Оперативное лечение детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита коленного сустава

Лечение детей с ортопедическими осложнениями после перенесенного острого гематогенного остеомиелита коленного сустава остается сложной и до конца не решенной проблемой. Актуальность ее обусловлена поражением эпифизарных ростковых зон, эпифизов трубчатых костей с развитием прогрессирующих осевых и угловых деформаций сегментов нижней конечности, требующих длительного хирургического и восстановительного лечения. Наиболее часто в воспалительный процесс вовлекается бедренная кость, поражение дистального метаэпифиза которой занимает второе место после поражения проксимального метаэпифиза и составляет от 27,5 до 50%. 

Под нашим наблюдением с 1980 по 2005 год находились 65 детей в возрасте от 2 до 18 лет (мальчиков - 36, девочек - 29) с последствиями острого гематогенного остеомиелита коленного сустава. При проведении анализа документов выяснилось, что причиной развития острого гематогенного остеомиелита коленного сустава явились: пупочный сепсис у 59 (91%) детей, детские инфекции - у 4 (6%), вакцинации - у 2 (3%) пациентов. Поздняя диагностика, отсутствие ортопедического пособия в раннем послеоперационном и восстановительном периодах лечения, неадекватность хирургических вмешательств привели к грубому поражению эпифизарных ростковых зон и эпифизов бедренной и берцовых костей с развитием угловых и осевых деформаций конечностей. Наиболее часто встречалась вальгусная деформация, обусловленная повреждением эпифизарной ростковой зоны наружного метаэпифиза бедренной кости. Величина ее в разных возрастных группах у 34 (52,3%) детей составила от 18 до 75°. Варусная деформация бедренной и берцовых костей от 11 до 24° отмечена у 11 (16,9%) пациентов, а 8 (12,3%) больных имели многоплоскостную деформацию дистального метаэпифиза бедренной и проксимального метаэпифиза большеберцовой костей. Сопутствующее угловой деформации прогрессирующее укорочение бедренной и большеберцовой костей от 5 до 11 см развилось у 41 (63,1 %) пациента. В 5 (7,7%) наблюдениях у детей с вальгусной деформацией дистального метаэпифиза бедренной кости имел место патологический вывих надколенника. 

Двустороннее поражение дистальных метаэпифизов бедренных костей выявлено у 5 (7,7%) пациентов, а у 9 (13,8%) детей деформации были обусловлены поражением дистального метаэпифиза бедренной и проксимального метаэпифиза большеберцовой костей. Сочетанное поражение проксимального и дистального метаэпифизов бедренной кости встретилось у 10 (15,4%) пациентов. Выбор методики оперативного вмешательства определялся с учетом выявленного варианта поражения коленного сустава. С целью коррекции угловой деформации в нижней трети бедра и верхней трети голени 27 пациентам выполнено 39 корригирующих надмыщелковых остеотомии бедренной и подмыщелковых остеотомии берцовых костей. Группе больных с деструкцией латеральной четверти или половины метаэпифизарной ростковой пластины корригирующая остеотомия дополнялась транспозицией диафиза бедренной кости на ее внутренний мыщелок (с гиперкоррекцией 10°) и внедрением мигрирующего кровоснабжаемого комплекса тканей в латеральный мыщелок для улучшения его васкуляризации. 

Прогрессировать деформаций сегментов, вследствие деструкции или резко сниженной функции эпифизарной ростковой пластинки, было отмечено у 34 (52,3%) пациентов, которым по поводу деформации и укорочения бедра и голени выполнено 82 оперативных вмешательства с применением методик чрескостного дистракционного остеосинтеза. Удлинение и коррекцию деформаций бедренной кости осуществляли спицестержневыми или стержневыми аппаратами, костей голени - спицевыми аппаратами. Фиксацию коленного сустава при его нестабильности, а также удлинении бедра более чем на 5 см осуществляли дополнительным кольцом аппарата Илизарова. 

В группе больных с односторонним поражением дистального метаэпифиза бедренной и проксимального метаэпифиза большеберцовой костей основной задачей корригирующих оперативных вмешательств было устранение всех компонентов деформации и создание правильных угловых и осевых соотношений в коленном суставе. 

У 5 (7,7%) больных с патологическим вывихом надколенника с целью его стабилизации выполняли корригирующую надмыщелковую остеотомию бедренной кости с деторсией кнутри дистального метаэпифиза, а также элементы операции Ру-Фридлянда-Волкова в различных вариантах. Проведение в послеоперационном периоде курса лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтического лечения позволило, по нашим данным, добиться хороших и удовлетворительных результатов у 62 (95,3%) детей. Постиммобилизационные разгибательные контрактуры коленного сустава 3-4 степени, развившиеся после удлинения сегмента и длительной фиксации коленного сустава, у 5 (7,7%) пациентов потребовали выполнения дополнительных оперативных вмешательств: тенолиз, миолиз, артролиз коленного сустава. Рецидивы угловых и осевых деформаций дистального метаэпифиза бедренной и проксимального метаэпифиза большеберцовой костей, обусловленные деструкцией или резко сниженной функцией эпифизарных ростковых зон, потребовали повторных оперативных вмешательств у 41 (63,1 %) детей в более старшем возрасте. 

Ранняя диагностика, оперативное лечение острого гематогенного остеомиелита, ортопедическое пособие в раннем послеоперационном и восстановительном периодах, а также регулярное диспансерное наблюдение и своевременная коррекция развивающихся деформаций нижних конечностей у детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита позволяют добиться более благоприятного течения заболевания. 

Поздеев А.П., Брытов А.В., Гаркавенко Ю.Е. 

ФГУ "НИДОИ им. Г.И. Турнера Росздрава", г. Санкт-Петербург