Проблема патогенеза и лечения рай относится к числу наиболее старых разделов медицины за всю ее многолетнюю историю. Лечение ран до настоящего времени остается одной из основных проблем хирургии.
Проблема патогенеза и лечения рай относится к числу наиболее старых разделов медицины за всю ее многолетнюю историю. Лечение ран до настоящего времени остается одной из основных проблем хирургии.
Среди всевозможных повреждений, встречающихся в практике хирургии, важное место занимают раны, нанесенные животными или человеком.
Ежегодно в мире около 10 млн. человек обращаются по поводу повреждений, нанесенных животными. Это только «вершина айсберга», так как примерно 80% укушенных, получают небольшие повреждения и не обращаются к врачам. Больше всего укушенных ран/ наносится собаками, кошками или самим человеком (Stump J., 2001).
Характер ран, нанесенных животными, может быть самым различным, от поверхностных и незначительных повреждений до обширных, уродующих повреждений, приводящих иногда к смертельному исходу. Само нападение животного является тяжелой психической травмой, и это особенно опасно для ребенка или человека с сопутствующей патологией .
Укушенная рана, нанесенная животными, может оказаться воротами абсолютно смертельного заболевания - бешенства. В настоящее время отмечается глобальный рост рабической инфекции в мире.
В связи с этим действия хирурга при лечении укушенных ран, нанесенных животными, должны быть направлены не только на предупреждение развития гнойно:септических осложнений, но и стать звеном в системе профилактики гидрофобии.
Иссечение и наложение швов на укушенную рану опасно из-за возможности диссеминации при этом вируса бешенства. Согласно приказу Минздрава РФ №297 от 07.10.1997 края раны, нанесенной животными, в течение первых трех дней нельзя иссекать и зашивать, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям. То есть в отличие от других ран, полноценная первичная хирургическая обработка, укушенной раны, нанесенной животными, в первые три дня невозможна.
В настоящее время взгляд на лечение укушенной раны еще окончательно не сформировался, а количество людей, пострадавших от укусов животных постоянно растет. Нужны новые экспериментальные и клинические наблюдения за укушенной раной для разрешения вопросов по ее лечению, и соответствия этого лечения уровню развития современной -науки.
За период с 1999 по 2003 год пролечено 43 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет, при этом мальчики составили 60% , девочки - 40% . Укушенные раны верхних конечностей составили 34% , нижних конечностей - 27% , туловища - 16% , волосистой части головы и лица - 9% , укусы мошонки и полового члена - 2% . Клинически они проявились в 47% в виде целлюлитов, в 27% - гнойных ран с регионарной реакцией лимфатических узлов, в 26% - абсцессами с явлениями лимфангоита. Комплексное лечение осложненных укушенных ран осуществлялось согласно приказа № 297 Минздрава РФ "О совершенствовании мероприятий по профилактике бешенства" от 7.10.1997 г. и до 2001 года включало в себя первичную хирургическую обработку (ПХО), антибактериальную, десенсибилизирующую терапию.
По показаниям проводили дезинтоксикационую инфузионную терапию. При наличии абсцессов раны вскрывали, дренировали, выполняли иммобилизацию конечности. Рану вели по общепринятой методике: гипертонические растворы в стадии гидратации, а после очищения раны и развития грануляций переходили на мазевые повязки. Экстренная профилактика столбняка проводилась согласно приказу МЗ РФ № 174 от 17.09.97 г. С 2001 года в комплексное лечение включены сеансы гипербарической-оксигенации (ГБО), а также субэндолимфатическое введение антибиотиков (СЭВА). С момента поступления в отделение у всех детей проводился забор материала из ран для посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Анализ бактериологических исследований показал, что основными возбудителями раневых процессов были микробные ассоциации, в которых превалировали золотистый или эпидермальный стафилококки и синегнойная палочка, а также аэробы и анаэробы. ГБО осуществлялась в отечественных барокамерах БЛКС 301 при давлении 1,5-2,0 кг с/см2, длительность сеанса в среднем составляла 30 минут в изопрессии. Выбор режима ГБО (давление, экспозиция, длительность курса) и СЭВА проводили индивидуально. Курс терапии составлял 5-7 сеансов. Определяющим для СЭВА была область поражения. При расположении очага на уровне краниоцервикоторакальной области до линии сосков у 55% (24) пациентов использовался 1 межпальцевый промежуток на верхней конечности. При расположении гнойного очага на нижней конечности и теле до уровня пупка у 45% (19) детей антибиотик вводили в первый межпальцевый промежуток стопы или в область бугристости большеберцовой кости. Процедура выполнялась один раз в сутки. На начальном этапе мы использовали пенициллин и полусинтетические пенициллины, затем стали применять антибиотики цефалоспоринового ряда. Аллергических реакций и осложнений не отмечалось. Для сравнения качественных показателей (стабилизация показателей анализов крови, нормализация температурной кривой, сроки очищения и заживления ран, средний койко-день) была взята группа из 32 детей (группа сравнения), у которых ГБО и СЭВА в комплексном лечении не применялись.
В середине курса лечения в основной группе пациентов определялось снижение количественного содержания микробов в ране, а также видового состава не только аэробов, но и анаэробов по отношению к исходным данным. В группе сравнения уменьшения количественного содержания и изменения микробного пейзажа удалось добиться лишь у 1/3 пациентов. В основной группе количество койко-дней составило 10±2, а у детей группы сравнения - 16±2. Гнойное отделяемое в первой группе сохранялось в течение 5 дней, а в контрольной - в течение 8. После 3 сеанса ГБО и СЭВА у детей основной группы улучшалось общее состояние в виде снижения температуры, нормализации сна и аппетита. Локально к 5 суткам регрессировали признаки отека и цианоза мягких тканей, нарастал объем движений в конечностях. У пациентов группы сравнения температура начинала снижаться к 6-7 суткам, а отек тканей держался до 8 суток.
Динамика лабораторных показателей: в основной группе - уровень гемоглобина и гематокрита увеличивался в среднем на 5-7% к 7 суткам комплексного лечения, в группе же сравнения - к 9-10. Количество лейкоцитов при исходном низком уровне увеличивалось, а при высоком - снижалось в основной группе в среднем на 8-е сутки, а в группе сравнения - к 12. В основной группе больных скорость оседания эритроцитов к 8 суткам снижалась на 30%, в группе сравнения - лишь на 11-й день. Количество эозинофилов возрастало после четвертого сеанса ГБО и третьего СЭВА в 1,5 раза, при этом к концу курса лечения оно возвращалось к норме. В группе сравнения количество эозинофилов начинало увеличиваться только к 10 суткам от начала лечения. Сроки полного заживления осложненных укушенных ран в группе сравнения составили 23±2 дня, в основной группе - 17±2.
Таким образом, в комплексе лечения осложненных укушенных ран у детей целесообразно шире использовать сеансы ГБО и СЭВА.
Четин М.В., Мидленко А.И., Березовский Д.Л., Ананьева Г.Г.
МУЗ "Городская клиническая больница № 1" (Перинатальный центр), г. Ульяновск
05.05.2015
