15.05.2024
Реабилитация больных с заболеваниями и травмой шейного отдела позвоночника в раннем и позднем послеоперационном периоде анализ российских и зарубежных рекомендаций)
Особое внимание в статье уделяется новым технологиям, используемым в нашей стране и за рубежом для восстановления двигательных нарушений при синдроме умеренно выраженного и полного нарушения проводимости спинного мозга.
ВВЕДЕНИЕ
Заболевания шейного отдела позвоночника представляют собой обширную и гетерогенную группу патологии с вовлечением в патологический процесс позвонков, межпозвонковых дисков, фасеточных суставов, сухожилий, связок и мышц, реже — спинного мозга и спинномозговых корешков. Рецидивирующие боли в шее и/или в руке испытывают около 50% населения [1]. Распространённость шейной радикулопатии гораздо меньше, чем болей в области шеи и плеча, — 3,3 случая на 1000 человек, заболеваемость — 2,1 на 1000 населения, пик наблюдается на четвёртом-пятом десятилетии жизни [2]. Определить истинную причину повреждения вышеуказанных структур до проведения углублённого обследования удаётся только в 10-15% случаев [3]. Прогрессирующие возрастные дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника могут обусловить сдавление спинного мозга и развитие спондилогенной миелопатии [4]. Ее клинические проявления характеризуются наличием выраженного неврологического дефицита, возникающего в результате сдавления спинного мозга при локальном стенозе спинномозгового канала [5]. Генез острой компрессионно-ишемической миелопатии обычно связан с пролабированием грыжи межпозвонкового диска больших размеров, причиной хронической миелопатии могут быть гипертрофия, оссификация задней продольной связки, врождённая узость сагиттального диаметра позвоночного канала [6].
Патофизиологические механизмы структурного повреждения спинного мозга при травме шейного отдела позвоночника определяются действием нескольких факторов — статических, динамических, биологических и молекулярных [7, 8]. В развитии и прогрессировании тяжёлой неврологической симптоматики главную роль при отсутствии своевременной и эффективной фиксации, безусловно, играют динамические и ретракционные факторы. Сгибание шейного отдела приводит к натяжению спинного мозга, а если позвоночный канал у больного стенозирован — к повреждению спинномозговых структур. Разгибание шейного отдела позвоночника вызывает прогиб, натяжение жёлтой связки с одновременным выпячиванием диска и/или остеофита, вторичной компрессией спинного мозга. Не менее значимыми причинами сужения позвоночного канала, помимо повторяющихся движений в переднем и заднем направлении, являются спондилолистез и гиперподвижность фасеточных суставов. При компрессии страдает кровоснабжение спинного мозга: так, синдром передней спинальной артерии, или центромедуллярный синдром (traumatic central cord syndrome), обусловлен компрессией переднего отдела спинного мозга. Дисгемия возникает как в артериальном, так и венозном отделе спинального сосудистого русла. В силу особенностей спинального кровообращения зона ги- поперфузии/ишемии включает несколько сегментов спинного мозга, дистальнее и проксимальнее места повреждения, в пределах которых развиваются и прогрессируют функциональные и дегенеративные структурные изменения [9, 10].
Механизмы вторичного повреждения спинного мозга в острую (первые сутки) и подострую (до >2 недель) фазу включают нарушение баланса катион- хлоридных котранспортеров (KCC2, NKCC1) [11] и микроРНК [12]; развитие локального отёка [13], митохондриальной дисфункции, эксайтотоксичнос- ти, оксидативного стресса и перекисного окисления липидов в нейронах [14]; развитие воспаления в связи с экспансией лимфоцитов CD4+ (Th1, Th17) и CD8+, продукции хемокинов, провоспалительных цитокинов [15], а в последующем — апоптоз, гибель клеток, проводящих путей из-за нарастающей глутаматергической токсичности, повреждения белков, ДНК, клеточных мембран [16], что негативно отражается на восстановлении нарушенных после травмы двигательных, сенсорных и вегетативных функций [17]. Летальность после хирургического лечения остаётся высокой (60%), главным образом при травме верхнешейного отдела позвоночника [18, 19].
Своевременное и грамотно выполненное оперативное вмешательство, обеспечивающее декомпрессию и стабилизацию позвоночника, не только спасает жизнь больного, но и создаёт оптимальные условия для восстановления утраченных функций [20].
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ НЕПОЛНОМ ПОВРЕЖДЕНИИ СПИННОГО МОЗГА
Реабилитации при заболеваниях позвоночника, травме спинного мозга после оперативного вмешательства подлежат все пациенты вне зависимости от причины, степени поражения и доминирующего синдрома.
Основным её принципом является как можно более раннее начало восстановления нарушенных функций, которое не только положительно отражается на реабилитационном процессе, но и способствует профилактике инвалидности. В связи с этим, согласно современным представлениям, инициировать начало физической реабилитации необходимо в отделении интенсивной терапии и затем проводить нагрузочный тренинг с дозируемым отягощением и числом повторений как можно дольше после выписки из стационара до достижения ожидаемого результата [21-23].
Раннее начало реабилитации больного после оперативного вмешательства, всесторонней оценки соматического статуса, психологического состояния, степени, характера структурного дефекта, ограничения жизнедеятельности, функционального личностного резерва (восстановительный потенциал) — залог положительного результата в виде частичного или полного регресса клинических проявлений, возможности передвижения и самообслуживания с использованием фиксирующих аппаратов, экзоскелетов, роботизированных систем, кресел- колясок. В соответствии с приказом Минздрава России № 788н и клиническими рекомендациями, оптимальной является трёхэтапная, трёхуровневая система реабилитационной помощи [24, 25].
Последовательность и объём действий членов междисциплинарной бригады (врачи, вспомогательный персонал) определяется сразу при поступлении больного в реанимационное отделение. Использование методов и средств физиофункционального лечения осуществляется по индивидуальной программе с учётом количественной оценки функций и жизнедеятельности, выраженности нарушений в соответствии градациями Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF), меняющегося статуса больного как после операции (до 12-15 дней), так и при переводе его в нейрохирургическое отделение [7, 26-29].
С целью профилактики ранних послеоперационных осложнений (пролежни, пневмония и т.п.), контрактур суставов конечностей, а также для уменьшения в зоне оперативного вмешательства выраженности отёка, улучшения трофики тканей на периферии, в области лопаток, крестца больного активизируют в постели.
Начинают с позиционирования — изменения положения тела (повороты на бок, спину, живот в зависимости от оперативного доступа без сгибания туловища) со сменой позиции каждые 1,5-2 часа, используя средства постуральной адаптации (внешнюю жёсткую фиксацию позвоночника шейным ортезом, ортопедические валики, туторы для конечностей); далее дополнительно, по возможности, с помощью инструктора из положения лёжа на спине выполняются по нескольку раз пассивные, пассивно-активные движения в крупных и мелких суставах рук и ног.
На область постоперационной раны со 2-3-го дня можно назначать магнитотерапию, которая оказывает противовоспалительное, противоотёчное и обезболивающее действие.
При наличии противопоказаний к магнитотерапии альтернативой во время перевязок может стать ультрафиолетовое облучение [24].
При асептическом воспалении, инфильтрации тканей в области операционной раны, развитии пролежней, декубитальных трофических язв применимы фото-, ультратонотерапия (ток надтональной частоты, ТНЧ-терапия) по контактной методике, ультравысокочастотная (УВЧ), лазеро- и магнитотерапия; для подавления инфекции при гнойных осложнениях в послеоперационной ране, очищения раны от некротических тканей используют электрофорез антибиотиков с антисептиками класса поверхностно-активных веществ или ферментами. В стадии эпителизации раны эффективны ультрафиолетовое облучение, озоно-, лазеротерапия и дарсонвализация. Позднее можно рекомендовать инфракрасное излучение, квант- и магнитолазерную терапию, трансвертебральную микрополяризацию [24].
Лечебная физкультура (ЛФК) в первые семь дней проводится в течение 20-30 минут 1-2 раза в день. Стандартный комплекс занятий включает:
дренажные дыхательные упражнения по 8-10 минут 2-3 раза в день; с 5-6-го дня после операции — статические, динамические упражнения с акцентом на диафрагмальное дыхание и удлинённый выдох (при повреждениях шейного и верхнегрудного отдела позвоночника);
изометрические упражнения для мышц нижних, верхних конечностей по 10-15 минут;
идеомоторные упражнения для мышц переходной зоны ниже уровня оперативного вмешательства по 10-15 минут;
пассивные ежедневные многократные движения и растяжки мышечных сухожилий для предотвращения контрактур [22, 24, 25].
Для профилактики пневмонии к обязательным процедурам следует отнести также позиционирование и вибромассаж грудной клетки.
При потере контроля за мочеиспусканием в зависимости от формы нарушения функции можно опорожнять мочевой пузырь путём напряжения брюшной стенки, в том числе использовать манёвры Креде, Вальсальвы,
упражнения для мышц тазового дна в сочетании с биологической обратной связью (БОС), прерывистую (интермиттирующую), постоянную катетеризацию, катетерный дренаж презервативом, чрескожную стимуляцию заднего нерва, электростимуляцию мочевого пузыря, хемоденервацию мочевого пузыря, надлобковую цистостомию [30-32].
При адекватном контроле послеоперационной боли, в первые 2-3 дня после оперативного вмешательства больные с лёгкими/умеренными двигательными нарушениями и достаточной функциональной активностью мышц для осуществления изменения и поддержания позы тела стоя должны быть вертикализированы при помощи функциональной кровати с электромеханическим приводом.
Как при ортостатической тренировке, так и при вертикализации важно учитывать выраженность двигательных нарушений, вид проведённого хирургического вмешательства, надёжность достигнутой стабильности позвоночника. Ортостатическая тренировка проводится по 10-15 минут с использованием поворотного стола ErigoPro (Швейцария), вертикализатора EasyStand Glider (США), в последующем — с помощью подвесных поддерживающих систем (Unweighing System, Biodex Unweighing System США; Экзарта, Россия), балансировочных тренажёров, вспомогательных технических средств опоры и передвижения (ходунки, костыли, трости, скандинавские палки, протезно-ортопедические аппараты или ортезы) [33-35].
Кроме мануальной терапии и пассивно-активной гимнастики в этот же период с целью восстановления функций паретичных мышц конечностей рекомендуется проведение ритмичной дозированной механотерапии, процедур миоэлектростимуляции (по 10-15 процедур), пневмо- (тренажёр «Корвит», Россия) и вибромассажа ( «Хивамат 200 Эвидент Клиник», Physiomed, Германия), для укрепления мышечного корсета плечевого пояса, спины — щадящие техники ручного массажа, миоэлектро- стимуляция, кинезиотейпирование, при спастич- ности — сеансы релаксирующей гидротерапии, импульсной электротерапии, аутогенной тренировки. Данные средства и методы позволяют быстрее активизировать пациентов, улучшить трофику тканей, укрепить не только мышцы туловища и конечностей, но и стабилизировать психоэмоциональный статус, что, в конечном итоге, значительно увеличивает шансы больного на благоприятный исход.
На втором этапе (в раннем и промежуточном периодах после операции) при возможности самостоятельного передвижения или использования транспортных средств дальнейшее восстановительное лечение (кинези-, психо-, медикаментозная терапия, массаж, ЛФК, озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации, вихревые ванны, подводный душ-массаж, магнито-, лазеротерапия, миоэлек- тростимуляция и др.) продолжается в специализированном реабилитационном центре и/или амбулаторных условиях [24]. Через 1-1,5 месяца после операции при отсутствии противопоказаний разрешаются занятия в лечебном бассейне. С учётом плавучести, физического состояния, степени выраженности двигательных нарушений, шейной фиксации определяются формы бальнео-, гидро- кинезитерапии (ванны, механический, термический душ, ЛФК, плавание), объём водных упражнений, интенсивность нагрузок в горизонтальном положении при удержании за бортик, вертикализации, с ластами, использованием отягощений, средств облегчения удержания на водной поверхности [36].
Особое внимание уделяется наземным тренировкам с поддержкой веса тела (BWSOGT), на беговой дорожке с поддержкой веса тела (BWSTT), ходьбе с помощью робота (RAGT).
Через 6 месяцев (не ранее!) при положительной динамике допускается моторное обучение с использованием беговой дорожки при уклоне 10% с индивидуальной системой поддержки веса тела [37]. Длительность локомоторной тренировки ходьбы на тредмиле (1-2 раза в день) не должна превышать 15-20 минут, роботизированная ходьба на беговой дорожке с помощью управляемых ортезов при наличии нижнего спастического/вялого парапареза допустима до 30-45 минут (курс 25-40 тренировок, 4-6 раз в неделю) со средней скоростью 0,26-0,42 м/сек [38].
Освоение двигательных навыков необходимо продолжать в последующие 3 месяца в реабилитационном отделении, центре, санатории [24, 39, 40].
Повторные курсы реабилитационного лечения в стационаре, специализированном центре или на курорте (третий этап реабилитации) рекомендуется проводить в позднем периоде больным с благоприятным прогнозом, ежеквартально, в течение года-полутора лет [21,34], последующие 2-3 года — 1 раз в 6 месяцев, длительностью от 3 до 4 недель, при необходимости до 90 дней [24]. На данном этапе, как и на предыдущем, обязательной является также реализация социальнопсихологических программ.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ТЯЖЁЛОГО НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ СПИННОГО МОЗГА
При тяжёлом повреждении спинного мозга реабилитационные мероприятия должны быть в значительной степени индивидуализированы, проводиться по персонализированной программе, длиться долго (в стационарных условиях — до 3 месяцев) [24, 35]. В позднем периоде (на 3-м этапе восстановительной терапии) при констатации отсутствия положительной динамики, невозможности самостоятельного передвижения, самообслуживания, сохранения необходимости в постоянном уходе (III-IV функциональный класс) больные с учётом реалий и достигнутого с ними и родственниками консенсуса могут продолжать лечение в пансионе длительного содержания или доме сестринского ухода [24, 34], используя имеющиеся возможности дистанционной телереабилитации [41].
На всех этапах реабилитационного лечения степень восстановления нарушенных функций зависит не только от тяжести повреждения структур позвоночника, спинного мозга (тип А, В, С, D, Е), но и неукоснительного соблюдения медперсоналом существующих в каждой стране рекомендаций и протоколов [7, 42, 43]. В послеоперационном периоде (первые 2 недели) при нахождении больного в отделении нейрореанимации и интенсивной терапии основное внимание должно уделяться пролонгированной механической вентиляции лёгких [44], адекватной персонализированной фармакотерапии (высок риск полипрагмазии!) [24, 45], коррекции нутритивного статуса [46], профилактике и лечению нейровоспаления, возможных гемодинамических [47], висцеральных и инфекционных осложнений [7, 48].
Целесообразно проведение локальной гипотермии [49], курсовой оксигено-баротерапии [50]. Помимо этих мероприятий, необходимы регулярная (каждые 2-3 часа) смена позы пациента для минимизации давления тела на прилежащие ткани, активный персонализированный контроль, включающий по нескольку раз в сутки дыхательные упражнения/тренировку дыхательных мышц, постуральную коррекцию, пассивную, активную мобилизацию с растяжением мышц, пневмо- или вибромассажем конечностей, нарастающим сопротивлением, активацию сенсорных и рефлекторных реакций, кинезитерапию, электростимуляцию и/или магнитостимуляцию паретичных мышц [42]. Если у больного отсутствует самостоятельное дыхание, важно своевременно прибегнуть к мионей- ростимуляции диафрагмы или диафрагмального нерва [51], при нарушении функционирования тазовых органов (атонии мочевого пузыря, кишечника) рекомендуется с первых дней использовать гимнастику для мышц тазового дна, магнитотерапию, локальную миоэлектростимуляцию, временную, а в дальнейшем, при необходимости, хроническую чрескожную или имплантационную нейромодуляцию [52]. Параллельно проводится крио-, лазе- ро- и/или направленная чрескожная, ректальная электротерапия.
Стимуляция спинного мозга не обеспечивает долговременного положительного эффекта [24]. При сохраняющейся мочевыводящей и аноректальной дисфункции решение о форме оказания медицинской помощи определяется пациентом в виде информированного согласия на основании рекомендаций членов междисциплинарной бригады (невролога, уролога, проктолога, физиотерапевта и нейрохирурга) [53, 54]. К таковым относятся внутрисфинктерные инъекции ботуло- токсина А [55], лапароскопическая имплантация нейромодулирующих электродов [56], тибиальная, постоянная сакральная стимуляция, ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция [32, 52].
Через 5-7 дней после операции с целью ранней активизации больного при отсутствии противопоказаний расширяется постепенно двигательный режим, в комплекс упражнений включают осторожные повороты на спину или на живот (с помощью инструктора ЛФК). Занятия ЛФК в этот период являются составной частью двигательного режима. Первые 5 дней, лёжа в постели на животе или на спине, пациент выполняет пассивные, идеомоторные и по возможности дозированные активные движения. В эти же сроки в соответствии с инструкциями ему осуществляют вибромассаж грудной клетки по 8-10 минут, щадящий ручной, пневмомассаж нижних, а при необходимости и верхних конечностей, продолжительностью до 20 минут. Пассивно-активную кинези- и механотерапию начинают с 5-6-го дня после операции по 15-20 минут, 1-2 раза в день, количество процедур в течение курса определяется индивидуально. Используются упражнения с отягощением, механотерапия на блоковых механотерапевтических тренажёрах с целью дозированного укрепления ослабленных мышечных групп при сохранной силе не менее 2 баллов, пассивно-активная — на накроватных/прикроват- ных тренажёрах с пневмо-, гидро-, электроприводом. После переднего корпородеза шейного отдела позвоночника, на 7-14-й день после операции больного можно переводить в вертикальное положение на функциональной кровати или поворотном столе- вертикализаторе (Erigo, Швейцария) со встроенным интегрированным роботизированным механизмом для пассивной и активной циклической тренировки нижних конечностей (имитация шага) по 15-20 минут 1-2 раза в день.
Иструкциями ему осуществляют вибромассаж грудной клетки по 8-10 минут, щадящий ручной, пневмомассаж нижних, а при необходимости и верхних конечностей, продолжительностью до 20 минут. Пассивно-активную кинези- и механотерапию начинают с 5-6-го дня после операции по 15-20 минут, 1-2 раза в день, количество процедур в течение курса определяется индивидуально. Используются упражнения с отягощением, механотерапия на блоковых механотерапевтических тренажёрах с целью дозированного укрепления ослабленных мышечных групп при сохранной силе не менее 2 баллов, пассивно-активная — на накроватных/прикроват- ных тренажёрах с пневмо-, гидро-, электроприводом. После переднего корпородеза шейного отдела позвоночника, на 7-14-й день после операции больного можно переводить в вертикальное положение на функциональной кровати или поворотном столе- вертикализаторе (Erigo, Швейцария) со встроенным интегрированным роботизированным механизмом для пассивной и активной циклической тренировки нижних конечностей (имитация шага) по 15-20 минут 1-2 раза в день.
Главной задачей как раннего, так и позднего послеоперационного периода (с 3-й недели) является максимально возможное восстановление нарушенных травмой и операцией функций организма, предотвращение снижения силы в интактных мышцах, развитие контрактур, ретракций, остеопороза [24]. На этом этапе, на 4-5-й неделе, целесообразно применение процедур, стимулирующих регенеративные и репаративные тканевые процессы. К таковым относятся акупунктура, тепловые и водолечебные, озокеритовые или парафиновые аппликации, лекарственный фонофорез, электрофорез, в том числе с лидазой/ронидазой, магнитотерапия, лечебные ванны (жемчужные, кислородные и др.), гидромассаж, грязелечение; при замедленной консолидации костной ткани — лечебные ванны, подводный душ-массаж [62]; для лечения контрактур суставов, помимо теплолечения, массажа, остеопатии/мануальной терапии, — аппаратная пассивная в изокинетическом режиме CPM (continuous passive motion) механотерапия (Artromot К1, SP3, Германия-Россия; Kinetec Spectra Knee, Франция; Fisiotek HP2, Италия) с автоматической установкой диапазона и объёма движений, занятия на механотерапевтических тренажёрах «Орторент», «Экзарта» (Россия), Ormed GmbH (Германия), Biodex System (США). Необходимо также на протяжении этого периода с небольшими перерывами возобновлять курсы медикаментозной терапии, массажа, кинезитерапии, силовых тренировок, миоэлектростимуляции мышц конечностей; включать дополнительно в комплекс реабилитационных мероприятий занятия с использованием аппаратов биологической обратной связи [63], технологий машинного обучения [64], виртуальной реальности [65], осознания собственного тела (мультисенсорная когнитивная реабилитация) [66]. Такой подход позволяет осуществлять пролонгированную направленную тренировку ослабленных мышц, восстанавливать проприоцептивное чувство мышц, реципрокные взаимоотношения мышц- агонистов и антагонистов, формировать новые двигательные навыки с учётом степени имеющихся функциональных нарушений в основных звеньях нервно-мышечного аппарата.
Не менее сложная проблема — лечение спастичности. С учётом показаний и противопоказаний используются интратекальное введение баклофена (пероральный приём миорелаксантов неэффективен) [67], ботулинотерапия [68], акупунктура, электропунктура [69], растяжки, вибротерапия, двигательная терапия, аэробные упражнения, роботизированные локомоторные тренировки, в том числе с отягощением [70], поверхностная нервномышечная, функциональная электрическая стимуляция [71]; при ходьбе с роботом [72], езде на велосипеде [73] — чрескожная радиочастотная термическая нейроабляция [74], эпидуральная стимуляция спинного мозга [75], селективная дорсальная ризотомия [76].
Диапазон современных реабилитационных технологий не ограничивается вышеописанными — он более широк и в перспективе, при достижении должного уровня доказательности, может быть дополнен регенеративными технологиями, использующими стволовые клетки и биомиметические гидрогели, активирующие прорастание аксонов, проводящие биоматериалы, трёхмерные тканеинженерные скаффолды с региональной архитектурой и пр. [77-79].
Не менее оптимистичные надежды возлагаются на комбинированную терапию с имплантацией гидрогелей на основе хитозана [80], внеклеточных везикул (экзосом) и других стимуляторов нейрорегенерации [81], а также получивших положительную оценку уже сейчас новых технологий типа оптогенетической нейромодуляции, фотобиомодуляции, фотодинамической терапии, кинезио- терапевтических установок («Экзарта» и её аналоги) [82]. Разработаны и активно внедряются роботизированные программно-аппаратные комплексы для локомоторной терапии в безопорном и опорном состоянии [83, 84], роботизированные отечественные и зарубежные экзоскелеты для активации функций верхних (Armeo Spring, Rice Wrist-5, MAHI Exo II, Festo ExoHand, Hand of Hope) и нижних (Aiwalker, Ailegs, Ekso Bionics, Ekso, Hybrid Assistive Limb [HAL], Indego, ReWalk Robotics, Rex Bionics) конечностей [84-86], в их числе с функциональной электростимуляцией, адаптированные для длительной роботизированной ходьбы [87], езды на велосипеде [88]. Обнадёживающие результаты получены при применении роботизированных ортезов Armeo, Amadeo, аппаратно-программных комплексов для восстановления хватательной функции пальцев рук и опорной/двигательной функции ног (HKAFO, KAFO) [89], рекуррентных нейросетей, систем с поддержкой веса тела (Locomot, BWSOGT, BWSTRT, ORET), сохранения равновесия [90], выполнения виртуальных заданий [91], HAL-терапии с использованием экзоскелета, систем пространственной гимнастики в трёх плоскостях (Gyrotonic Expansion System, ReoGoTM), имитирующих шагоподобные движения механотерапевтических устройств в сочетании с электростимуляцией, тренажёров для циклических тренировок мышц плевого пояса, спины, рук, нижних конечностей (Medica Medizintechnik THERA-Trainer Tigo, THERA-live), восстановления ходьбы и коррекции походки (Gait Trainer и аналоги), стабилоплат- форм Biodex, Huber-360 с биологической обратной связью [92]. Для тяжёлых пациентов с необратимо утраченной локомоцией разрабатываются портативные электростимуляторы и программные устройства, определяющие успешное решение основных задач комплексной реабилитации при «щадящих» уровнях нагрузки, в том числе имеющие металлоконструкции [93]; совершенствуются технологии для целевой имплантационной нейромодуляции (стимуляции блуждающего нерва, спинного мозга) [94, 95], а также интракортикальные интерфейсы мозг-компьютер [96].
Эрготерапия направлена на восстановление у больных, независимо от степени повреждения спинного мозга, навыков повседневной деятельности, самообслуживания, сотрудничества (гигиена, контроль тазовых функций, питание, одевание, досуг, социальная, трудовая адаптация); обучение владением телефоном, компьютером для коммуникации; при наличии физических ограничений — на восстановление навыков передвижения с помощью технических средств с учётом локомоторного потенциала; при возможности самостоятельной ходьбы — пользования ходунками, ортезами, тростью. Занятия начинаются в лечебном учреждении, продолжаются дома, где создаются условия и психологический климат для пребывания пациента в привычной среде обитания, выполнения тренировочных заданий, профориентации [97]. Помимо эрготерапевта и родственников, привлекаются психолог, психотерапевт, массажист, инструктор ЛФК, кинезитерапевт, физиотерапевт, участковый терапевт, невролог, социальные работники, другие специалисты, составляющие междисциплинарную бригаду, вносящие свой вклад в мобилизацию больного, повышение уровня его функционирования и независимости [98].
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Психологическая, психосоматическая реабилитация включают общие и специальные методы общения с больным. Уже при поступлении в стационар он должен быть информирован об осложнениях, тяжести, последствиях полученной травмы, возможности их лечения и эффективности восстановления нарушенных функций из-за повреждения спинного мозга. Помимо рациональной психотерапии, переосмысления случившегося пациентом и его родственниками, врач может эффективно влиять на поведение больного, его эмоциональное состояние, используя другие подходы: виртуальную реальность, суггестию; методы убеждения, психологической коррекции, преодоления негативизма, отчаяния; для снятия психоэмоционального напряжения — самовнушение, аутотренинг, аппаратные комплексы «Вибросаунд», «Сенсориум», «Диснет»; с целью персонализированной терапии — сеансы психической саморегуляции негативного эмоционального фона больного, копинг-стратегий, Я-кон- цепции и др. Оценка катамнестических данных констатирует высокий реабилитационный потенциал интернет-физиотерапии, телереабилитации, позитивной, когнитивно-поведенческой, личностно-, процессуально-ориентированной, клиент-центриро- ванной, смысловой (Франкла), осознанной (Адлера), гештальт-, БОС-терапии, дистанционных форм общения через интернет, социальные сети, телефон доверия [24, 99, 100]. Их значимость особенно высока при взаимодействии с членами семьи, а также больными, успешно прошедшими реабилитационное лечение (семейная, групповая психотерапия).
Состояние, используя другие подходы: виртуальную реальность, суггестию; методы убеждения, психологической коррекции, преодоления негативизма, отчаяния; для снятия психоэмоционального напряжения — самовнушение, аутотренинг, аппаратные комплексы «Вибросаунд», «Сенсориум», «Диснет»; с целью персонализированной терапии — сеансы психической саморегуляции негативного эмоционального фона больного, копингстратегий, Я-концепции и др. Оценка катамнестических данных констатирует высокий реабилитационный потенциал интернет-физиотерапии, телереабилитации, позитивной, когнитивно-поведенческой, личностно-, процессуально-ориентированной, клиент-центрированной, смысловой (Франкла), осознанной (Адлера), гештальт-, БОС-терапии, дистанционных форм общения через интернет, социальные сети, телефон доверия [24, 99, 100]. Их значимость особенно высока при взаимодействии с членами семьи, а также больными, успешно прошедшими реабилитационное лечение (семейная, групповая психотерапия).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Восстановительное лечение, проводимое по современным клиническим рекомендациям и протоколам при заболеваниях и травме шейного отдела позвоночника, позволяет в приемлемые сроки адаптировать пациента к функционированию в привычной среде, а в перспективе — вернуть к максимально возможному для него уровню бытовой независимости, социальной и профессиональной активности.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1 Cohen SP. Epidemiology, diagnosis, and treatment of neck pain. Mayo Clin Proc. 2015;90(2):284-289.
3. Nachemson AL. Epidemiology of neck and low back pain. In: Jonsson E, Nachemson AL, eds. Neck and back pain: The scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000.
5. Byvaltsev VA, Kalinin AA, Hernandez PA, et al. Molecular and genetic mechanisms of spinal stenosis formation: Systematic review. Int J Mol Sci. 2022;23(21):13479. doi: 10.3390/ijms232113-479
6. Хохлова О.И. Патогенетические аспекты травматического повреждения спинного мозга и терапевтические перспективы (Обзор литературы) // Политравма. 2020. № 1. С. 95-104. [Khokhlova OI. Pathogenetic aspects of traumatic spinal cord injury and therapeutic perspectives (Literature review). Polytrauma. 2020;(1):95-104. (In Russ).] doi: 10.24411/1819-1495-2020-10013
7. Eli I, Lerner DP, Ghogawala Z. Acute traumatic spinal cord injury. Neurol Clin. 2021;39(2):471-488. doi: 10.1016/j.ncl.2021.02.004
8. Белозерцева И.И., Помников В.Г. Позвоночно-спинномозговая травма. Клинико-экспертная неврология. Рук-во для врачей / под ред. И.Г. Помникова. Санкт-Петербург: Гиппократ, 2023. С. 240-255. [Belozertseva II, Pomnikov VG. Spinal cord injury. In: Clinical and expert neurology: Handbook. Ed. by I.G. Pomnikov. Saint Petersburg: Hippocrat; 2023. Р. 240-255. (In Russ).]
9. Мошонкина Т.Р. Интегративные механизмы моторного контроля интактного и поврежденного спинного мозга: Ав- тореф. дис. ... докт. биол. наук. Санкт-Петербург, 2017. 40 с. [Moshonkina TR. Integrative mechanisms of motor control of intact and damaged spinal cord [dissertation abstract]. Saint Petersburg; 2017. 40 р. (In Russ).]
10. Бывальцев В.А., Калинин А.А., Шепелев В.В., Балданов Ц.Б. Травма спинного мозга и позвоночника: учебное пособие. Иркутск: ИГМУ, 2021. 120 с. [Byvaltsev VA, Kalinin AA, Shepelev VV, Baldanov TB. Spinal cord and spine injury: Textbook. Irkutsk: Irkutsk State Medical University; 2021. 120 р. (In Russ).]
11. Talifu Z, Pan Y, Gong H, et al. The role of KCC2 and NKCC1 in spinal cord injury: From physiology to pathology. Front Physiol. 2022;(13):1045520. doi: 10.3389/fphys.2022.1045520
12. Deng ZZ, Chen YH. Research progress of MicroRNAs in spinal cord injury. J Integr Neurosci. 2023;22(2):31. doi: 10.31083/j.jin2202031
13. Seblani M, Decherchi P, Brezun JM. Edema after CNS trauma: A focus on spinal cord injury. Int J Mol Sci. 2023;24(8):7159. doi: 10.3390/ijms24087159
14. Anjum A, Yazid MD, Daud FM, et al. Spinal cord injury: Pathophysiology, multimolecular interactions, and underlying recovery mechanisms. Int J Mol Sci. 2020;21(20):7533. doi: 10.3390/ijms21207533
15. Giron SH, Gomez-Lahoz AM, Sanz JM, et al. Patients with chronic spinal cord injury and a long period of evolution exhibit an altered cytokine production by CD4 and CD8 T cell populations. Int J Mol Sci. 2023;24(8):7048. doi: 10.3390/ijms24087048
16. Wei X, Huang C, Chen K, et al. BMP7 attenuates neuroinflammation after spinal cord injury by suppressing the microglia activation and inducing microglial polarization via the STAT3 pathway. Neurochem Res. 2023. doi: 10.1007/s11064-023-03930-y
17 Morishita Y, Kawano O, Maeda T. The pathophysiology of cervical spinal cord injury: What are the differences between traumatic injury and degenerative disorder. Spinal Cord Ser Cases. 2022;8(1):50. doi: 10.1038/s41394-022-00517-7
18. Zileli M, Osorio-Fonseca E, Konovalov N, et al. Early management of cervical spine trauma: WFNS spine committee recommendations. Neurospine. 2020;17(4):710-722. doi:
10.14245/ns.2040282.141Автор, ответственный за переписку:
Белопасов Владимир Викторович, д.м.н., профессор; адрес: Россия, 414000, Астрахань, ул. Бакинская, д. 121
Толстая Светлана Ивановна, ассистент кафедры
Дуров Олег Владимирович, к.м.н.;
Лавров Игорь Александрович, к.м.н., профессор
Баклаушев Владимир Павлович, д.м.н., доцент;
Теги: грыжа межпозвонкового диска
234567 Начало активности (дата): 15.05.2024 21:32:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: грыжа межпозвонкового диска; стеноз позвоночного канала; спондилогенная миелопатия; травма шейного отдела позвоночника; декомпрессия спинного мозга; реабилитация
12354567899
Похожие статьи
Синдромальная оценка дегенеративной патологии поясничного отдела позвоночника у пациентов пожилого и старческого возрастаРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия
Дифференцированный нейроортопедический подход к хирургическому лечению пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника
Нейросети проанализировали уже почти восемь миллионов лучевых исследовани
