Раскол керамического вкладыша эндопротеза тазобедренного сустава: клинический случай 18.02.2024

Раскол керамического вкладыша эндопротеза тазобедренного сустава: клинический случай

Представленный клинический случай демонстрирует опасность неправильного положения компонентов при использовании керамической пары трения


ВВЕДЕНИЕ


Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭ ТБС) в наше время — одно из самых часто выполняемых оперативных вмешательств в ортопедии. Оно зарекомендовало себя как наиболее эффективный метод лечения при заключительных стадиях патологии ТБС. Одной из основных проблем ТЭ ТБС является выбор пары трения, поскольку именно выбранной парой трения определяется долгосрочная эффективность операции. На данный момент мы располагаем обширным выбором из таких пар трения, как металл-полиэтилен (Мет-Пэ), металл-металл (Мет-Мет), керамика-полиэтилен (Ке-Пэ), керамика-керамика (Ке-Ке) и керамизированный металл-полиэтилен (КерМе-Пэ). В связи с тем, что пары трения Мет- Пэ и Мет-Мет показывали в отдаленной перспективе не самые лучшие результаты, проявляясь остеолизом из-за присутствия продуктов трения, P. Boutin с соавторами в 1970 г. предложили пару трения Ке-Ке как альтернативу для уменьшения износа и их последствий [1]. Достоинствами керамики являются ее высокая устойчивость к износу и оптимальная биосовместимость, что определяет ее потенциальные преимущества в отдаленной перспективе при использовании у молодых и активных пациентов [2, 3]. Тем не менее данная пара легко подвергалась расколу по причине своей хрупкости, что требовало ее совершенствования [4, 5]. В данное время продолжается использование алюминиевой керамики третьего поколения (Forte), и отмечается значительно более частое использование четвертого поколения керамики из алюминий-циркониевого композита (Biolox Delta, CeramTec). Керамика третьего поколения в отдаленные сроки наблюдения показала хорошую выживаемость в 95-98%, но основной проблемой оставалась так же хрупкость компонентов: расколы составляли до 0,2% от всех случаев установленных протезов с керамикой [6]. В керамике Biolox Delta была существенно увеличена стойкость, и, по данным национальных регистров Англии, Южной Кореи и Норвегии, головка стала устойчивее к расколам, но показатели разрушения вкладыша остаются на том же уровне, составляя в среднем 0,2%, что составляет 1-2 случая на 1000 [7, 8, 9].


По данным НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена, в Российской Федерации в 2019 г. было выполнено более 88,5 тысяч первичных и ревизионных эндопротезирований ТБС, что составило 61,3 на 100 тыс. населения. При этом доля пары трения Ке-Ке в первичном эндопротезировании ТБС сравнительно невелика. Число случаев ее использования в период с 2008 по 2020 г. значительно колебалось, составляя в разные годы от 0,5 до 8,2% от общего числа операций, но достигало 30% в возрастной группе до 30 лет [10].


В доступной отечественной литературе сообщений и описаний случаев раскола керамического вкладыша нет. Соотношение числа данных осложнений к выживаемости может показаться незначительным, но при некорректном подходе к лечению пациентов с расколом последствия могут быть катастрофическими. Зачастую раскол керамического вкладыша бывает бессимптомным и не связан с травмой или же проявляется лишь скрипом [11].


В данном сообщении мы описали редкий случай в нашей практике — раскол керамического вкладыша Biolox Delta.


Клиническое наблюдение


Пациент (46 лет, вес 115 кг, рост 184 см, ИМТ 34) поступил 04.02.2022 в консультативно-диагностическое отделение ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна с жалобами на шумы (хруст), болезненность и ограничение движений в области левого ТБС, беспокоящие на протяжении недели.


В январе 2020 г. пациент был оперирован по поводу автодорожной травмы, в результате которой он получил закрытый перелом проксимального метаэпифиза бедренной кости слева без смещения типа А1. Выполнен остеосинтез динамическим бе- дреннымвинтом DHS (Dynamic Hip Screw). В октябре 2020 г. в связи с развитием аваскулярного некроза головки левой бедренной кости было выполнено первичное ТЭ ТБС эндопротезом проксимальной фиксации с использованием керамической пары трения. Пациенту имплантированы следующие компоненты: бедренный компонент Zimmer ML Taper — 13,5; вертлужный компонент Zimmer Continuum — 60 мм; керамическая головка — 36 мм; керамический вкладыш - 60/36 мм.


27.01.2022 г. за неделю до обращения в консультативно-диагностическое отделение пациент оступился на левую нижнюю конечность, почувствовал хруст в области левого ТБС. Одновременно возникли кратковременные боли и ограничение движений в протезированном левом ТБС. За сутки, проведенные в покое, боли уменьшились. Но по мере активизации пациента в течение 4 сут. (с 29.01 по 01.02.2022 г.) симптоматика начала нарастать. К общей симптоматике добавились шумы (скрип) в тазобедренном суставе при движении, сопровождающиеся болью (со слов пациента, «хруст при движениях»). При углубленном сборе анамнеза выяснилось, что пациент замечал появление шумов вскоре после эндопротезирования левого ТБС до получения травмы, но к оперирующему хирургу не обращался.


При осмотре и пальпации паховой и ягодичной областей болезненности и отека не наблюдалось.


Пациент передвигался, прихрамывая на левую ногу, с помощью дополнительных средств опоры. Относительное укорочение — 1 см. Сгибание и разгибание — 0°; отведение — 20°; приведение — 0°; ротация внутрь — 0°; ротация кнаружи — 0°. Отмечалась болезненность при ротации, отведении и сгибании. Было принято решение следовать клиническому алгоритму, рекомендованному CeramTec по трактовке шумов [12].


При проведении последовательно лучевых методов исследования на обзорной рентгенограмме таза в переднезадней проекции выявлены удовлетворительная инклинация ацетабулярного компонента, варусное положение бедренного компонента 10°, нарушение контуров эндопротеза в нижней области ацетабулярного и шейки бедренного компонентов, что расценено как перелом керамических вкладыша или головки, составляющих пару трения. В области кортикала в верхней трети диафиза левой бедренной кости имелись признаки ранее установленной металлоконструкции DHS, визуализировались каналы от ранее проведенных кортикальных и динамического винтов после удаления в диафизарной и подвертельной областях (рис. 1, 2).

   




По данным МСКТ отмечается децентрация головки. Визуализируется ее правильная форма, что позволяет только предположить ее целостность, а также отмечается свободно лежащий фрагмент керамического вкладыша в области шейки бедренного компонента. Мальпозиция ацетабулярного компонента — ретроверсия составляла 23° (рис. 3).


Диагностирован раскол ацетабулярного вкладыша слева (рис. 4). Гистологическое исследование пунктата не проводилось, поскольку лучевых методов диагностики было достаточно.


На основании полученных данных сформулирован диагноз: разрушение керамического вкладыша эндопротеза левого ТБС, замещенного по поводу левостороннего аваскулярного некроза головки левой бедренной кости. В соответствии с диагнозом определены показания к проведению ревизионного оперативного вмешательства для замены и корректировки позиций всех компонентов протеза. В этот же день пациент был госпитализирован, назначен строгий постельный режим, левая нижняя конечность уложена с валиком под колено. Пациент находился в вынужденно ограниченном положении до оперативного вмешательства.





05.02.2022 г. было выполнено ревизионное оперативное вмешательство. Все действия выполнялись в присутствии медицинского представителя фирмы-производителя расколотого компонента.


Доступом Хардинга в положении пациента на правом боку под сочетанной анестезией (спинномозговая анестезия и ингаляционный наркоз) по старому послеоперационному рубцу по наружной поверхности в проксимальной трети левого бедра рассечены кожа, подкожная клетчатка, фасция, мобилизованы рубцы в области большого вертела. При вскрытии капсулы сустава выделилось около 50 мл геморрагической жидкости без запаха и фибрина. 


После иссечения капсулы и вывиха бедренного компонента, после установки ранорасширителей типа Хомана за переднюю и заднюю колоны визуально отмечено мультифрагментарное разрушение ацетабулярного керамического вкладыша. Все семь видимых фрагментов керамического вкладыша удалены, их размеры находились в диапазоне от 2x3 мм до 20x20 мм. По краям сохраненных больших фрагментов вкладыша (краевые зоны вкладыша) видны повторяющиеся дефекты по типу «зазубрин». Головка не разрушена. Мобилизован проксимальный отдел бедренной кости, головка эндопротеза удалена (рис. 5).


Бедренный компонент стабилен, признаков костного лизиса не выявлено. Компонент извлечен путем тракции с небольшим усилием с помощью экстрактора с предварительным применением остеотомов для мобилизации его в проксимальной части. При оценке торсии компонента отмечалось его нейтральное положение. При ревизии ацетабулярного компонента выявлена его установка в положении ретроверсии, что и соответствует данным предоперационного рентгенологического обследования. Ацетабулярный компонент мобилизован при помощи ацетабулярного долота и удален. Контуры вертлужной впадины сохранены, дефектов стенок не отмечается.