Раннее хирургическое лечение врожденной ортопедической патологии у детей

Длительное консервативное лечение многих ортопедических заболеваний у детей раннего возраста или же просто выжидательная тактика нередко приводят к возникновению тяжелых вторичных деформаций, зачастую необратимых. Выполненное на этом фоне оперативное вмешательство уже никогда не позволит получить полноценную коррекцию имеющейся патологии или достичь ремоделирования суставных поверхностей в процессе роста ребенка, как об этом пишут многие авторы. Хирургические технологии лечения детей с патологией опорно-двигательного аппарата в раннем возрастном периоде, особенно в первые месяцы жизни, в нашей стране практически отсутствуют. Мы хотим поделиться нашим опытом раннего оперативного лечения ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. 

Врожденный вывих бедер или вывих голеней у детей первого года жизни пытаемся вправить на функциональном аппарате нашей конструкции. В тех случаях, когда это не удается, сразу же переходим к оперативному лечению. При вывихе бедра выполняем простое открытое вправление вывиха из медиального доступа типа Лудлоффа, причем двусторонний вывих устраняем одновременно. Минимальный возраст больных при данном вмешательстве составил 3 месяца. В наиболее тяжелых случаях вывиха голеней при синдроме Ларсена производим открытое вправление вывиха без попыток закрытого вправления, сочетая с удлинением мышц-разгибателей и трансартикулярной фиксацией коленного сустава спицами Киршнера. Подобные вмешательства выполнены детям в возрасте от 4 до 8 месяцев. Изолированный врожденный вывих надколенника считаем также показанием к раннему оперативному лечению. В нашем отделе наименьший возраст оперированного ребенка с врожденным вывихом надколенника IV ст. составил 1 год 8 месяцев. При этом выполняли лишь латеральное высвобождение надколенника, что было вполне достаточным для удержания его в правильном положении во всех фазах движений в коленном суставе. В более старшем возрасте требуются элементы мягкотканной и костной реконструкции сустава. Считаем, что данную патологию необходимо оперировать в возрасте до года. 

До настоящего времени не разработаны критерии эффективности проводимого консервативного лечения врожденной косолапости. Анализ результатов лечения больных с этой патологией показывает, что до 65% больных резистентны к консервативному лечению. Длительные попытки насильственных редрессаций стоп с фиксацией гипсовыми повязками при косолапости тяжелой степени ведут лишь к частичному устранению патологии, в основном, за счет деформации податливых анатомических структур стопы. Мы разработали показания к оперативному устранению патологии в первые месяцы жизни, а в ряде случаев вообще отказались от попыток консервативного лечения тяжелых деформаций стоп. Показания к оперативному вмешательству при врожденной косолапости III-IV ст. Мы ставим в возрасте 3-4 месяцев на основании изучения динамики смещения малоберцовой кости по отношению к большеберцовой. Используем доступ Цинциннатти, который дает возможность щадящего заднего релиза таранной кости, перемещаем малоберцовую кость кпереди, формируя правильные соотношения вилки голеностопного сустава. Затем накладываем облегченный вариант компоновки аппарата Илизарова, который хорошо переносится больными даже в возрасте 3 месяцев и имеет преимущества перед трансартикулярной фиксацией спицами таранной и пяточной костей с наложением гипсовой повязки. 

Принципа, изложенного выше, мы придерживаемся и при лечении других врожденных деформаций стоп, в частности, при продольной эктромелии голени необходимо в максимально ранние сроки (до 6 месяцев) хирургическим путем вправлять наружно-задний вывих стопы. Производим тотальное иссечение фиброзного тяжа на месте отсутствующей малоберцовой кости, широкий релиз голеностопного сустава с последующим вправлением таранной кости и удержанием ее длительное время в правильном положении, накладываем гипсовую повязку или аппарат Илизарова. В ряде случаев дополнительно производим остеотомию большеберцовой кости в нижней трети с целью нормализации положения ее суставной поверхности. 

По предложенным схемам оперированы 87 пациентов, у всех больных получены хорошие анатомические и функциональные результаты лечения, не наблюдалось осложнений ни в анестезиологическом, ни в хирургическом плане. Таким образом, мы считаем, что у детей раннего возраста с заболеваниями опорно-двигательного аппарата деформации, не поддающиеся устранению консервативным путем, должны быть устранены в ранние сроки оперативно, причем в ряде случаев - без предварительного консервативного лечения. Ребенок должен обучаться процессу ходьбы, опираясь на полностью сформированные (в данном случае хирургическим путем) анатомические структуры. 

Богосьян А.Б., Мусихина К.В., Тенилин Н.А., Власов М.В. 

ФГУ "ННИИТО Росздрава", г. Нижний Новгород