28.12.2023

Оригинальный направитель для малоинвазивной дистальной остеотомии первой плюсневой кости при лечении вальгусной деформации первого пальца стопы

Малоинвазивные хирургические вмешательства широко применяются в травматологии и орто­педии

Введение

Проблема хирургического лечения вальгусной де­формации первого пальца стопы интересует вра­чей уже почти два столетия [1]. Это объясняется не только высокой частотой встречаемости данного заболевания, но и сложностью его этиопатогене- за [2, 3, 4]. Попытки хирургов воздействовать на различные патогенетические факторы форми­рования hallux valgus (HV) привели к тому, что на сегодняшний день описано более 130 вариантов хирургических вмешательств [1, 5]. Наиболее со­временными способами лечения являются мало­инвазивные корригирующие остеотомии, которые широко применяются при лечении деформаций легкой и средней степеней тяжести [6, 7].

В публикациях, посвященных оперативному лечению вальгусного отклонения первого пальца стопы, авторы говорят о трех поколениях мало­инвазивных вмешательств [6, 8]. К первому по­колению относится операция по Reverdin - Isham, которая представляет собой клиновидную закры­тоугольную остеотомию на уровне головки пер­вой плюсневой кости, выполняемую из мини-до­ступов. Второе поколение — это малоинвазивная операция по Bosch. Данное вмешательство за­ключается в чрескожной поперечной дистальной остеотомии первой плюсневой кости с фиксацией костных фрагментов спицей Киршнера. Эти два поколения методов хирургического лечения HV критиковались в научной литературе в связи с не­достаточной доказательной базой для их широкого клинического применения и высокой частотой ос­ложнений [8]. Наибольшей популярностью сегодня пользуется третье поколение операций — малоин­вазивная дистальная шевронная остеотомия пер­вой плюсневой кости в сочетании с остеотомией по Akin (MICA — minimally invasive chevron Akin), при которой фиксация костных фрагментов про­изводится с помощью канюлированных компрес­сирующих винтов [7, 9].

Результаты исследований, опубликованных в предыдущем десятилетии, говорят о том, что функциональные исходы малоинвазивных и от­крытых корригирующих операций по поводу HV схожи. [10, 11, 12]. Однако метаанализ наиболее со­временных публикаций по данной теме свидетель­ствует в пользу малоинвазивных вмешательств [6]. Преимущества малоинвазивных операций перед открытыми включают более бережное отношение к мягким тканям, меньшую длительность вмеша­тельства, короткие сроки реабилитации и более выраженный косметический эффект [13]. Однако существуют и недостатки. Малоинвазивные кор­ригирующие остеотомии требуют обязательной интраоперационной рентгенографии на этапах операции [14]. Закрытая методика фиксации от­ломков при помощи канюлированных винтов приводит к увеличению времени работы элек­тронно-оптического преобразователя и, следова­тельно, повышает лучевую нагрузку на пациента и оператора. Длительность данного этапа операции также зависит от опыта хирурга. 

Неверное ито­говое положение винтов может приводить к не­состоятельности фиксации, болевому синдрому в послеоперационном периоде и неудовлетворен­ности пациента лечением в целом. С целью реше­ния этих проблем мы разработали универсальный направитель для проведения направляющих спиц под канюлированные компрессирующие винты. Применение данного инструмента упрощает этап фиксации остеотомированных фрагментов пер­вой плюсневой кости и минимизирует риск некор­ректной установки металлоконструкций.

Цель исследования: представить новый ин­струмент — направитель для малоинвазивной хирургической коррекции приобретенной валь­гусной деформации первого пальца стопы.

Описание устройства  оригинального направителя

В ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помо­щи им. И.И. Джанелидзе» разработано устройство, которое представляет собой направитель, предна­значенный для использования при выполнении малоинвазивных оперативных вмешательств для коррекции HV. Он состоит из нескольких соеди­няющихся между собой компонентов: дистальной планки, интрамедуллярного направителя, прокси­мальной планки, шаблона для спицы. Эти детали фиксируются друг с другом, при этом дистальная планка, проксимальная планка и шаблон для спи­цы соединяются с возможностью регулировки вза­имного их расположения (рис. 1).

Дистальная и проксимальные планки явля­ются основными частями устройства, к которым прикрепляются интрамедуллярный направитель и шаблон для спицы соответственно. Все детали устройства собираются при помощи резьбовых фиксаторов.

В интрамедуллярном направителе необходи­мо особо отметить часть, вводимую в костномоз­говой канал первой плюсневой кости, со сквозной прорезью для спицы шириной 2 мм. В шаблоне для спицы расположено направляющее отверстие. Ось отверстия пересекает ось внутрикостной части интрамедуллярного направителя и лежит в одной плоскости с его прорезью. Регулировка положе­ния шаблона для спицы осуществляется по двум взаимно перпендикулярным осям за счет подвиж­ности шаблона для спицы и дистальной планки. Точность регулировки достигается за счет шкал, на­несенных на проксимальную планку. Цена деления шкалы, расположенной на коротком плече прок­симальной планки, составляет 1 мм, на длинном плече — 5 мм. Угол наклона оси отверстия для спи­цы шаблона для спицы составляет 102° при 18-20° отклонения дистальной опиленной части первой пястной кости от оси проксимальной части кости. Угловые значения, а также значения цены деления регулировочных шкал были рассчитаны эмпириче­ским путем, используя метод компьютерного мо­делирования. Благодаря такой конструкции направителя проведенная с его помощью спица выходит из латерального кортикального слоя первой плюс­невой кости на 10 мм проксимальнее опила. Такое расстояние является оптимальным для осуществле­ния дальнейшей фиксации. Одним из назначений разработанного устройства является возможность сохранять эту точку неизменной при различных антропометрических данных пациентов.

Рис. 1. Вид направителя (косая проекция): a — дистальная планка устройства; b — фиксатор; c — интрамедуллярный направитель; d — проксимальная планка устройства; e — шаблон для спицы; f — спица; g — регулировочные болты, фиксирующие проксимальные и дистальные планки; h — регулировочные шкалы

Направитель устанавливают в костномозговой канал первой плюсневой кости таким образом, что спица, проведенная через шаблон для спицы, проходит через медиальный и латеральный кор­тикальные слои первой плюсневой кости. По уста­новленной с помощью устройства спице проводят канюлированный винт для фиксации фрагментов первой плюсневой кости.

Пациент располагается на операционном столе в положении на спине. Производится обработка растворами антисептиков и отграничение сте­рильным бельем операционного поля от кончиков пальцев оперируемой стопы до верхней трети го­лени. По внутренней поверхности переднего от­дела стопы в проекции дистальной 1/4 диафиза первой плюсневой кости хирург скальпелем вы­полняется разрез кожи размером 3-4 мм сразу до кости. Уровень остеотомии находится на расстоя­нии примерно 2,0-2,5 см от рентгенологической проекции суставной щели первого плюснефалан­гового сустава. Выполняется поперечная остеото­мия диафиза первой плюсневой кости буром 2,2­2,9 мм . 

Головку первой плюсневой кости смещают латерально. Через разрез, выполненный ранее для остеотомии, в костномозговой канал проксималь­ного фрагмента первой плюсневой кости заводят интрамедуллярный направитель разработанного устройства. При этом основание направителя упи­рается в головку первой плюсневой кости, смещая ее в латеральную сторону и удерживая в этом по­ложении. Степень смещения головки кнаружи определяется конструкцией направителя и допол­нительно не регулируется. В зависимости от инди­видуальных особенностей строения стопы хирург регулирует положение шаблона направителя для спицы.

После настройки инструмента медицинской дрелью чрескожно и чрескостно через отверстие в шаблоне проводят направляющую спицу. Спица проходит через проксимальный фрагмент пер­вой плюсневой кости и далее входит в ее головку. Положение спицы оценивается с помощью интра­операционных рентгенограмм. Дрель снимают со спицы. Направляющее устройство вынимают из операционной раны.

Для уменьшения травматизации мягких тканей в стороны от точек входа спиц в кожу делают над­резы по 2 мм. Канюлированным сверлом 2,7 мм по направляющей спице формируют канал для канюлированного винта. С помощью канюлиро- ванной отвертки проводят канюлированный винт 3,5 мм для фиксации фрагментов первой плюсне­вой кости. Спицу удаляют. Вторую спицу проводят методом «свободной руки» параллельно уже уста­новленному винту. Затем после формирования ка- нюлированным сверлом канала по спице устанав­ливают второй канюлированный винт.

Оперирующий хирург контролирует стабиль­ность фиксации фрагментов первой плюсневой кости клинически и рентгенологически. Далее с помощью бура производится резекция излишков костной ткани медиальной части проксимально­го и при необходимости дистального фрагментов первой плюсневой кости. Операционные раны промываются растворами антисептиков и ушива­ются после контроля гемостаза.

Клинический пример

Пациентка 48 лет с приобретенной деформацией переднего отдела левой стопы. На момент осмо­тра перед операцией предъявляла жалобы на боли в области деформации. 

Жалобы сохранялись на протяжении года перед обращением. Выполнены рентгенограммы стопы с нагрузкой (рис. 2). Для оценки степени коррекции деформации измеря­лись первый межплюсневый угол и угол отклоне­ния первого пальца — они были равны 13,5° и 25° соответственно

Рис. 2. Стопа до операции: а — внешний вид; b — рентгенограмма с нагрузкой в прямой проекции Fig. 2. Foot before surgery: а — general view; b — Stress X-ray in AP view

Установлен диагноз: комбинированное плоско­стопие; приобретенная деформация переднего от­дела левой стопы; вальгусная деформация первого пальца левой стопы средней степени тяжести.

Консервативные способы лечения (подбор об­уви и индивидуальные ортопедические стельки) оказались неэффективны. Принято решение об оперативном лечении.

 Пациентке выполнена опе­ративная малоинвазивная коррекция вальгусной деформации первого пальца левой стопы с приме­нением разработанного направителя по описан­ной выше методике (рис. 3).

На рентгенограммах, выполненных в первые сутки после операции, первый межплюсневый угол был равен 3°, угол вальгусного отклонения первого пальца — 4°. Послеоперационный период протекал без особенностей.

Контрольные осмотры с рентгенографией че­рез 4 и 8 нед. не выявили развития каких-либо осложнений. Признаки формирования костной мозоли были отмечены на рентгенограммах, вы­полненных на сроке 8 нед.

Рис. 3. Интрамедуллярный направитель введен в костномозговой канал первой плюсневой кости Fig. 3. Intramedullary guide inserted into the medullary canal of the first metatarsal bone

По данным рентгенограмм с нагрузкой, выпол­ненных через 6 мес. после операции, костная мо­золь полностью сформирована. Первый межплюс- невый угол равен 3°, угол вальгусного отклонения первого пальца — 7° (рис. 4). Пациентка вела при­вычный образ жизни.

Рис. 4. Результат через 6 мес. после операции: а — внешний вид стопы; b — рентгенограмма стопы с нагрузкой в прямой проекции: костная мозоль полностью сформирована

Малоинвазивная хирургия является одним из наи­более передовых направлений травматологии и ортопедии. Многие авторы занимались вопроса­ми снижения травматичности операций при при­обретенных деформация переднего отдела стопы [7, 8, 9]. Малоинвазивные корригирующие остео­томии являются технически более сложными по сравнению с открытыми, однако имеют ряд пре­имуществ. Благодаря этому уже более 30 лет орто­педы во всем мире в своей клинической практике применяют различные варианты этих малотрав­матичных оперативных вмешательств [1].

Малоинвазивные корригирующие вмешатель­ства третьего поколения предполагают фиксацию фрагментов первой плюсневой кости с помощью винтов [7, 9]. Основываясь на собственном опыте хирургического лечения пациентов с HV, мы счи­таем, что такая фиксация позволяет начать актив­ную реабилитацию с первого дня после операции. Однако для оценки влияния применяемого нами протокола реабилитации на функциональные результаты и на удовлетворенность пациентов лече­нием мы в дальнейшем планируем провести срав­нительные исследования.

L. Ji с соавторами в метаанализе, выполненном в 2022 г., пришли к выводу, что малоинвазивные вмешательства при лечении HV оказались более эффективными, чем открытые. Об этом свиде­тельствуют лучшие клинические и рентгенологи­ческие (степень коррекции первого межплюсне­вого угла и угла вальгусного отклонения первого пальца) результаты малоинвазивных операций. Также авторы отмечают, что длительность мало­инвазивных вмешательств статистически значимо меньше открытых операций, при этом более вы­ражен косметический эффект, меньше время реа­билитации после операции и выше удовлетворен­ность пациентов лечением. Стоит добавить, что в данный метаанализ были включены публикации 2021 г. [6]. Эти выводы подтверждают факт успешного непрерывного развития малоинвазивных методик лечения HV.

Помимо совершенствования хирургической техники, хирурги и исследователи сосредоточи­ли свое внимание на разработке инструментов, упрощающих малоинвазивные корригирующие вмешательства и способствующих сокращению их длительности. В основном для фиксации фрагмен­тов первой плюсневой кости после остеотомии применяются спицы, винты или канюлирован- ные винты [7]. С учетом малоинвазивной техники хирургического вмешательства их установка без вспомогательных направляющих инструментов технически сложна.

Среди предложенных изобретений встреча­ются устройства, позволяющие минимизировать возможность ошибки оперирующего хирурга при выполнении малоинвазивных корригирующих остеотомий при HV [15, 16, 17]. Применение раз­работанного нами направителя также позволяет снизить вероятность некорректного позициони­рования фиксирующих винтов за счет упрощения установки направляющих спиц. Как следствие, это приводит к сокращению длительности операции. Помимо этого, применение направителя снижает травматичность вмешательства за счет уменьше­ния количества попыток корректного проведения направляющих спиц. Это приводит к снижению лучевой нагрузки

Применение разработанного нами устройства при малоинвазивных хирургических вмешатель­ствах по поводу вальгусной деформации перво­го пальца стопы обеспечивает точную ориента­цию направляющей спицы для канюлированного винта и позволяет добиться надежной фиксации фрагментов первой плюсневой кости в положе­нии коррекции. на пациента и оперирующего хирурга, так как сокращается время работы элек­тронно-оптического преобразователя.

Литература

1. Jeyaseelan L., Malagelada F. Minimally Invasive Hallux Valgus Surgery - A Systematic Review and Assessment of State of the Art. Foot Ankle Clin. 2020;25(3):345-359. doi: 10.1016/j.fcl.2020.05.001.

2. Smyth N.A., Aiyer A.A. Introduction: Why Are There so Many Different Surgeries for Hallux Valgus? Foot Ankle Clin. 2018;23(2):171-182. doi: 10.1016/j.fcl.2018.01.001.

3. Беленький И.Г., Сергеев Г.Д., Олейник А.В., Майоров Б.А. Современные взгляды на хирур­гическое лечение hallux valgus. Современные проблемы науки и образования.  2021;(6):180. doi: 10.17513/spno.31199. Режим доступа: https:// science-education.ru/ru/article/view?id=31199.

4. Мурсалов А.К., Дзюба  А.М., Шайкевич  А.В., Эседов Г.И. Пронация первой плюсневой  кос­ти при hallux valgus: обзор литературы. Кафедра травматологии    и ортопедии. 2022;1(47):76-80.

5. Усольцев И.В., Леонова С.Н. Проблемы диагности­ки и хирургического лечения вальгусного отклоне­ния первого пальца стопы (обзор литературы). Acta Biomedica Scientifica. 2017;6(118):69-75. doi: 10.12737/ article_5a0a869e6b7f52.08755802.

6. Ji L., Wang K., Ding S., Sun C., Sun S., Zhang M. Minimally Invasive vs. Open Surgery for Hallux Valgus: A Meta-Analysis. Front. Surg. 2022;9:843410. doi: 10.3389/fsurg.2022.843410.

7. Singh M.S., Khurana A., Kapoor D., Katekar S., Kumar A., Vishwakarma G. Minimally invasive vs open distal metatarsal osteotomy for hallux valgus - A systematic review and meta-analysis. J Clin Orthop  Trauma. 2020;11(3):348-356.

8. Bia A., Guerra-Pinto F., Pereira B.S., Corte-Real N., Oliva X.M. Percutaneous Osteotomies in Hallux Valgus: A Systematic Review. J Foot Ankle Surg. 2018;57(1):123- 130. doi: 10.1053/j.jfas.2017.06.027.

9. Holme T.J., Sivaloganathan S.S., Patel B., Kunasingam K. Third-Generation Minimally Invasive Chevron Akin Osteotomy for Hallux Valgus. Foot Ankle Int. 2020;41(1):50-56. doi: 10.1177/1071100719874360.

10.    Lu J., Zhao H., Liang X., Ma O. Comparison of Minimally Invasive and Traditionally Open Surgeries in Correction of Hallux Valgus: A Meta-Analysis. J Foot Ankle Surg. 2020;59(4):801-806. doi: 10.1053/j.jfas.2019.03.021.

11.    Radwan Y.A., Mansour A.M. Percutaneous Distal Metatarsal Osteotomy Versus Distal Chevron Osteotomy for Correction of Mild-To-Moderate Hallux Valgus Deformity. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(11):1539- 1546

12.    Kaufmann G., Dammerer D., Heyenbrock F., Braito M., Moertlbauer L., Liebensteiner M. Minimally Invasive Versus Open Chevron Osteotomy for Hallux Valgus Correction: A Randomized Controlled Trial. Int Orthop. 2019;43(2):343-350. doi: 10.1007/s00264-018-4006-8.

13.    Malagelada F., Sahirad C., Dalmau-Pastor M., Vega J., Bhumbra R., Manzanares-Cespedes M.C. et al. Minimally Invasive Surgery for Hallux Valgus: A Systematic Review of Current Surgical Techniques. Int Orthop. 2019;43(3):625-637. doi: 10.1007/s00264-018-4138-x.

14.    Galois L. History of Surgical Treatments for Hallux Valgus. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018;28(8):1633- 1639. doi: 10.1007/s00590-018-2235-6.

15.    Korman Z., White J., inventors; Wright Medical Technology, Inc., assignee. Targeting Guide and Associated Method. International Patent WO 2021/201916 A1. Publication Date 07.10.2021. 

16.    Marinozzi A., Martinelli N., Ronconi P., Cancilleri F., Papalia R., Denaro V. A New Device for Performing Triplanar Distal Osteotomy for Hallux Valgus. J Am Podiatr Med Assoc. 2009;99(6):536-540. doi: 10.7547/0990536.

Теги: hallux valgus
234567 Начало активности (дата): 28.12.2023 11:14:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  минимально инвазивная хирургия, вальгусная деформация первого пальца стопы, hallux valgus, корригирующая остеотомия, направляющее устройство
12354567899