
Реконструкция медиальной лодыжки свободным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости после травматического дефекта: клинический случай
В мировой литературе описано всего несколько случаев реконструкции медиальной лодыжки после возникновения ее травматического дефекта
Введение
Открытые переломы медиальной лодыжки, сопровождающиеся невозможностью ее остеосинтеза вследствие утери костного фрагмента либо его массивной фрагментации, довольно редки в клинической практике. Медиальная лодыжка необходима для обеспечения стабильности голеностопного сустава, и ее реконструкция важна для возможности восстановления функциональных результатов.
В мировой литературе описано несколько методик реконструкции, которые можно разделить на две группы:
1) реконструкция свободными костными аутотрансплантатами (из гребня подвздошной кости и из малоберцовой кости) [1, 2, 3, 4];
2) реконструкция местными тканями (скользящая остеотомия большеберцовой кости) [5].
Учитывая редкость подобной травмы, до сих пор не определена оптимальная тактика коррекции. В нашем случае мы выбрали методику свободного костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости из-за возможности обеспечения необходимой формы трансплантата и его размеров.
Клинический случай
Пациент 52 лет получил изолированную травму правого голеностопного сустава в результате мотоциклетной травмы — открытый отрывной перелом медиальной лодыжки.
Доставлен в больницу, где была выполнена первичная хирургическая обработка (рис. 1). Рана была классифицирована как Gustilo-Anderson II, попытки реконструкции медиальной лодыжки не выполнялись. Проводилась антибиотикопрофилактика в периоперацион- ном периоде. Пучки дельтовидной связки, фиксировавшиеся к медиальной лодыжке, повреждены; сосудисто-нервные структуры сохранены. Пациент был направлен на консультацию в НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, где было принято решение о выполнении отсроченной реконструкции, учитывая состояние мягких тканей. Пациенту была выполнена иммобилизация голеностопного сустава задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до средней трети голени для профилактики эквинус- ной деформации стопы и обеспечения покоя для мягких тканей. Назначена антикоагулянтная терапия на период иммобилизации — ривароксабан 10 мг 1 раз в день. Через 2 нед. после травмы с пациентом проводились занятия лечебной физкультурой, направленные на разработку движений в голеностопном суставе. Осевая нагрузка на травмированную конечность была запрещена, учитывая высокий риск развития медиального подвывиха стопы из-за отсутствия медиальной лодыжки.
Пациенту выполнено КТ-исследование голеностопных суставов с последующей SD-реконструкцией для моделирования формы медиальной лодыжки (рис. 2, 3).
Через 3 мес., после заживления раны вторичным натяжением и восстановления объема активных движений в голеностопном суставе, проведено оперативное лечение пациента под спинальной анестезией с пролонгацией анальгезирующего эффекта проводниковой анестезией (рис. 4).
В положении пациента лежа на спине под пневможгутом на бедре выполнен продольный доступ к медиальной лодыжке. Осуществлены доступ к ложу медиальной лодыжки на большеберцовой кости, выделение и мобилизация проксимального отдела дельтовидной связки. Интересным является тот факт, что сохранилась целостность канала сухожилия задней большеберцовой мышцы и отсутствовал его вывих. После подготовки ложа медиальной лодыжки был выполнен доступ к гребню подвздошной кости с забором трансплантата размером 2,5х2х1,8 см. Трансплантат был смоделирован под форму медиальной лодыжки с искусственным формированием переднего и заднего бугорков, а также борозды медиальной лодыжки. Фиксация трансплантата, кортикальным слоем обращенного медиально, была выполнена при помощи компрессионного спонгиозного винта с частичной резьбой для обеспечения абсолютной стабильности и противоскользящей LCP пластиной 2,4 мм для профилактики воздействия срезающих сил и ротационной нагрузки на трансплантат (рис. 5). Далее выполнена трансоссальная фиксация обеих порций дельтовидной связки, спаянных рубцами в единый конгломерат, к дистальному отделу трансплантата в нейтральном положении стопы, причем из-за рубцовых изменений выделить отдельные компоненты связки не представлялось возможным. Время операции составило 55 мин.
Через 2 нед. после операции были сняты швы, раны зажили первичным натяжением. Иммобилизация голеностопного сустава выполнялась на протяжении 4 нед. в постоянном режиме для обеспечения условий адекватной интеграции дельтовидной связки. Выполнены контрольные рентгенограммы, положение металлоконструкции корректно и стабильно (рис. 6).
На протяжении следующих 2 нед. выполнялась разработка движений в голеностопном суставе (сгибание и разгибание) в активном режиме, в период покоя продолжалась иммобилизация сустава. Через 6 нед. после операции были разрешены движения, направленные на разработку инверсии и эверсии стопы, а также отказ от иммобилизации сустава. Также на этом сроке была выполнена рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях: отмечались признаки удовлетворительной консолидации трансплантата и отсутствие признаков его лизиса. Через 8 нед. пациенту разрешена дозированная нагрузка на конечность с постепенным увеличением веса. Через 10 нед. после операции пациент перешел на полную нагрузку без использования средств дополнительной опоры.