Комбинированный напряженный остеосинтез ключицы

По статистике 3-5% от всех переломов конечностей составляют переломы ключицы. Частота неудовлетворительных результатов при оперативном лечении, по данным различных авторов, составляет 25-35%. Большое количество остеомиелитов и ложных суставов ключицы при внутреннем остеосинтезе пластинами и гвоздями напрямую связано с дополнительным нарушением кровоснабжения ключицы в зоне перелома. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации не решил проблемы лечения переломов ключицы, так как метод технически сложен и реально применяется лишь отдельными хирургами в специализированных клиниках. 

Показаниями к комбинированному напряженному остеосинтезу ключицы являются поперечные, косо-поперечные (тип 91.2-АЗ по классификации AO-ASIF), косые (91.2-A2), винтообразные (91.2-А1) и оскольчатые (91.2-В1, 91.2-В2) переломы, вывихи акромиального конца, ложные суставы и сегментарные дефекты ключицы (для фиксации трансплантатов). Операция проводится под региональной анестезией или наркозом. Сущность метода заключается в том, что через ее фрагменты проводят спицу, центральный конец которой фиксируют на кости при помощи упорной площадки, а другой с управляемым усилием натягивают в чрескостном модуле, смонтированном на отростках лопатки. Возможно также соединение осевой компрессирующей спицы ОКС с консольной спицей, введенной в периферический фрагмент ключицы посредством пластинчатой приставки от аппарата Илизарова. В случае успешной закрытой репозиции при переломах, НО ложных суставов без угловой деформации и смещения фрагментов по периферии осевую компрессирующую спицу проводят закрыто антеградно со стороны центрального фрагмента под контролем ЭОП. При открытой репозиции осевую компрессирующую спицу пропускают через оба фрагмента ретроградно при помощи дрели, поэтому каждый из концов спицы должен быть снабжен заточкой. Места перфорации кортикальной пластинки костных фрагментов не постоянны и зависят от уровня костной раны. 

В среднем при переломах конструкцию демонтируют через 3,5-5 недель, после вправления вывиха - через 4-6 недель с момента операции; при КНО ложных суставов ключицы конструкцию демонтируют через 10-12 недель. После замещения дефекта сроки варьируют в зависимости от его протяженности, вида трансплантата. Средние сроки периода фиксации при замещении 3,0-3,5 см дефекта свободным губчатым аутотрансплантатом составляют 13-15 недель с момента операции. 

Метод комбинированного напряженного остеосинтеза ключицы был использован при лечении 244 пациентов (222 - с переломами, 11 - с ложными суставами, 5 - с дефектами, 6 - с вывихами акромиального конца ключицы). Полное восстановление функции плечевого сустава к концу периода фиксации достигнуто в 86,1% случаях. Анализ показал, что в тех случаях, где к концу периода фиксации полная функция конечности не была восстановлена, имели место предоперационные контрактуры плечевого сустава (позднее направление на оперативное лечение, наличие сопутствующего перелома хирургической шейки плеча на этой же стороне при переломах ключицы; ложные суставы и дефекты ключицы, сопровождающиеся стойкой приводящей контрактурой плеча). Сращение достигнуто в 242 случаях. В одном случае неудача возникла у пациентки после резекции 3,5 см ключицы как элемента торакопластики при туберкулезе легких; во втором фиксация была прекращена преждевременно в связи с воспалением мягких тканей у спиц. В общем нагноение мягкотканей вокруг спиц возникло в 3,4% случаев; в 2,5% оно купировано консервативно. 

Минимальное количество осложнений при отсутствии несращений, хорошие функциональные результаты, низкая стоимость безвозвратно затраченных металлоконструкций позволяют рекомендовать КНО ключицы для широкого внедрения в работу как травматолого-ортопедических отделений, так и хирургических отделений центральных районных больниц. 

Соломин Л.Н., Парфеев Д.Г., Коломиец А.А., Тонких С.А. 

ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена», г. Санкт-Петербург