20.04.2024
Анализ регенерации гиалинового хряща коленого сустава после лазерной обработки участков хондропатии различной степени
Обработка хряща в очаге хондропатии во время артроскопических вмешательств является одним из методов лечения гонартроза
Введение
Хондропатия — это патология, при которой происходит истончение, размягчение и последующее постепенное разрушение суставного хряща. Наличие на поверхности хряща очагов хондропатии считают одним из основных проявлений остеоартроза на его ранних стадиях. [1]
Остеоартроз - болезнь, проявляющееся повреждением суставного хряща, - является одним из наиболее распространённых заболеваний, поражающая до 50 % взрослого трудоспособного населения старше 50 лет; при этом коленный сустав является наиболее распространенной локализацией остеоартроза [2,3,4].
Выделяют первичный гонартроз, развивающийся с возрастом вследствие хронических дегенеративных изменений, и вторичный гонартроз, ассоциированный с травмами различных структур коленного сустава - таких, как мениски или крестообразные связки [5,6,7,8].
При вторичном гонартрозе консервативные методы недостаточно эффективны, и наиболее предпочтительной тактикой является устранение механических причин его возникновения.
Однако даже после хирургического лечения наблюдается тенденция к прогрессированию гонартроза [ 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 ].
Это обусловливает необходимость включения в алгоритм лечения дополнительных методик, призванных способствовать восстановлению поврежденных участков и тем самым снизить риски развития посттравматического гонартроза.
Одной из таких методик является лазерная обработка очагов хондропатии [15].
При артроскопическом вмешательстве на коленном суставе для обработки суставного хряща в очаге хондропатии наиболее часто применяют механические и холодноплазменные методы, однако во время их использования сложно контролировать степень и область воздействия на хрящ, что обусловливает существенные риски повреждения тканей, смежных с обрабатываемой областью [ 15, 16, 17, 18 ].
Лазерные методы позволяют дозировать воздействие на ткани и благодаря этому менее травматичны для хряща, окружающего обрабатываемую область, что даёт возможность производить более точные и менее объёмные воздействия [19, 20, 21]. Ранее нами была проведена серия экспериментов на препаратах суставного хряща свиньи и человека. В результате было установлено, что оптимальным лазерным излучением для обработки хряща в среде 0.9% раствора
NaCl является сочетанное излучение Я (длина волны) = 0,97 мкм при мощности 3 Вт в сочетании с Я=1,55 мкм, при мощности 5 Вт [22]
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с октября 2018 года по январь 2021 года было проведено лечение 35 пациентов с локальными повреждениями хряща коленного сустава.
Критерии включения в исследование:
Возраст старше 18 лет
Верифицированное клинически и с помощью МРТ повреждение хряща. Верифицированная с помощью МРТ хондропатия I-III степени по классификации ICRS (International Cartilage Repair Society) общей площадью не более 4 см2
Готовность и способность пациентов к продуктивному сотрудничеству, выполнению рекомендаций; их информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения.
Сопутствующие ортопедические нарушения нижних конечностей, влияющие на опороспособность и походку.
Ранее выполнение реконструктивные операции на коленном суставе.
Неоднократные внутрисуставные инъекции кортико-стероидов в анамнезе.
Сопутствующие заболевания, являющиеся противопоказаниями к выполнению запланированной операции или полноценному проведению реабилитационного периода.
Характеристика пациентов.
В исследование были включены 35 пациентов в возрасте от 23 до 65 лет (средний возраст 32 ±1.8 лет) с хондропатиями I (A, B), II и III (A,B,C, D) степени по классификации ICRS (International Cartilage Repair Society. Пациенты были разделены на основную группу - 20 человек, которым в ходе операции выполняли лазерную обработку очага хондропатии, и группу сравнения - 15 человек, которым обработку очага хондропатии выполняли традиционными способами (кусачками, артроскопический шейвером и холодноплаз-менной абляцией) (табл.1)
Сроки от начала заболевания в обеих группах составили 5±2 месяца.
Все пациенты были прооперированы одной хирургической бригадой в условиях одной операционной.
Обследование.
В рамках данного исследования обследование всех пациентов проводили перед операцией, а также в ходе двух контрольных визитов - через 3 и 6 месяцев после операции с заполнением анкет-опросников.
Оценивали глубину и локализацию хондральных дефектов, а также функциональное состояние коленного сустава и интенсивность болевого синдрома (табл.2)
У всех пациентов основной группы лазерную обработку очагов хондропатии производили по одной методике на одном оборудовании.
Во время хирургического вмешательства применяли двухволновый волоконный лазерный аппарат ЛСП - «ИРЭ-Полюс» (НТО «ИРЭ-Полюс», Россия) с длинами волн излучения А=0,97 мкм (до 30 Вт) и А=1,55 мкм (до 15 Вт), с выводом излучения через кварц-кварцевый световод с диаметром светонесущей жилы 600 мкм (регистрационное удостоверение № РЗН 2013/850).
Для обработки очагов хондропатии использовали сочетанное импульсно-периодическое (100мс/50мс) лазерное излучение с А = 0,97 мкм при мощности 3 Вт + А=1,55 мкм, при мощности 5 Вт.
Применяли световоды с прямым и боковым выводом излучения, выбор вывода излучения зависел от локализации дефекта.
Расстояние от точки вывода излучения световода до поверхности хряща составляло приблизительно 1-2 мм, максимальная длительность воздействия на один участок хряща составляла 2 секунды.
Артроскопическая обработка суставного хряща
Основная группа:
Всем пациентам очаги хондропатии обрабатывали при помощи лазера по описанной выше методике
Всем пациентам очаги хондропатии обрабатывали при помощи холодноплазменного аблятора, артроскопического шейвера и кусачек.
иммобилизация оперированной конечности в коленном туторе до 3 недель с момента операции, далее постепенное увеличение угла сгибания коленного сустава до 90 градусов к 6 неделе с момента операции
регулярные перевязки послеоперационных ран, снятие швов через 14 суток.
курс противовоспалительной терапии.
курс хондропротекторной терапии.
курс антибактериальной профилактики.
курс лечебной физкультуры.
антикоагулянтная терапия - Ксарелто 10 мг х 1 р/д в течении 14 дней с момента операции