Лечение дефект-диастазов костей плеча и предплечья

Применение свободных некровоснабжаемых костных трансплантатов целесообразно при замещении костных дефектов до 4-6 см: губчатый трансплантат, перестраиваясь, реваскуляризируется и замещается полноценной костью в течение 4-7 месяцев. Диафизарные дефекты костей плеча и предплечья свыше 6 см целесообразно замещать свободными реваскуляризированными костными трансплантатами с осевым типом кровоснабжения. Основным требованием к фиксации при этом являются минимальное разрушение системы кровоснабжения трансплантата и реципиентной зоны, стабильность остеосинтеза. 

Анализ методов лечения применяемых для ликвидации обширных дефектов длинных трубчатых костей верхней конечности показал, что микрохирурги осуществляют фиксацию реваскуляризированных трансплантатов интрамедуллярными конструкциями с обязательным использованием гипсовой иммобилизации в течение длительного времени. Формирование контрактур смежных суставов воспринимается, как неизбежность. При использовании аппарата Илизарова достаточно часто возникают трансфиксационные контрактуры, инфекционные осложнения; конструкция громоздка, что создает значительные неудобства для больного. 

Цель исследования - разработка методики лечения пациентов с сегментарными дефектами длинных костей верхней конечности на основе комбинированного напряженного остеосинтеза (КНО) (патенты РФ №№ 1750665, 2250085) с использованием в качестве пластического материала свободных реваскуляризированных и ротированых комплексов тканей. 

При комбинированном напряженном остеосинтезе через оба костных фрагмента и трансплантат проводят спицу, концы которой выводят за пределы кости. Один конец спицы накостно фиксируют при помощи упорной площадки, а второй с управляемым усилием натягивают в чрескостном модуле на основе одного стрежня-шурупа или пары спиц. Спица по костно-мозговому каналу проводится только пробиванием. Использование дрели недопустимо, так как это приведет к миксированию костно-мозговой полости, а также при этом можно сломать спицу. 

Проведенные на основе новой медицинской технологии № ФС-2005/021 (Патент РФ № 2246139) биомеханические тесты показали, что жесткость при комбинированном напряженном остеосинтезе плеча и предплечья, несмотря на то, что было использовано меньшее количество чрескостных элементов, в 1,5-2 раза (для различных нагрузок) выше, чем при стандартной компоновке аппарата Илизарова, принятой за эталон. Однако величины смещения на стыке проксимального фрагмента с трансплантатом показали необходимость использования дополнительной опоры для проксимального фрагмента. Его соединяют с модулем для натяжения осевой спицы, а через 2,5-3 месяца демонтируют. 

Метод апробирован при лечении 14 пациентов с дефектами костей предплечья и 9 больных с сегментарными дефектами плечевой кости. У всех в анамнезе было не менее 2-3 операций в течение 5-7 лет существования дефект-диастаза. Использованы кожно-костные трансплантаты на основе малоберцовой и лучевой костей длиной 7-14 см в виде свободных трансплантатов и ротированных на сосудистой ножке. 

Опыт работы показал, что при длительно существующих (3-7 лет) дефектах плечевой кости целесообразно с согласия пациента отдавать предпочтение острому укорочению сегмента и перекрытию стыка костных фрагментов ротированным лоскутом, включающим фрагмент лучевой кости. Устранение неравенства длин конечностей может быть выполнено вторым этапом. 

Апробация метода показала, что применение комбинированного напряженного остеосинтеза позволяет минимально травмировать сосудистую систему кровоснабжаемых трансплантатов и костных фрагментов, обеспечивая при этом достаточно жесткую фиксацию, и раннее восстановление функции конечности. При комбинированном напряженном остеосинтезе предплечья к концу периода фиксации были улучшены ротационные движения, которые значительно ограничены в предоперационном периоде. Используемые при КНО внешние опоры имеют минимальные габариты и не причиняют существенного дискомфорта пациенту. Средние сроки фиксации составили 240 дней при пересадке свободных комплексов тканей и 210 при ротации несвободных лоскутов. Поверхностное воспаление в области выхода чрескостных элементов зарегистрировано у 2 больных. На результат лечения это не повлияло. 

Лушников С.П., Соломин Л.Н., Родоманова Л.А., Инюшин Р.Е. 

ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росздрава», г. Санкт-Петербург