Техника стабильного интрамедуллярного остеосинтеза блокирующими штифтами при переломах фаланг и пястных костей

С 2001 года в специализированном отделении хирургии кисти Городской клинической больницы №4 разработана и применяется методика стабильного интрамедуллярного остеосинтеза блокирующими штифтами при переломах фаланг и пястных костей кисти. За этот период данный способ лечения применен у 579 больных. 

При диафизарных переломах средней и верхней трети пястных костей наблюдалось несоответствие размеров костномозговых каналов дистального и проксимального отломков. Для прочной фиксации отломков в данных случаях приходилось рассверливать костно-мозговой канал проксимального отломка на 1-2 мм в зависимости от размеров кости. Только в отдельных случаях приходилось рассверливать оба отломка. Штифт должен не только свободно входить в проксимальный и дистальный отломки, но прочно удерживать их. После этого измерялась глубина костномозговых каналов отломков, определялась длина штифта. Как правило, мы использовали штифт диаметром от 2,5 до 4 мм. У основания пястной кости на уровне метафиза шилом (или с помощью дрели) делали отверстие в кости, равное диаметру штифта в косом направлении (под углом 15-20 градусов), до костномозгового канала проксимального отломка. Специально изогнутое шило (несколько меньше диаметра подобранного штифта) через сделанное отверстие в основании пястной кости вводилось в костномозговой канал, проверялось свободное его прохождение и нахождение в канале. 

Подобранный штифт изгибался под углом 20-30 градусов, чтобы изгиб был овальной формы (открытый к тылу), и при введение его он свободно проходил через проксимальный в дистальный отломки, а конец его упирался в тыльную поверхность дистального отломка. Угол изгиба зависит от локализации и размеров пястной кости и определяется на основании рентгенограмм. Проксимальный конец штифта изгибается на участке 3-4 мм с помощью специального фиксатора в противоположенную сторону овального изгиба под углом 5-8 градусов. Этот угол изгиба делался затем, чтобы при введении его в костномозговой канал отломков проксимальный выступающий конец плотно лежал на основании пястной кости. На данном изгибе штифта делалось отверстие для блокирования штифта к основанию пястной кости, это предотвращало его миграцию и травматизацию сухожилий при активных движениях пальцев в послеоперационном периоде. 

Производилась окончательная проверка изготовленного штифта по длине, овальному изгибу и соответствие его костномозговому каналу отломков. Штифт должен без грубых усилий свободно проходить через косое отверстие на уровне метафиза в костномозговой канал проксимального отломка легким постукиванием молотка по его концу. Если штифт идет с трудом, то его извлекают и производят коррекцию заданного изгиба. После того как конец штифта показался в области перелома на 2-3 мм, производилась репозиция отломков и удержание их в правильном положении с помощью зажимов. Легким постукиванием по проксимальному концу штифта с помощью специального импактора он вводится в дистальный отломок с таким расчетом, чтобы изогнутая проксимальная часть штифта (3-4 мм) плотно прилегала к тыльной поверхности метафиза проксимального отломка. Производится адаптация краев поврежденной надкостницы, швы на нее не накладываются. После гемостаза на кожу накладывались швы. В послеоперационном периоде больному накладывались функциональные шины на разгибание поврежденных пальцев (лучей). 

Ретроградное введение штифта использовалось в тех случаях, когда из-за характера и локализации раны не было целесообразным ее расширение в проксимальном направлении. В этих случаях после рассверливания костномозгового канала у основания пястной кости делался разрез 1-1,5 см, с помощью тупых крючков сухожилия разгибателей отводились в сторону, в области метафиза проксимального конца пястной кости шилом в косом направлении к костномозговому каналу делалось отверстие. После этого изогнутый штифт от места перелома по костномозговому каналу проксимального отломка выводился у основания пястной кости, проксимальный конец штифта изгибался на участке 3-4 мм в противоположенную сторону овального изгиба. Осуществлялась репозиция перелома и введение его в дистальный отломок. Данные ситуации возникали при переломах нижней трети пястных костей, метадиафизарных переломах и ранах, расположенных в дистальных отделах кисти. 

Таким образом, использование стабильного интрамедуллярного остеосинтеза блокирующими штифтами при переломах пястных костей кисти упрощает послеоперационное ведение больных, позволяет применять ранние движения с нагрузкой во всех суставах кисти, дает возможность пострадавшим приступить к легкому физическому труду через 2-3 недели после операции. Полученные положительные результаты у 98,4% больных указывают на большую эффективность предлагаемого метода лечения. 

Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., Барсук В.И. 

РГМУ, г. Москва