Влияние особенностей туберкулеза крупных суставов на выбор характера оперативного лечения

Современная напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу характеризуется не только стабильно высокими показателями заболеваемости и распространенности, но и структурными изменениями клинических характеристик специфической патологии суставов. Для выяснения влияния особенностей клинического течения туберкулезного артритав нынешних условиях на хирургическую тактику мы провели сравнительный анализ возраста и пола оперированных, вариантов течения туберкулеза тазобедренного и коленного суставов, частоты его осложнений, видов проведенных операций у 274 оперированных в клинике СПбНИИФ больных в периоды с 1981 по 1991 год и с 1992 по 2002 год. Эти временные промежутки, с нашей точки зрения, принципиально разнились между собой по уровню социально-экономической нестабильности, характерной для нашей страны в последние десятилетия. В первый анализируемый период оперированы 139 (50,7%), во второй - 135 (49,3%) пациентов. Такая однородность по количеству наблюдений облегчала проведение сравнительного анализа. 

Второе анализируемое десятилетие характеризовалось увеличением в 3,9 раза удельного веса больных старших возрастных категорий, при этом выросло число болеющих женщин в возрасте старше 51 года. На 34,2% чаще стали регистрироваться активные формы специфического процесса в суставах, на 15,5% уменьшилось число заболевших туберкулезным монартритом. Анализ случаев с сочетанным поражением двух и более органов и систем показал тенденцию в росте числа таких больных с 23,0% до 38,5%. Во втором анализируемом периоде появились больные с множественными локализациями туберкулеза: три локализации установлены у 12 больных (8,9%), четыре - у 4 пациентов (3,0%). 

Значительно увеличилось число больных, имеющих в качестве второй локализации туберкулез легких (с 10,8% в первом анализируемом периоде до 23,7% - во втором). Возросло число случаев сочетанного поражения сустава и позвоночника и одновременного поражения двух суставов. 

Туберкулезный артрит продолжал осложняться контрактурами в 83,0% случаев, с 4,3% до 11,9% увеличилась частота больных, у которых туберкулез суставов осложнился параартикулярными абсцессами и свищами. Средняя продолжительность установления диагноза активного туберкулезного процесса в крупных суставах в первом периоде составила 8,2 месяца, во втором она увеличилась в 1,5 раза и достигла уровня 12,3 месяцев. В 4 раза вырос удельный вес прогрессирующих артритов и достиг уровня 33,3%, в 3 раза увеличилась частота субтотальных и тотальных форм поражения сустава (8,9%). Лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза к основным антибактериальным препаратам составила 64,3%. Исследование частоты и структуры сопутствующей соматической патологии у оперированных по поводу туберкулезного артрита показало, что во втором периоде значительно увеличилось число таких пациентов: с 39,6% до 72,6% (рост - 33,0%, р < 0,05), достоверно чаще регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы, мочеполовой и пищеварительной систем, органов дыхания и опорно-двигательного аппарата. Выявленные особенности течения туберкулеза суставов закономерно отразились и на структуре проведенных операций. В связи с вышеизложенными особенностями туберкулеза суставов мы проследили и изменение структуры проведенных операций в двух исследуемых периодах. 

Известно, что резекции крупных суставов, наиболее инвалидизирующие операции, проводятся при выраженных деструктивных изменениях суставных концов. Установлено, что общее число резекций, выполненных в первом периоде, составило 19,4% ко всем операциям, осуществленных в этом периоде наблюдений. Во втором периоде этих операций проведено 32,6% (р <0,05). В 7,4 раза увеличилась частота выполнения фистулнекрэктомии (с 0,7% до 5,2%, р <0,05), что также свидетельствует об утяжелении форм специфического поражения суставов, степень изменения в которых позволяла выполнить только резекцию или фистулнекрэктомию сустава. Следовательно, второй анализируемый период характеризовался изменением структуры проведенных операций, а именно увеличением числа артродезирующих вмешательств и фистулнекрэктомий, что свидетельствует об увеличении числа больных, страдающих распространенными и осложненными формами специфического процесса в суставах.  

Современные особенности течения туберкулезного артрита заключаются в изменении половой и возрастной характеристик заболевших, увеличении частоты активных, осложненных деструктивных форм поражения, его сочетания с другими локализациями туберкулеза, сопровождающиеся увеличением лекарственно устойчивых форм заболевания и ростом больных с сопутствующей соматической патологией. 

Сердобинцев М.С., Ряснянская Т.Б. 

ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ физиопульмонологии Росздрава»