Реконструкция медиальной лодыжки свободным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости после травматического дефекта: клинический случай 26.01.2024

Реконструкция медиальной лодыжки свободным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости после травматического дефекта: клинический случай

В мировой литературе описано всего несколько случаев реконструкции медиальной лодыжки после возникновения ее травматического дефекта

Введение

Открытые переломы медиальной лодыжки, со­провождающиеся невозможностью ее остеосин­теза вследствие утери костного фрагмента либо его массивной фрагментации, довольно редки в клинической практике. Медиальная лодыжка не­обходима для обеспечения стабильности голено­стопного сустава, и ее реконструкция важна для возможности восстановления функциональных результатов.

В мировой литературе описано несколько ме­тодик реконструкции, которые можно разделить на две группы:

1) реконструкция свободными костными ауто­трансплантатами (из гребня подвздошной кости и из малоберцовой кости) [1, 2, 3, 4];

2) реконструкция местными тканями (скольз­ящая остеотомия большеберцовой кости) [5].

Учитывая редкость подобной травмы, до сих пор не определена оптимальная тактика коррек­ции. В нашем случае мы выбрали методику сво­бодного костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости из-за возможности обеспе­чения необходимой формы трансплантата и его размеров.

Клинический случай

Пациент 52 лет получил изолированную травму правого голеностопного сустава в результате мо­тоциклетной травмы — открытый отрывной пере­лом медиальной лодыжки.

 Доставлен в больницу, где была выполнена первичная хирургическая об­работка (рис. 1). Рана была классифицирована как Gustilo-Anderson II, попытки реконструкции ме­диальной лодыжки не выполнялись. Проводилась антибиотикопрофилактика в периоперацион- ном периоде. Пучки дельтовидной связки, фик­сировавшиеся к медиальной лодыжке, повреж­дены; сосудисто-нервные структуры сохранены. Пациент был направлен на консультацию в НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, где было принято решение о выполнении отсроченной реконструкции, учи­тывая состояние мягких тканей. Пациенту была выполнена иммобилизация голеностопного суста­ва задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до средней трети голени для профилактики эквинус- ной деформации стопы и обеспечения покоя для мягких тканей. Назначена антикоагулянтная те­рапия на период иммобилизации — ривароксабан 10 мг 1 раз в день. Через 2 нед. после травмы с пациентом проводились занятия лечебной физ­культурой, направленные на разработку движений в голеностопном суставе. Осевая нагрузка на трав­мированную конечность была запрещена, учиты­вая высокий риск развития медиального подвыви­ха стопы из-за отсутствия медиальной лодыжки.

Пациенту выполнено КТ-исследование голено­стопных суставов с последующей SD-реконструк­цией для моделирования формы медиальной ло­дыжки (рис. 2, 3).


Через 3 мес., после заживления раны вторич­ным натяжением и восстановления объема актив­ных движений в голеностопном суставе, проведено оперативное лечение пациента под спинальной анестезией с пролонгацией анальгезирующего эф­фекта проводниковой анестезией (рис. 4).

В положении пациента лежа на спине под пнев­можгутом на бедре выполнен продольный доступ к медиальной лодыжке. Осуществлены доступ к ложу медиальной лодыжки на большеберцовой кости, выделение и мобилизация проксимального отде­ла дельтовидной связки. Интересным является тот факт, что сохранилась целостность канала сухожи­лия задней большеберцовой мышцы и отсутство­вал его вывих. После подготовки ложа медиальной лодыжки был выполнен доступ к гребню под­вздошной кости с забором трансплантата разме­ром 2,5х2х1,8 см. Трансплантат был смоделирован под форму медиальной лодыжки с искусственным формированием переднего и заднего бугорков, а также борозды медиальной лодыжки. Фиксация трансплантата, кортикальным слоем обращенно­го медиально, была выполнена при помощи ком­прессионного спонгиозного винта с частичной резьбой для обеспечения абсолютной стабильно­сти и противоскользящей LCP пластиной 2,4 мм для профилактики воздействия срезающих сил и ротационной нагрузки на трансплантат (рис. 5). Далее выполнена трансоссальная фиксация обеих порций дельтовидной связки, спаянных рубца­ми в единый конгломерат, к дистальному отделу трансплантата в нейтральном положении стопы, причем из-за рубцовых изменений выделить от­дельные компоненты связки не представлялось возможным. Время операции составило 55 мин.


Через 2 нед. после операции были сняты швы, раны зажили первичным натяжением. Иммобилизация голеностопного сустава выпол­нялась на протяжении 4 нед. в постоянном режиме для обеспечения условий адекватной интеграции дельтовидной связки. Выполнены контрольные рентгенограммы, положение металлоконструкции корректно и стабильно (рис. 6).

На протяжении следующих 2 нед. выполнялась разработка движений в голеностопном суставе (сгибание и разгибание) в активном режиме, в пе­риод покоя продолжалась иммобилизация суста­ва. Через 6 нед. после операции были разрешены движения, направленные на разработку инверсии и эверсии стопы, а также отказ от иммобилиза­ции сустава. Также на этом сроке была выполне­на рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях: отмечались признаки удовлетвори­тельной консолидации трансплантата и отсут­ствие признаков его лизиса. Через 8 нед. пациенту разрешена дозированная нагрузка на конечность с постепенным увеличением веса. Через 10 нед. после операции пациент перешел на полную на­грузку без использования средств дополнительной опоры.