Профилактика гонартроза в комплексном лечении внутрисуставных переломов

 Исследование было проведено для повышения эффективности лечения больных с оскольчатыми внутрисуставными переломами проксимального эпиметафиза большеберцовой кости и профилактика гонартроза. 

Всего прооперировано 67 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального эпиметафиза большеберцовой кости. Женщин из них было 43, мужчин - 24. Возраст пациентов - от 22 до 67 лет, преобладали лица среднего, трудоспособного возраста - от 25 до 50 лет. В зависимости от характера перелома суставного «плато» было выделено 3 группы внутрисуставных переломов: к I-й группе относится перелом мыщелка (мыщелков) без смещения - соответствует типу В1 (по классификации AO/ASIF); ко II-й - отрывной перелом мыщелка (мыщелков) со смещением метаэпифиза, субхондральной пластины и хряща одним цельным фрагментом (типы С1,С2), к III-й - оскольчатый перелом мыщелка (мыщелков) со смещением костно-хрящевых фрагментов по ширине, вдавлением их (типы В2,В3,С3). 

В случаях простых внутрисуставных переломов одного из мыщелков большеберцовой кости (1-я группа) используется закрытая репозиция отломков и наружный чрескостный остеосинтез аппаратами Волкова-Оганесяна, Илизарова и др. При невозможности закрытой репозиции остеосинтез производится под контролем артроскопической техники. Как метод выбора используется остеосинтез опорной пластиной АО, по малоинвазивной методике с минимальным разрезом для имплантации пластины и перкутанным проведением винтов (артротомия не производится). 

Во 2-й группе больных репозиция отломков производится под контролем артроскопии, при невозможности (в случае интерпозиции мягких тканей или костно-хрящевых фрагментов) - открытая методика в сочетании с артротомией и наружный чрескостный остеосинтез аппаратами Волкова-Оганесяна, Илизарова и др. Как метод выбора выполняется остеосинтез Т- или L-образными опорными пластинами АО. Контроль репозиции и остеосинтеза при необходимости производится с помощью артроскопической техники. 

В 3-й группе при переломах типа В2, В3 применяется «полуоткрытая» методика с использованием малоинвазивной артроскопической техники (артроскопически контролируемая репозиция). Важно отметить, что применение закрытого наружного чрескостного остеосинтеза показано лишь при целостности латеральных отделов мыщелка, когда наружная кортикальная пластина не имеет дефекта. В случае его повреждения показано применение методов накостного остеосинтеза, где сама пластина является как бы внешней «опорой» поврежденной наружной кортикальной пластины большеберцовой кости. В случае закрытого наружного чрескостного остеосинтеза для восполнения костного дефекта и стимуляции остеогенеза вводится препарат Коллапан в виде геля через катетер шприцом-контейнером в количестве 2-4 мл в зону дефекта. В случае полуоткрытой репозиции при визуализации зоны дефекта Коллапан может вводится в виде гранул в количестве 3-10 грамм. 

  При переломах типа С3 обязательно производится артротомия. После поднятия и мозаичной репозиции костно-хрящевых фрагментов и максимально точного восстановления суставной поверхности, как правило, возникает костный дефект в субхондральной и метафизарной частях проксимального конца большеберцовой кости. Для костной пластики используется аутотрансплантат из крыла подвздошной кости в сочетании с введением препарата Коллапан в виде гранул. После репозиции и заполнения дефекта аутотрансплантатом и Коллапаном производится фиксация отломков опорной мыщелковой пластиной АО. 

Послеоперационное лечение проводится по принципу «ранняя функция, поздняя нагрузка». В зависимости от перелома полная нагрузка разрешается в сроки от 8 до 12 недель. В раннем послеоперационном периоде больные активизируются, назначается курс ЛФК, разрабатывается оперированный сустав. Проводится медикаментозная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами, хондропротекторы, сосудистые препараты. 

Анализ отдаленных результатов (до 5 лет с момента операции) показал, что в большинстве случаев (94%) получен хороший результат: пациенты не жаловались на боли в поврежденном суставе, передвигались без дополнительной опоры. 

Дифференцированный подход оперативного вмешательства в комплексном лечении внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с учетом характера перелома и при использовании современных технологий позволил добиться восстановления конгруентности суставного «плато» большеберцовой кости, улучшения трофики в метаэпифизарной и субхондральной зонах, компенсации дефицита костной массы, стабильной фиксации, ранней активизации и реабилитации больных, являющихся действенной профилактикой развития деформирующего гонартроза. 

Оганесян О.В., Кесян Г.А., Берченко Т.Н., Уразгильдеев Р.З., Шайкевич А.В., Арсеньев И.Г. 

ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова, г. Москва