Адекватная антибиотикотерапия в современной травматологии и ортопедии

Предупреждение и лечение инфекционных осложнений у больных в травматологии и ортопедии является комплексной задачей, одним из важнейших компонентов которой является рациональная антибиотикотерапия. Применение антимикробных средств должно базироваться на принципах доказательной медицины, а именно: использование локальных данных микробиологического мониторинга для выбора эмпирической терапии или антибиотикопрофилактики, а также рутинных бактериологических анализов для коррекции уже проводимой терапии.

На основании анализа результатов микробиологического мониторинга от больных травматолого-ортопедического стационара определить эффективные антимикробные препараты для лечения и профилактики инфекционных осложнений.

  В течение 2006 – 2010г.г. исследовано 4 939 образца биологического материала от 2 754 больных, находящихся в четырех клинических отделениях БУЗОО «КМХЦ МЗОО», преимущественно раневое отделяемое – 3 568 (7,2%), операционный материал 812 (16,4%), отделяемое дренажа – 277 (5,6%), суставная жидкость – 188 (3,8%) и отделяемое свища – 94 (1,9%). Для взятия материала, культивирования и выделения аэробных и анаэробных микроорганизмов использовали современные питательные среды и малое лабораторное оборудование. С целью идентификации микроорганизмов применяли тест-системы фирмы «PLIVA-Lachema a.s.» и анализатор iEMS Reader (Labsystems, Финляндия). Использованы компьютерная программа «Микроб 2» и «Микроб автомат», а также встроенная экспертная система анализа чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Определение антибиотикорезистентности осуществляли диско-диффузным методом на агаре Мюллера Хинтона в соответствии с МУК 4.2.1890-04.

Результаты и обсуждение. Получено 1 258 культур микроорганизмов 58 видов. Из них 92,3% - монокультуры и 7,7% - ассоциации. Среди выделенных культур ведущее место традиционно занимали бактерии рода Staphylococcus – 40,7% культур, штаммы S. aureus составили 22,2%, CNS (коагулонегативные стафилококки: S. epidermidis, S. hemolyticum) – 18,5%. Из них на долю MRSA приходилось 24,8% штаммов, а на долю CNMRS – 52,9%.

По данным мониторинга антибиотикорезистентности, для лечения осложнений вызванных этими возбудителями, могут быть использованы лишь ванкомицин, линезолид, даптомицин, в ряде случаев рифампицин. Для лечения инфекций, обусловленных MSSA, в соответствии со спектром их антибиотикорезистентности, может быть использован достаточно широкий круг антибиотиков различных групп. Достаточно часто в качестве этиологического агента инфекционных осложнений были отмечены бактерии семейства Enterobacteriacae, составившие 24,6% выделенных культур, прежде всего рода Klebsiella 8,6%, Escherichia coli – 7,4%, Enterobacter spp. – 4,9%, Proteus spp. 4,9%. Данной группе бактерий свойственно наличие факторов множественной резистентности, в связи с чем лечение подобной инфекции часто оказывалось затруднительным и требовало назначения карбапенемов

Неферментирующие грамотрицательные бактерии выявляли не часто: они составили лишь 5,0% изолированных культур. Прежде всего это Acinetobacter spp. 3,8%, P. aeruginosae – 1,2%, Acinetobacter baumannii – 2,4%, Acinetobacter calcoaceticus – 1,2%, которые характеризовались весьма ограниченной чувствительностью к антибиотикам. Эффективную терапию инфекционных осложнений в этом случае обеспечивает применение антибиотиков рутинного бактериологического анализа.

Среди культур Acinetobacter baumannii к имипенему/циластаину были устойчивы 65,2%, цефоперазон/сульбактаму – 29,4%, цефтазидиму – 35% амикацину – 38,4%, меропенему 0 12% культур. Среди культур P. аruginosae к имипенему/циластаину были устойчивы 16,4% цефоперазон/сульбактаму – 22,5%, цефтазидиму – 36,2%, амикацину – 31,8%, меропенему -10,7% культур. Устойчивость к остальным антибиотикам превышала 30%, составляя для цефалоспоринов III – IV поколений 30,5 -98%, для аминогликозидов 32,3% - 55,4%, для фторхинолонов 44,3% - 68,2%. Препаратами выбора для лечения являлись прежде всего карбапенемы, азтреанам, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим.

Новый антибиотик тигециклин был активен в отношении всех исследуемых штаммов Acinetobacter spp. и P. aeruginosae выделенных в 2010 году. Указанные препараты являются предпочтительными для лечения нозокамиальных инфекций указанной этиологии поскольку резистентность к прочим препаратам составляла 40,4% - 96,8%.

Виды Enterococcus были представлены в качестве возбудителей инфекции в 11,1% случаев, из них 7,4% - E. fecalis, 3,7% - E. faecium. Резистентность культур энтерококка можно характеризовать как полирезистентность к нескольким антибиотикам, особенно E. faecium имел более широкий спектр устойчивости к антимикробным препаратам, чем E. fecalis. Не выявлено резистентных культур только к линезолиду и ванкомицину.

В ряде случаев при назначении антибиотикотерапии было необходимо учитывать значение анаэробных бактерий, которые были обнаружены в 4,9% случаев: Peptostreptococcus spp. – 2,5%, Propionibacterium spp. – 1,2%, Clostridium spp. – 1,2%.

Клиническое значение имели и грибы рода Candida (C. albicans), выделенные в 3,7% случаев. Резистентность к антимикотическим препаратам выявлялась у амфотерицина В – 35,1% и итраконазола в 28,4% случаев.

Заключение. Определение этиологической структуры и антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных (нозокамиальных) осложнений у больных являются доказательной основой при выборе адекватных (оптимальных) антимикробных препаратов для профилактики и лечения инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии.

Соловьева Т.Д., Карпова О.И., Кривошеин А.Е., Волосникова А.Р. 2011 г.