Реабилитация при консервативном и оперативном лечении врожденного вывиха бедра

Задачами восстановительного лечения при закрытом вправлении вывиха бедра являются: 1. стимуляциярегенеративно-трофических процессов; 2. улучшение функционального состояния мышц области тазобедренного сустава; 3. адаптация сустава к изменившимся анатомическим соотношениям после вправления; 4.стимуляция репаративных процессов; 5. восстановление функции тазобедренного сустава; 6. общеукрепляющее лечение.

Реабилитационное лечение при консервативном вправлении врожденного вывиха бедра делится на четыре периода:

1 период. Дозированное, постепенное низведение головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины.

Целью ЛФК на этом этапе является улучшение психоэмоционального и физического состояния ребёнка, функционального состояния нервно-мышечного аппарата.

В процессе вытяжения ребенку проводятся упражнения в сгибании голеней, массаж, парафиновые аппликации или электрофорез с новокаином на область приводящих мышц для их расслабления. Упражнения, направленные на расслабление пояснично-повздошной, приводящих мышц.

2 период. Щадящее вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину. Если не произошло спонтанное вправление, во время вытяжения прибегают к ручному вправлению, возможно под наркозом.

3 период. Рассчитан на удержание головки бедренной кости в вертлужной впадине и ее доразвитие.

Лечебная физкультура в этом периоде направлена на повышение общего тонуса организма, улучшение функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Назначают упражнения общеукрепляющего характера, вовлекающие мускулатуру верхних конечностей, спины, живота, другой нижней конечности. Дыхательная гимнастика назначается с целью предупреждения гипостатической пневмонии.

В процессе нахождения в гипсовой повязке ребенку проводились интенсивные реабилитационные мероприятия — лечебная гимнастика, массаж незафиксированных отделов нижних конечностей, электрофорез области тазобедренных суставов с новокаином, лидазой, хлористым кальцием, при слабости мышц — инъекции АТФ. Для стимуляции репаративных процессов используются витамины группы В, плазмола, прием мумие-асил.

В норме тазобедренные суставы формируются под влиянием постепенно нарастающей статической нагрузки. После вправления врожденного вывиха бедра резко меняется угол действия мышц, появляется осевая нагрузка на трофически измененную, не приспособленную к нагрузке головку бедренной кости. Укороченные мышцы (повздошно-поясничная, субспинальная, наружные ротаторы) после вправления врожденного вывиха бедра увеличивают давление на контактные поверхности суставов. При нестабильности тазобедренного сустава вследствие чрезмерного давления на небольшие участки головки бедренной кости и вертлужной впадины развиваются контактные некрозы хряща, а затем деструкция костной ткани в них. В частности, при вальгусной деформации шейки бедренной кости, изменения отмечаются в верхне-внутреннем отделе головки бедренной кости и в наружном отделе вертлужной впадины; при варусной деформации шейки — в верхне-наружном отделе головки и шейке бедренной кости, что в тяжелых случаях может привести к развитию эпифизеолиза при чрезмерной антеверсии в верхне-задне-внутреннем отделе головки бедренной кости и в передне-наружном отделе крыши вертлужной впадины.

Исходя из вышесказанного, проводится раздражение вышеуказанных зон в гипсовой повязке путем изменения положения нижних конечностей.

Разработанные нами конструктивные изменения гипсовой повязки с дистракционным аппаратом позволяют произвести разгрузку тазобедренных суставов путём рассечения передней и задней стенки гипсовой повязки после высыхания гипса на 2–3 сутки и проведение дистракции. С помощью резиновых прокладок придаётся заданный объём движений максимально до 20° в зависимости от индекса стабильности. Через 1,5–2 месяца нижние конечности в гипсовой повязке переводятся в положение Лоренц-2, а затем в Лоренц-1 с помощью шарниров в центре растяжных стержней. Все эти мероприятия предупреждают дистрофические процессы и стимулируют регенерацию. Физиолечение направлено на улучшение кровообращения, стимуляцию репаративных процессов. Назначаются: УВЧ, парафин, озокерит. Каждые 1,5–2 месяца проводятся стационарные реабилитационные курсы включающие магнито-, лазеро-, звукотерапию. Проводятся сеансы барокамеры, массаж незафиксированных отделов конечностей. Назначаются препараты улучшающие кровообращение (никотиновая кислота, дибазол), Вит. группы В, фитопрепараты, нормализующие минеральный обмен и стимулирующие репаративные процессы. Продолжительность данного этапа индивидуальна и зависит от клинических показателей (индекс стабильности), рентгенологических данных, возраста ребёнка и составляет в среднем 3–5 месяцев.

После прекращения фиксации в гипсовой повязке мы в течение 3–6 месяцев проводим фиксацию в шине Виленского. Предварительно в течение 2–3 недель с ребенком занимаются лечебной гимнастикой для ликвидации сгибательно-ротационной наружной контрактуры, после чего с помощью распорки Виленского конечности фиксируются в положении 130–140 отведения и ротации внутрь на 20–30°.

4 период. Консервативное лечение на данном этапе предусматривает полное восстановление функции тазобедренного сустава и опорности конечности. В плане ЛФК 4 период делим на три этапа:

I этап — пассивных движений в коленных, тазобедренных суставах;

II этап — пассивно-активных движений;

III этап — тренировка ходьбе.

Задачи первого этапа — увеличить объем пассивных движений в тазобедренном суставе. Основной формой проведения лечебной гимнастики являются индивидуальные занятия. Движения в тазобедренном суставе начинаем с пассивных укладок в положении сгибания по 15 минут три раза, в дальнейшем до 30–45 минут три раза в день.

Упражнения на сгибание и отведение выполняются в медленном темпе не менее 5–6 раз в день по 30–40 минут. На 12–13 день поворачиваем ребенка на живот и даем упражнения на увеличение амплитуды движений в коленном суставе. В этом периоде ребенок выполняет упражнения в изометрическом режиме для ягодичных мышц.

При хорошей подвижности в тазобедренном суставе и положительной динамике рентгенологической картины приступаем ко II этапу пассивно-активных движений;

Проводится укрепление мышц тазобедренного сустава с акцентом на разгибательно-отводящуюмускулатуру с помощью активных упражнений. В зависимости от рентгенологических данных проводятся упражнения, направленные на устранение дисбаланса мышц и усиление самокоррекции нестабильности: при coxa valga — на усиление приводящих мышц бедра, при чрезмерной антеверсии — на усиление внутренних ротаторов и отводящих мышц бедра. Большое внимание необходимо уделить укреплению мышц спины.

Наша задача на этом этапе — приблизить амплитуду активных движений к амплитуде пассивных. В комплекс вводятся упражнения на удержание конечности на весу вначале с помощью методиста, затем самостоятельно.

При наличии показаний рекомендуется ставить ребенка в шине, так как это положение способствует центрированию головки бедра в суставной впадине и тем самым правильному доразвитию сустава. Одновременно с лечебной гимнастикой проводится общеукрепляющий массаж с акцентом на укрепление мышц живота. Через 2–3 месяца после снятия гипсовой повязки проводится разработанная нами дозированная нагрузка на различные отделы вертлужной впадины в зависимости от рентгенологических данных и учитывая показатели индекса стабильности, косвенно говорящем о развитии различных отделов вертлужной впадины (пред. патент № 14274 от 2004).

III этап — тренировка ходьбе.

Дозированная ходьба в абдукционной шине разрешается через 4–6 мес. после начала лечения при отсутствии клинических и рентгенологических противопоказаний.

После снятия шины у ребенка отмечается снижение тонуса мышц тазового пояса и в ряде случаев ограничение объема движений в тазобедренных и коленных суставах. Поэтому на данном этапе показано проведение общеукрепляющей гимнастики с включением специальных упражнений и массажа для восстановления движений в суставах нижней конечности, укрепления мышц таза и тренировка опорной функции ног.

Одновременно ребенок должен научиться удерживать ноги на весу в заданном положении с целью активного напряжения определенных мышечных групп (в положении лежа на спине активно напрягаются сгибатели бедра; в положении лежа на животе напрягаются разгибатели бедра; в положении лежа на боку напрягаются мышцы, отводящие бедро). Через 10–11 месяцев после вправления при благоприятном формировании тазобедренных суставов назначается дозированная ходьба. Массаж проводится для укрепления мышц спины, брюшного пресса и ягодичной области. В области пораженного тазобедренного сустава следует исключить приемы поколачивания и рубления. Рекомендуется подводный душ-массаж при температуре воды 36–37 С, давление массирующей струи 1,0–1,5 атм, продолжительность 6–12 мин, ежедневно или через день, на курс 6–12 до 15 процедур. Ребенку разрешают езду на велосипеде с раздвинутыми педалями, придающими положение отведения бедер при езде. В этот период ребенка обучают езде на велосипеде Тихоненкова-Ильченко, в котором педали устроены таким образом, что ногам придается положение некоторого разведения и внутренней ротации. Ходьба разрешается через 8–12 мес. после лечения при отсутствии явлений дистрофии в головке бедра. Длительно ограничиваются повышенные нагрузки по оси: прыжки, бег, а также положения способствующие подвывиху (на корточках и четвереньках).