биологи­ческими веществами (за исключением разъедающих веществ) легкой и средней степени тяжести / тяжелой степени и лечения пациента с отравлением разъедаю - щими веществами легкой и средней степени тяжести / тяжелой степени.

На основе подготовленных оперограмм были раз­работаны сводные таблицы ресурсных характеристик и проведен расчет полной нормативной себестоимости лечения пациента. Данные обосновывающие докумен­ты были направлены в Департамент здравоохранения города Москвы и после соответствующего согласо­вания Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС) были утвержде­ны новые тарифы обязательного медицинского стра­хования (ОМС) на вышеуказанные услуги, которые превышали действовавший на тот момент единый тариф в 3-6 раз. С учетом среднегодового пациенто­потока ежегодный доход Института увеличился более чем на 89 млн. рублей.

Безусловно, такие результаты являются существен­ной мотивацией к выполнению аналогичной работы малыми группами по другим профилям.

В настоящее время в лечебных отделениях НИИ СП им. Н.В. Склифосовского действуют 12 малых групп. Несмотря на возросшие масштаб и объем, удалось сохранить большую часть базовых принципов и цен­ностей их работы. Однако появились и новые особен­ности организации их деятельности.

Очные заседания малых групп также проходят не чаще 1 раза в неделю и имеют часовой регламент, за исключением ситуаций, когда участники групп сами проявляют инициативу продлить заседание до логи­ческого завершения.

В связи с увеличением количества малых групп работа их участников в части подготовки моделей стала более самостоятельной. Это стало возможным благодаря тому, что большая часть врачей-лидеров изменений хорошо освоили работу с модифицирован­ными оперограммами. Кроме того, в каждой группе были выделены 1-2 участника, которые хорошо владе­ют инструментами моделирования и могут оказывать помощь другим участникам групп при необходимости. Функциональная роль модераторов ограничена орга­низацией работы группы, организацией проведения многоуровневой экспертизы, поддержкой в оформле­нии результатов работы и представлении ее руководс­тву.

В работе групп сохраняется ценность «конструк­тивной критики», заключающейся в необходимости аргументировать позицию и собственные предложе­ния. Случались ситуации, когда после отсутствия на нескольких заседаниях (например, после отпуска), воз­

вратившийся участник группы ставил под сомнение достигнутый за время его отсутствия результат и корректность разработанной модели. В таком случае ему предлагалось до следующего заседания сформу­лировать предложения и корректировки и внести их в модель для дальнейшего обсуждения с остальными участниками группы. Необходимо отметить, что чаще всего в подобных ситуациях после получения возмож­ности детально проанализировать модель оказыва­лось, что у данного участника группы существенных замечаний к модели нет.

После разработки модели для осуществления экс­пертизы проходят расширенные заседания малых групп с приглашением других врачей и руководителей профильных лечебных отделений. При этом благодаря тому, что одновременно с работой малых групп прово­дится работа с диагностическими службами Института по описанию и нормированию различных видов инс­трументальной и лабораторной диагностики, практи­чески исчезла необходимость очного присутствия на таких заседаниях представителей этих отделений. Они приглашаются исключительно в случаях необходи­мости обсуждения «узких мест» процесса или особен­ностей проведения определенных видов диагностик, что случается достаточно редко.

В целом благодаря очному формату проводимой экспертизы фактически достигается согласование экс­пертных мнений самым объективным путем. При этом, как уже отмечалось ранее, все обоснованные подходы и виды тактики лечения включаются в модель с определенной частотой.

Благодаря активному развитию и внедрению меди­цинской информационной системы «ЕМИАС» (Единая медицинская информационно-аналитическая сис­тема) в деятельности отделений Института малые группы получили еще одну возможность проверки адекватности экспертных оценок — сравнение данных моделей с фактическими данными. Таким образом, на втором этапе внедрения ОМП добавился еще один этап работы малых групп — план-фактный анализ.

Выгрузки из ЕМИАС по назначению и выполне­нию инструментальных и лабораторных исследова­ний, активных методов лечения, консультаций вра­чей смежных отделений позволили анализировать среднюю частоту и кратность данных назначений для рассматриваемой модели пациента.

Это оказало существенное влияние на эффектив­ность внедрения ОМП, так как позволило участни­кам группы и врачам-экспертам увидеть расхождения между их представлением об «идеальном» процессе лечения и реальным процессом. Зачастую выявление таких расхождений вызывало удивление и бурные дискуссии, но в конечном итоге позволяло проанали­зировать их причины и принять обоснованное реше­ние в каждом конкретном случае. Благодаря этому существенно повысилась степень доверия к разраба­тываемым моделям как у самих участников групп, так и у всего медицинского сообщества Института.

Дополнительной задачей малой группы при описа­нии комплексных ЛДП является описание и нормиро­вание различных видов хирургических вмешательств. При формировании сводной таблицы ресурсных характеристик в качестве дополнительных экспертов к работе привлекаются операционные медицинские сестры в части разработки нормативов использования материалов, инструмента и др. Кроме того, обязатель­ным является участие врачей-анестезиологов для кор­ректного описания и нормирования различных видов анестезиологических пособий.

Частоту и кратность выполнения различных видов хирургических вмешательств малые группы также сопоставляют с фактическими данными из ЕМИАС.

Наряду с описанными позитивными изменени­ями при переходе на второй этап внедрения ОМП к описанию и нормированию процессов возникали и некоторые сложности, обусловленные существенным ростом объема работ, анализ которых позволил сфор­мулировать дополнительные принципы организации работы малых групп.

— При разработке большого количества моделей одной малой группой крайне важно поддерживать групповую работу, отслеживать равномерность рас­пределения задач между участниками. Концентрация существенной части работ на одном из участников группы ведет к его выгоранию, потере мотивации и, в конечно итоге, отказу от участия в группе.

— В состав группы обязательно должны входить практикующие врачи, ведущие палаты с пациентами в отделении, работающие в ЕМИАС, формирующие назначения на выполнение диагностик в системе. В противном случае могут возникнуть принципиальные отклонения разработанной модели от реального про­цесса лечения пациента.

Отдельно необходимо отметить особенности внед­рения ОМП к описанию и нормированию ЛДП в реани­мационных отделениях.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского как институт скорой помощи имеет уникальную реанимационную базу, включающую 14 отделений реанимационного профиля.

Особенностью организации работы реанимацион­ных отделений является то, что все врачи работают по схеме дежурств, в связи с чем организовать очные заседания малых групп и собрать вместе 4 врачей отделения практически невозможно. Таким образом, схема организации работы в реанимационных отделе­ниях была откорректирована и сделан акцент на заоч­ную форму проведения экспертизы моделей.

При этом специфика ЛДП в отделении реанима­ции такова, что принципиально по набору действий и объему затрачиваемых на процесс ресурсов различа­ются дни нахождения пациента на реанимационной койке. Можно выделить 1-й день, 2-й и последующие дни. Таким образом, в каждом отделении реанимации необходимо было разработать фактически по 2 моде­ли.

При этом следует отметить личностные характе­ристики врачей-реаниматологов, связанные со специ­фикой их профессиональной деятельности, такие как высокая ответственность, высокая степень решитель­ности, высокая степень оперативности действий.

Все это позволило достаточно эффективно орга­низовать процесс разработки моделей ЛДП во вза­имодействии с назначенными ответственными врачами-реаниматологами, а затем организовать мно­гоуровневую экспертизу моделей в заочном режиме в соответствии с внедряемым ОМП без снижения качест­ва результата.

В настоящее время в процесс описания ЛДП актив­но вовлечены отделения общей реанимации, экстрен­ной реанимации, токсикологической реанимации, кардиологической реанимации, нейрохирургической

реанимации, реанимации для больных с ОНМК, реани­мации для пациентов с COVID-19.

В целом в лечебных и реанимационных отделениях действует 18 малых групп. За период внедрения ОМП ими проведено описание и нормирование 57 комплекс­ных ЛДП.

На их основе разрабатываются чек-листы для реа­лизации системы поддержки принятия решений вра­чей в отделениях, а также проводятся расчеты полной нормативной себестоимости лечения пациентов.

Кроме того, как уже отмечалось выше, одновремен­но с описанием и нормированием комплексных ЛДП лечебными и реанимационными отделениями ведется работа с диагностическими службами по описанию и нормированию выполняемых инструментальных и лабораторных исследований. Эта работа имеет осо­бую значимость, так как диагностика и обследование занимают существенную часть комплексного процесса лечения пациента, в том числе оказывают существен­ное влияние на себестоимость.

В связи с тем, что работа сотрудников этих отделе­ний организована также по схеме дежурств, описание и нормирование процессов в данном случае ведет­ся аналогично с реанимационными отделениями. Назначенный врач-диагност разрабатывает оперог­рамму и технологическую карту, после чего проводит­ся их заочная экспертиза.

В настоящее время в описываемой работе задейс­твованы 14 отделений диагностического профиля, проведено нормирование более 119 процессов лабора­торной и инструментальной диагностики.

ОБСУЖДЕНИЕ

Разработанный авторами ОМП к описанию и нор­мированию ЛДП многопрофильного стационара [4] применяется в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского более 3 лет.

За это время проведено описание и нормирование 57 комплексных ЛДП, 99 хирургических вмешательств, 119 процессов инструментальной и лабораторной диа­гностики, 4 активных метода лечения.

В настоящий момент действует 18 малых групп, в работе по описанию и нормированию процессов задействованы более 160 человек, что составляет 19% врачей и научных сотрудников Института.

На основе разработанных нормативов ведется активная работа по разработке и внедрению системы поддержки принятия решений врачей с применени­ем чек-листов, автоматизированных в ЕМИАС. Кроме того, разработанные модели и нормативы являются основой для применяемой в Институте системы ана­лиза экономической эффективности работы отделе­ний.

Авторы считают разработанный подход универ­сальным и применимым в любых медицинских учреж­дениях.

На основе проведенного анализа опыта НИИ СП им. Н.В. Склифосовского могут быть сформулированы следующие рекомендации по системной организации внедрения разработанного авторами ОМП в деятель­ность медицинского учреждения [4].

— Обеспечить лидерство и поддержку руководс­тва. Работа по стандартизации и нормированию ЛДП может осуществляться в организации только в случае, если она нужна и поддерживается руководителем. Важно, чтобы руководитель видел ценность инициа­тивы и компетенций сотрудников и поддержал внед­рение ОМП в деятельности своей организации.

— Начинать внедрение ОМП целесообразно на небольшом пилотном проекте, в рамках которого будет сформировано ядро лидеров изменений и после завершения которого учреждение получит измеряе­мый результат, вселяющий уверенность в реальность и эффективность подхода.

— Подобрать специфические мотивационные фак­торы для участия врачей в малых группах на старте внедрения подхода (пока у учреждения нет опыта и собственной «истории успеха») с учетом специфики их личностных характеристик.

— Формировать малые группы из компетентных практикующих врачей по соответствующим профи­лям, без участия руководства отделений в заседаниях по разработке моделей. Руководство должно рассмат­ривать и согласовывать только законченные результа­ты работы группы.

— Создать в учреждении отдельное структурное подразделение (ядро методических компетенций), в задачи которого будет входить сопровождение работы малых групп, обучение применению ОМП, модерация заседаний групп и методическая поддержка их рабо­ты.

— Сформировать и поддерживать ценности малых групп, такие как уважительное отношение ко времени и экспертному мнению врача, уважение к «искусству врача», конструктивность критики и др.

— Уделять особое внимание поддержанию мотива­ции, когда от пилотного проекта учреждение перехо­дит к организации непрерывного совершенствования ЛДП. Важно, чтобы участники групп видели результат своей работы, несущий ценность не только лично для них, но и для учреждения в целом. При необходимости своевременно корректировать ожидания участников групп, обоснованно изменять приоритеты в работе и ее результатах.

— Создать прозрачную систему управления кадро­вым резервом, которая позволит закрепить идеи ОМП на уровне структурных подразделений.

— Сформировать прозрачную систему материаль­ной мотивации членов малых групп с учетом трудоем­кости выполненной работы.

Осуществление данных рекомендаций позволит повысить эффективность и результативность внедре­ния разработанного подхода, в том числе обеспечит рост вовлеченности персонала в процессы непрерыв­ного совершенствования, укрепление веры сотрудни­ков в значимость их мнения и, как следствие, повыше­ние лояльности к учреждению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1.  Авторами разработан организационно-методи­ческий подход к описанию и нормированию лечеб­но-диагностических процессов многопрофильного стационара, включающий новый формат описания лечебно-диагностических процессов — модифициро­ванную оперограмму, адаптированную к специфике деятельности медицинского учреждения, схему орга­низации деятельности малых групп по описанию и нормированию процессов, а также многоуровневой экспертизы подготовленных моделей. Проведена его апробация на лечебно-диагностических процессах терапевтического и хирургического профиля ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

2.  В настоящей статье проанализирован, обоб­щен и систематизирован опыт ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» по внедрению организа­ционно-методического подхода, в том числе сформу­лированы критические факторы успеха внедрения, базовые принципы формирования малых групп и цен­ности их работы, мотивационные факторы, отражены особенности внедрения организационно-методичес­кого подхода в отделениях лечебного, реанимацион­ного и диагностического профиля. В статье приведены практические примеры, иллюстрирующие особеннос­ти внедрения подхода в малых группах различного профиля, что позволило сформулировать дополни­тельные требования к организации работы в ходе внедрения.

3.  Результаты, полученные за 3 последних года в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ (в том числе наличие 18 действующих малых групп, 279 описан­ных процессов, 160 сотрудников, вовлеченных в опи­сание процессов), свидетельствуют об эффективном внедрении организационно-методического подхода к описанию и нормированию лечебно-диагностических процессов и успешной трансформации этой работы из задачи проектного типа в деятельность по непрерыв­ному совершенствованию процессов медицинского учреждения.

4.  На основе проведенного анализа опыта внедре­ния организационно-методического подхода в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» сделан вывод об универсальности разработанного подхода и при­менимости в любых медицинских учреждениях, а также сформулированы рекомендации по системной организации процесса внедрения организационно­методического подхода в медицинских учреждениях для повышения эффективности и результативности его применения.

Список литературы

1.      Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

      2.  Найговзина Н.Б. Специализированная медицинская помощь. Менеджер здравоохранения. 2006;(12):4-14.

      3.  Лайкер Д. Дао Toyota: 14 принципов менеджмента ведущей компании мира. Москва: Издательская группа Точка; 2005.

     4.  Перминов А.Ю., Фоменко Н.С., Петриков С.С., Навзади Ф.М. Орга­низационно-методический подход к описанию и нормированию лечебно-диагностических процессов многопрофильного стацио­нара. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021;10(1):153-160.

       5.  Дорошук А.А., Грациотова А.А. Методические подходы к оценке готовности при управлении изменениями на предприятии. Бизнес Информ. 2016;(10):377-384.

       6.  Rogers EM. Diffusion of Innovations. 5th ed. New York: Free Press; 2003.

      7.  Kruger W. (ed.) Excellence in Change: Wege zur strategischen Erneuerung, 4. Auflage, (uniscope. Die SGO-Stiftung fur praxisnahe Managementforschung). Berlin: Dr. Th. Gabler Verlag; 2009.

       8.  Scott CD, Jaffe DT. Survive and thrive in times of change. Train Dev J. 1988;42(4):25.

       9.  Белбин Р.М. Типы ролей в командах менеджеров. Москва: Н1РРО; 2003.

       10.    Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 928н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи боль­ным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»

 

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

 Фоменко Наталья Сергеевна - кандидат экономических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории научно­организационных технологий ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

34%: внедрение организационно-методического подхода, написание части текста статьи

Перминов Александр Юрьевич -  кандидат экономических наук, заведующий лабораторией научно-организационных технологий ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»; 

33%: внедрение организационно-методического подхода, написание части текста статьи

Петриков Сергей Сергеевич -  член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, директор ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»;

33%: организация процесса, корректировка и утверждение текста статьи

Теги: лечебно-диагностический процесс
234567 Начало активности (дата): 08.10.2023 18:25:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  описание процессов, нормирование процессов, лечебно-диагностический процесс, модифицированная оперограмма, малая группа, вовлечение персонала, внедрение изменений, ценности малых групп, факторы успеха внедрения
12354567899