Аваскулярный остеонекроз таранной кости (АОТК) является тяжелым инвалидизирующим заболеванием. Диагностика остеонекроза таранной кости (ТК) различной этиологии на ранних стадиях затруднена, вследствие чего пациенты обращаются за помощью на поздних стадиях заболевания, когда уже сформировалась грубая деформация заднего отдела стопы, голеностопного сустава [1]. На сегодняшний день общепринятым является хирургическое лечение [2]. Массивная потеря костного вещества таранной кости, посттравматические изменения голеностопного сустава приводят к сложным фиксированным деформациям заднего отдела стопы, все это формирует препятствия для имплантации существующих первичных и ревизионных конструкций эндопротеза голеностопного сустава и, соответственно, ставит под вопрос сохранение движений в столь значимых суставах заднего отдела стопы. В исторической ретроспективе основным методом лечения аваскулярного некроза таранной кости различного генеза считали астрагалэктомию, рекомендованную в случаях самых тяжелых поражений таранной кости, таких как фрагментация, рассасывание, невозможность сохранения суставов, окружающих таранную кость [3]. Функциональные исходы этой операции не соответствуют современному уровню ожиданий пациентов и требований ортопедов к результатам оперативного лечения [4]. В настоящее время хирургическое лечение пациентов с остеонекрозом таранной кости различной этиологии и его последствиями обычно представлено большеберцово-таранно-пяточным артродезом, панартродезом стопы с массивной костной ауто- и аллопластикой дефектов, которые дополняют различными реконструктивными вмешательствами по показаниям [2]. Такой вид хирургического лечения, несмотря на свои достоинства, обладает рядом существенных недостатков: высокая травматичность, необратимая потеря движений в функционально значимых суставах заднего отдела стопы, высокий риск несращений, большая частота остаточных деформаций, необходимость длительных сроков иммобилизации конечности [5-8]. В настоящее время актуальна разработка способов лечения, направленных на сохранение биомеханики в суставах заднего отдела стопы при тотальном аваскулярном остеонекрозе таранной кости [9]. Развитие аддитивных технологий, взаимодействие между собой хирургов и инженеров, применение безопасных материалов и сплавов создают возможность разработки оригинальных конструкций и внедрения новых способов хирургического лечения с применением современных технологий [10].

Одной из важнейших проблем, которая возникает при определении показаний к проведению эндопротезирования голеностопного сустава, является не только наличие аваскулярного остеонекроза таранной кости, но также сопутствующая деформация заднего отдела стопы и голеностопного сустава. Это может стать абсолютным препятствием и противопоказанием к проведению первичного эндопротезирования голеностопного сустава с использованием существующих конструкций [11]. Ряд авторов предлагает многоэтапное хирургическое лечение, где первым этапом выполняют коррекцию деформации, остеотомию смежных костей, артродезы смежных суставов (подтаранного, таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного) с костной ауто- и аллопластикой дефектов [12]. Это позволяет создать условия для проведения второго этапа хирургического лечения — эндопротезирования голеностопного сустава, который возможен при сохранении структуры таранной кости. В противном случае сохраняется высокий риск развития нестабильности компонентов эндопротеза и инфекций в будущем. Возникает закономерный вопрос: как преодолеть существующие недостатки и улучшить результаты лечения пациентов с посттравматической эквино-варо-приведенной деформацией стопы и голеностопного сустава при остеонекрозе таранной кости различной этиологии, с посттравматическим остеоартрозом голеностопного сустава, сохранив движения в суставах заднего отдела стопы? На наш взгляд, потенциальным решением данной проблемы является создание индивидуальной конструкции эндопротеза таранной кости с применением аддитивных технологий, выполнение операции по разработанному нами способу эндопротезирования голеностопного, таранно-ладьевидного, подтаранного суставов оригинальным эндопротезом таранной кости, воспроизводящим ее утраченную нормальную анатомию и пространственную ориентацию в заднем отделе стопы, голеностопного сустава, адаптируя ее конфигурацию с сочленяющейся поверхностью фиксированного вкладыша и тибиального компонента эндопротеза голеностопного сустава [13].

Материалом исследования явились данные пациентки 30 лет с посттравматическим аваскулярным некрозом таранной кости, который привел к посттравматическому остеоартрозу голеностопного сустава и формированию приведенной эквино-варусной деформации стопы и голеностопного сустава. Для оперативного лечения применен оригинальный способ эндопротезирования голеностопного сустава с использованием индивидуальных имплантов, полученных с помощью SD-реконструкции, и моделирования неповрежденных таранной кости и голеностопного сустава контралатеральной стороны. Клиническая эффективность определена коррекцией деформации заднего отдела стопы, стабильностью эндопротеза и отсутствием признаков остеолизиса вокруг компонентов, регистрируемых на контрольном осмотре. В качестве критериев оценки использованы данные рентгенографии, мультиспиральной компьютерной томографии, статической и динамической педобарографии, опросники функционального и клинического состояния стопы и голеностопного сустава AOFAS (American Orthopedic Foot & Ankle Society), EFAS (European Foot and Ankle Society), FFI (Foot Function Index) и визуальная аналоговая шкала боли (VAS). Коллектив авторов получил от пациентки согласие на участие в исследовании и публикацию результатов без идентификации личности.

Пациентка Щ., 1992 г. рождения, в 2022 г. поступила в 4 травматолого-ортопедическое отделение (отделение хирургии стопы и голеностопного сустава) Городской клинической больницы имени С.С. Юдина (Москва) с жалобами на боли, грубую деформацию заднего отдела правой стопы, стойкое ограничение объема движений в голеностопном, подтаранном, таранно-ладьевидном суставах, отек мягких тканей в области голеностопного сустава правой стопы. Анамнез заболевания: со слов пациентки, в 2014 г. получила травму в быту, упала с высоты собственного роста на правую стопу, получила открытый перелом шейки таранной кости правой стопы с вывихом в подтаранном, таранно-ладьевидном и голеностопном суставах, тип IV по классификации Hawkins [14] (рис. 1, а, б). По экстренным показаниям доставлена в травматологическое отделение стационара, где выполнено хирургическое лечение в объеме открытого вправления и металлоостеосинтеза правой таранной кости винтами (рис. 1, в, г). Послеоперационный период протекал без особенностей, заживление первичным натяжением, проведена иммобилизация оперированной нижней конечности гипсовой повязкой в течение трех месяцев. После консолидации костных фрагментов гипсовая иммобилизация прекращена, пациентка приступила к восстановительному консервативному лечению. В 2016 г. по месту жительства проведено удаление металлоконструкций, которое сопровождалось техническими трудностями (перелом винтов), конструкции убраны частично из-за высокой вероятности травматического повреждения таранной кости. С 2016 по 2022 г. у пациентки прогрессировал болевой синдром, появилась деформация заднего отдела стопы, присоединилось стойкое ограничение объема движений, отек мягких тканей в области голеностопного сустава. Клинически отмечено приведение и супинация правой стопы с вершиной деформации на уровне таранно-ладьевидного сустава с формированием фиксированной эквинусной установки стопы на уровне голеностопного сустава и варусной деформации пяточной кости на уровне подтаранного сустава, сопровождающейся стойкой болезненной контрактурой. Пациентка могла делать не более 5000 шагов в день.

Выполнена мультиспиральная компьютерная томография правого голеностопного сустава (рис. 2, а, б), определен исход посттравматического асептического некроза таранной кости, правый голеностопный сустав деформирован. Суставные поверхности нечеткие, неровные, отмечается субхондральный остеосклероз суставных поверхностей с кистовидной перестройкой. Суставная щель нитевидно сужена. Выполнена SD-реконструкция голеностопной области с SD-моделированием правой стопы, отмечена варусная деформация таранной кости, супинация и приведение стопы, коллапс таранной кости, инородные тела (фрагменты винтов в теле таранной кости).

Лучевые методы обследования (рентгенография, МСКТ голеностопного сустава) отражают несомненные признаки посттравматического аваскулярного некроза таранной кости и его осложнений в виде коллапса таранной кости, множественных кист большеберцовой, таранной костей и т.д. На основании клинических находок и данных инструментальных методов обследования установлен диагноз: посттравматический аваску- лярный некроз таранной кости, коллапс блока таранной кости правой стопы, деформирующий остеоартроз голеностопного сустава 3 ст., фиксированная приведенная эквиноварусная деформация правой стопы с приведением переднего отдела. Для сохранения биомеханики движений в голеностопном, подтаранном, таранно-ладьевидном суставах, устранения деформации заднего отдела стопы, сокращения сроков реабилитации в послеоперационном периоде пациентке предложено хирургическое лечение с применением запатентованного нами способа (Пат. 2800562 РФ «Способ эндопротезирования голеностопного сустава при посттравматической эквино-варо-приведенной деформации стопы и голеностопного сустава при некрозе таранной кости различной этиологии с посттравматическим остеоартрозом голеностопного сустава») [13].

Проведение операции с использованием предложенного способа эндопротезирования голеностопного сустава состояло из ряда этапов.

Предоперационное планирование. Проводили МСКТ-исследование контралатеральной здоровой таранной кости и выполняли ее зеркальную реконструкцию. После этого создавали индивидуальный имплант таранной кости с учетом таких показателей как форма, размеры, объем неповрежденной контралатеральной таранной кости, отзеркаленной и адаптированной к стороне планируемой имплантации. На блоке индивидуального импланта таранной кости формировали вырезку по типу «ласточкиного хвоста», подходящую по форме и размерам к полиэтиленовому вкладышу эндопротеза голеностопного сустава, на виртуальной модели оценивали результаты измерений, взаимоотношений и пространственной ориентации таранной кости в подтаранном, таранно-ладьевидном, голеностопном суставах, с оценкой таких показателей как тало-метатарзальный угол [15], ось таранной кости [16], таранно-пяточный угол (угол Кита) [17].

Оперативное вмешательство. Накладывали турникет, выполняли ахиллотомию, осуществляли доступ по передней поверхности голеностопного сустава в пространстве между сухожилиями длинного разгибателя 1 пальца и передней большеберцовой мышцы, послойно рассекали кожу, подкожно-жировую клетчатку до кости, защищая сосудисто-нервный пучок, выполняли субпериостальную диссекцию в латеральном и медиальном направлениях с обнажением пилона большеберцовой кости, шейки и головки таранной кости, голеностопного сустава, проводили иссечение синовиальной оболочки голеностопного сустава, резецировали остатки фрагментированной таранной кости и удаляли их — производили астрагалэктомию (рис. 2, в, г). В сформированное ложе устанавливали индивидуальный эндопротез таранной кости, адаптированный по форме и размеру к полиэтиленовому вкладышу и тибиальному компоненту эндопротеза голеностопного сустава, производили установку тибиального компонента голеностопного сустава, в тибиальный компонент фиксировали импактор для впрессовывания полиэтиленового вкладыша, имплантировали полиэтиленовый вкладыш (рис. 2, д, е).

После снятия турникета выполняли гемостаз, рану послойно ушивали, накладывали асептическую повязку, проводили иммобилизацию глубокой задней гипсовой шиной. Дренаж удаляли на следующий день.

Послеоперационное лечение. Проводили перевязки и медикаментозное лечение, последующую иммобилизацию осуществляли съемным жестким ортезом. Пациентке рекомендовали ходьбу с костылями без опоры на оперированную нижнюю конечность сроком на 4 нед. Иммобилизация и антикоагулянтная терапия прекращены в запланированные сроки (4 нед.). Пациентка начала нагрузку на оперированную ногу с использованием костылей и постепенным отказом от них в течение месяца с контрольным осмотром. Назначали массаж, физиолечение, кинезиотерапию, лечебную физкультуру. Через 12 мес. после операции осуществлен динамический контрольный осмотр, на котором выполнены рентгенография и МсКТ-контроль оперированного голеностопного сустава и стопы (рис. 3, а-е).