Обходной остеосинтез дистального межберцового синдесмоза

Функция дистального межберцового синдесмоза (Дм/бС), по мнению большинства авторов, сводится к прочному механическому соединению дистальных отделов берцовых костей, формирующих вилку голеностопного сустава. Поэтому при повреждениях связок Дм/бС многие травматологи стремятся максимально прочно соединить между собой берцовые кости путем свинчивания их болтом или винтом. Однако межберцовые связи не ограничиваются только зоной Дм/бС. Берцовые кости, не считая межкостной мембраны, прочно соединены между собой как в зоне проксимального межберцового сочленения, так и в области верхушек обеих лодыжек, через таранную кость и боковые связки голеностопного сустава. Фиксирующая функция связок Дм/бС, при целостности последних двух соединений берцовых костей, не будет приоритетной, тем более что многие авторы отмечают значительную подвижность берцовых костей между собой (до 4 мм) в нормальном Дм/бС. 

Дм/бС представляет собой ограниченно подвижный сустав с многоосной функцией (типа шарообразного или эллипсовидного), благодаря которому осуществляется амортизационная функция малоберцовой кости как при пронационных, так и при абдукционных усилиях со стороны таранной кости, передающихся на нее через наружную лодыжку. Отсутствие подвижности в Дм/бС значительно нарушало бы стабилизацию голеностопного сустава при эквинусном положении стопы вследствие захождения блока таранной кости в суставную вилку своим малым размером. С другой стороны, при разгибательном движении стопы происходило бы заклинивание блока таранной кости в вилке голеностопного сустава, когда туда входила его более широкая передняя часть. Использование при оперативном лечении конструкций, стягивающих берцовые кости между собой, может сильно нарушить указанную функцию Дм/бС как чрезмерным сужением суставной вилки, так и созданием неподвижности в его зоне. 

В связи с изложенным, мы с 1986 года стали осуществлять обходной остеосинтез Дм/бС при его повреждениях, т.е. не внедряясь в зону синдесмоза и не стягивая берцовые кости между собой. Обходное объединение берцовых костей можно сравнить с вязанкой книг, в которой имеются два взаимно перпендикулярных кольца. Одно кольцо, условно находящееся в пределах всей голени, расположено во фронтальной плоскости, другое, на уровне Дм/бС, - в горизонтальной плоскости. 

При пронационных повреждениях, сопровождающихся разрывом связок Дм/бС, осуществлялся остеосинтез перелома малоберцовой кости с помощью интрамедуллярного или накладного фиксатора. При эверсионном механизме травмы предпочтение отдавалось остеосинтезу чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости стержнем Богданова по оригинальной методике, разработанной в клинике (патент № 2185119). Внутренняя лодыжка фиксировалась винтом. В случае разрыва дельтовидной связки применялся силовой шов. Дополнительный остеосинтез заднего края большеберцовой кости (место прикрепления задней межберцовой связки) производился только при больших отломках заднего края, включающих более 1/3 суставной поверхности и создающих неустойчивость к смещению стопы кзади. 

В послеоперационном периоде дополнительно применялась внешняя фиксация в виде гипсового сапожка. Мы считаем важным сохранение неподвижности в зоне Дм/бС на время первичного восстановления его связочного аппарата (в пределах 6 недель). Ранние движения в послеоперационном периоде неизменно вызовут «игру» вилки голеностопного сустава, и в случае применения межберцового винта может произойти его перелом или резорбция кости в зоне винта, что равносильно потери винтом фиксирующей функции. В этом мы неоднократно убеждались на поздних сроках лечения в восстановительном периоде. Применение гипсовой повязки позволило в ряде случаев ограничиться остеосинтезом в пределах одного кольца, оставив за вторым консервативный вариант лечения. В порядке исключения, когда не было возможности осуществить обходной остеосинтез Дм/бС, допускалось применение жесткой фиксации синдесмоза. В этом случае применялся только компрессионный (спонгиозный) винт, проводимый через центр Дм/бС. 

С 1986 года обходной остеосинтез на базе 1 ГКБ г. Москвы выполнен более чем у трехсот больных. Ни в одном случае при правильном применении методики как в ближайшем, так и отдаленном периодах недостаточность Дм/бС не наблюдалась. Предлагаемый метод может быть применен как альтернативный вариант оперативного лечения переломовывиха в голеностопном суставе, сопровождающегося повреждением Дм/бС. Метод позволит более физиологично восстановить Дм/бС и избежать ошибок, связанных с применением межберцовых металлических конструкций. 

Скороглядов А.В., Оленин В.В., Оленин О.В., Ханин А.Е. 

ГОУВПО «РГМУ» Росздрава, ГВВ №2, г. Москва