Роль современного остеосинтеза при вывихах акромиального конца ключицы

Остеосинтез стержнями, шурупами, скобами, пластинами и другими конструкциями из нержавеющего металла, предназначенными для удержания ключицы во вправленном состоянии до сращения тканей, широко применяют при хирургическом лечении больных с вывихами акромиального конца ключицы. Чрессуставной остеосинтез стержнями и шурупами приводит к повреждению суставных поверхностей ключицы и акромиона и может осложняться миграцией или переломом фиксаторов с рецидивом вывиха или артрозом (О. Н. Ступаченко, 1981; Т. Н. Ширмухамедов, А. Ш. Шакиров, Р. Р. Ходжаев, 1980). 

Для прикрепления пластины шурупами к ключице просверливают кость, что ослабляет ее. Пластины относительно больших размеров, и вокруг них образуются грубые дегенеративные изменения. Частота оссификации параартикулярных тканей при оперативном лечении достигала 81,5 % (Шимбарецкий А. Н., 1965). Артроз и оссификации поврежденных связок возникали у 68 % (Андриенко Е. К., 1966), по данным других исследователей — у 33,6 % больных с вывихами акромиального конца ключицы (Мизин А. П., 1969). Возникающие осложнения после применения массивных фиксаторов мотивировали разработку новых менее травматичных конструкций. 

В 1982 году нами разработан накостный фиксатор с крючковидным концом для хирургического лечения при вывихе акромиального конца ключицы (авторское свидетельство № 971297). Конструкция этого фиксатора легла в основу последующей разработки крючковидных устройств. Минимально травматичный и мало объемный фиксатор не требует просверливания костей и обеспечивает дозируемое вправление и удержание ключицы во вправленном состоянии. Для установки фиксатора создан специальный инструмент (а. с. № 1018628), а для снятия его — щипцы (а. с. № 1146848). 

Однако после остеосинтеза даже новейшими фиксаторами необходима повторная операция для удаления их из сустава, что приводит к дополнительной травме организма. 

Процесс оссификации, очевидно, биологически запрограммирован для спонтанного скрепления поврежденных костных образований. Так, при разрывах клювовидно-ключичной связки нередко наблюдается оссификат, соединяющий ключицу с клювовидным отростком и обеспечивающий жесткое удержание ключицы у лопатки. Встречается оссификация и при разрывах акромиально-ключичной связки, когда на продолжительное время утрачивается подвижность дистального конца ключицы в акромиально-ключичном суставе. Образование костной ткани при переломах костей чаще рассматривается как положительный процесс, и для поддержания его осуществляют иммобилизацию костных отломков хирургическим путем или внешними средствами. 

Однако отношение к процессу оссификации в суставах иное, так как сохранение суставной подвижности костей необходимо для полноценных движений конечности. Поэтому возникает потребность в разработке способов лечения, сохраняющих подвижность, присущую неповрежденной ключице, удерживаемой связками. Известно, что движения ключицы в акромиально-ключичном суставе возможны в норме вперед, назад, вверх и вниз (Николаев Я. П., 1947). Причем в вертикальной плоскости они могут достигать 15°, в сагиттальной — 19, а во фронтальной — 29, при этом амплитуда ротации составляет 45° (Abbot L., Lucas D., 1954). При подвывихах акромиального конца ключицы происходит разрыв акромиально-ключичной связки, а при полных вывихах еще и клювовидно-ключичной. Остеосинтез не обеспечивает восстановление или замещение их, что также побуждает к разработке альтернативных остеосинтезу реконструктивных способов хирургического лечения.

Нами изобретены отвечающие этим задачам способы замещения акромиально-ключичной связки (патент РФ № 2113184) и оперативного лечения при вывихе дистально-го конца ключицы (патент РФ № 2211679). Они включают проведение петли синтетической ленты через канал в ключице, узел которой заклинивают в нижнем отверстии канала. Затем ленту от верхней поверхности ключицы впервые проводят к нижнему отверстию канала в акромионе. Такое направление ленты способствует надежному удержанию ключицы во вправленном состоянии. Эластичная лента, одновременно замещающая разорванную связку, обеспечивает необходимую подвижность конца ключицы в суставе, исключая необходимость в повторной операции для ее удаления. Замещение клювовидно-ключичной связки при вывихе акромиального конца ключицы достигается способом, защищенным патентом РФ № 2066139. Для тяжелого полного вывиха акромиального конца ключицы изобретен способ (патент РФ № 211229), который обеспечивает одной синтетической лентой удержание вправленной ключицы с одновременным замещением ею разорванных акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок. 

Анализ хирургического лечения 145 больных с различными вывихами акромиального конца ключицы с применением остеосинтеза, а также способов с замещением разорванных связок без применения металлических фиксаторов выявил достоинства изобретенных способов: удержание вправленной ключицы с сохранением некоторой подвижности ее акромиального конца, возможность ранних движений конечности без длительной иммобилизации, а также исключение необходимости операции для удаления фиксатора. При последующих исследованиях, в случае выявления недостатков изобретенных способов, возникнет мотивация к дальнейшему совершенствованию хирургических технологий. 

В. С. Старых, А. С. Федоров 

МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского», г. Кемерово