Показания к микрохирургическому невролизу при хронических посттравматических невритах

Закрытые повреждения крупных нервных стволов конечностей и плечевых сплетений не принадлежат к числу часто встречающихся травм. Отсутствие раны изначально ориентирует травматологов, хирургов и неврологов поликлиник и центральных районных больниц на консервативное лечение. Отсутствие конкретизированных показаний к оперативному лечению при посттравматических невритах приводит к неоправданно длительному неэффективному консервативному их лечению у невролога и нередко к выходу на инвалидность больных. 

Нами проведен анализ лечения 147 пациентов, получивших оперативное лечение в нашей клинике с 1997 по 2005 год по поводу посттравматических невритов срединного нерва - 63 (42,9%) человека, локтевого - 44 (29,9%), лучевого - 25 (17%), плечевого сплетения - 15 (10,2%). Всего было мужчин - 91 (61,9%), женщин - 56 (38,1 %). Возраст пациентов колебался в пределах от 17 до 68 лет и в среднем составил 35,3 года, т.е. преобладали пациенты трудоспособного возраста от 20 до 50 лет - 118 (80,2%). 

Давность травмы от 1 до 3-х месяцев была установлена у 66 пациентов (44,9%), от 3-х месяцев до 1 года - у 46 (31,3%), превышала 1 год - у 35 (23,8%). 

Ревизия травмированных нервных стволов во время операции показала, что у 87 (59,1 %) больных имеется рубцовое сдавление нервов по типу «песочных часов» той или иной степени выраженности на протяжении от 2 до 8 см. У 26 (17,7%) человек рубцовое сдавление сочеталось с очагами фиброзных включений диаметром 0,2-0,5 см непосредственно внутри нервного ствола. Двадцать восемь (19%) нервных стволов при визуальном осмотре и пальпаторном исследовании не были изменены за исключением уплотнения и утолщения их эпиневральной оболочки. У 6 (4,1%) пациентов с тракционным механизмом травмы нервные стволы были истончены до 0,1-0,2 см на протяжении 8-12 см. 

 Многие убеждены, что невролиз нервных стволов должен проводиться с использованием микрохирургического инструментария и оптики для эффективного и малотравматичного иссечения сдавливающих нерв Рубцовых тканей и эпиневрия, а также гидропрепаровкой нервного ствола с иссечением наиболее крупных фиброзных включений. В послеоперационном периоде пациенты получали стандартное комплексное этапное реабилитационное лечение от 3-х месяцев до 1 года. 

В результате проведенного лечения у 11 (7,3%) человек (6 - с тракционной травмой и 5 - с рубцовым перерождением нерва) нам не удалось добиться улучшения. Еще у 33 (22,4%) пациентов была отмечена лишь незначительная положительная неврологическая динамика без улучшения функции конечности. В эту группу вошли больные с Рубцовым сдавлением и перерождением нерва, а также пациенты с давностью травмы свыше 1 года. Тридцать восемь (25,8%) человек с рубцовым сдавлением нерва в сроки до 1 года имели слабую неврологическую динамику с восстановлением отдельных видов движений и чувствительности. У 62 (42,2%) пациентов с рубцовым сдавлением нерва при давности травмы до 3-4 месяцев неврологический прогресс был значительным. 

Полное восстановление функции нерва и конечности установлено у 31 (21,1%) больного с рубцовым утолщением эпиневрия без сдавления нервной ткани и у 3-х пациентов со сдавлением нервного ствола на протяжении 2-3 см в течение 2-3 месяцев. 

Таким образом, мы считаем абсолютным показанием к проведению микрохирургического невролиза при посттравматических невритах любой локализации отсутствие значимой неврологической динамики на фоне выполнения консервативной терапии в первые 1-1,5 месяца после полученной травмы. Образование в первые 3-4 недели после травмы плотного сдавливающего нерв рубца блокирует восстановление чувствительной и двигательной нервной проводимости. 

Коломиец А.А., Пелеганчук В.А., Меркулов С.А., Мелиев М.А. 

Алтайский научный отдел региональных проблем травматологии, ортопедии и нейрохирургии Новосибирского НИИТО, Алтайский государственный медицинский университет, МУЗ «Городская больница №1», г. Барнаул