Особенности визуализации КТ и МРТ на приеме клинического случая рака билиарного тракта

26.05.2025

Особенности визуализации КТ и МРТ на приеме клинического случая рака билиарного тракта

Проведен ретроспективный анализ возможностей методов КТ и МРТ в диагностике рака билиарного тракта на примере частного случая из практики, а также путем анализа современных диагностических возможностей при патологии данной локализации на основе данных источников литературы

Введение.

 Рак билиарного тракта (РБТ) представляет собой группу опухолей, анатомически про-исходящих из эпителия желчных протоков и желчно¬го пузыря. В структуре заболеваемости и смертности эти опухоли оцениваются совместно. По данным клинических рекомендаций РФ по раку желчевыводящей системы от 2020 г.1 треть случаев составляют опухоли желчных протоков (холангиокарциномы) и две трети — опухоли желчного пузыря, обладающие определенными факторами риска и молекулярными особенностями (рис. 1).

Географически заболеваемость РБТ варьирует от низкой в Европе и США (1-3 случая на 100 тыс. человек) до высокой в Японии, Китае, Корее и Таиланде (5,7-85 случаев на 100 тыс. человек) [2]. В сравнении с другими странами в России данный показатель находится на низком уровне (по данным на 2021 г.— 6,1 случай на 100 тыс. населения), однако заболеваемость увеличивается (индекс накопления контингентов 1,6) и летальность составляет 36%1 2.

Ввиду асимптоматичности в начале заболевания и его мимикрии (неопластические изменения данной локализации могут протекать под видом желчекаменной болезни (ЖКБ), первичного склерозирующего холангита, язвенного колита и т.д.), а также отсутствия скрининговых программ, когда пациент с характерными симптомами (тошнота, рвота, снижение массы тела, желтуха, зуд, асцит) доходит до онколога, с большой степенью вероятности он уже находится на поздней стадии заболевания, когда современная медицина способна предложить лишь паллиативную помощь [3].

Рассмотрев в данной работе клинический случай, протекающий под видом рецидивирующего калькулезного холецистита, оказавшегося запущенным случаем РБТ, мы представляем особенности его визуализации при КТ и МРТ, анализируем возможности оценки расположения первичной опухоли и потенциальный дифференциальный ряд при основных патологиях этой локализации по данным КТ, МРТ, ультразвукового исследования (УЗИ).

Клинический случай

Женщина 48 лет экстренно обратилась в приемное отделение многопрофильного стационара с жалобами на боли в правом подреберье и желтушность кожных покровов.

Со слов пациентки известно, что диагноз ЖКБ был установлен более 5 лет назад, и ранее имели место неоднократные госпитализации с диагнозом калькулезный холецистит, обострение. Хирургическое лечение не проводилось. 

Крайняя госпитализация завершилась за неделю до момента последнего обращения.

Из анамнеза жизни также известно, что пациентка страдает сахарным диабетом (СД) 2-го типа более 5 лет. Вредные привычки и особые условия труда пациентка отрицает. В остальном анамнез жизни без особенностей.

Объективно при поступлении сознание не измене¬но, состояние средней степени тяжести, при осмотре отмечалась иктеричность видимых слизистых оболочек и склер, ожирение 1 степени (индекс массы тела (ИМТ)=34,7 кг/м2), частота дыхательных движений (ЧДД) 18 уд./мин, артериальное давление 120/70 мм рт.ст., пульс 79 уд./мин, живот болезненный в правом подреберье, перитонеальные симптомы отсутствовали, моча темная, стул светло коричневого цвета. По данным рентгенограммы органов брюшной полости (ОБрП) свободного газа не определялось. По данным экстренного УЗИ ОБрП отмечались немногочисленные конкременты в области тела и шейки желчного пузыря, утолщение его стенок и отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Ввиду вышеизложенных фактов на момент поступления показаний к экстренному хирургическому вмешательству получено не было и с предварительным диагнозом: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холедохолитиаз, механическая желтуха, пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение. По данным рентгенограмм органов грудной клетки (ОГК) получена картина многочисленных очагов и фокусов затенений обоих легких (рис. 2, 3). Лечащим врачом было заподозрено злокачественное новообразование (ЗНО) и с целью верификации первичного очага и стадии процесса была назначена КТ ОГК, ОБрП и малого таза (ОМТ) с контрастным усилением

С момента поступления пациентка получала антибактериальную, дезинтоксикационную, инфузионную, обезболивающую и спазмолитическую терапию.

В рамках онкопоиска было выполнено КТ ОГК, ОБрП, ОМТ на второй день госпитализации. По данным КТ ОГК были подтверждены многочисленные солидные очаги по всем легочным полям (рис. 3, 4) с наличием внутригрудной лимфоаденопатии и минимального плеврального выпота (рис. 5).

По данным КТ ОБрП определялась инфильтрация стенок желчного пузыря (рис. 6, 7, 9) с параканкрозным отеком прилежащей ткани печени, на фоне которого нельзя было исключить инвазию (рис. 6), а также признаки перитонеального карциноматоза (рис. 9). Плотность паренхимы печени при нативном сканировании составляла +37... +40 HU, плотность паренхимы селезенки +42...+47 HU, что являлось КТ-признаками стеатогепатоза. С учетом полученных данных КТ был проведен врачебный консилиум, по результатам которого принято решение о проведении дифференциальной диагностики между карциномой желчного пузыря и холангиокарциномой без признаков билиарной гипертензии.

Улучшение визуализации состояния желчевыводящей системы было достигнуто при помощи МРТ, МРХГ, на пятый день госпитализации, по данным которой определялось отсутствие просвета дистальных отделов общего печеночного протока и проксимальных отделов холедоха с формированием вторичной билиарной гипертензии (рис. 11). По данным изображений в сагиттальной плоскости на Т2-ВИ, и в аксиальной плоскости в режиме FS-FIESTA были установлены: МР-картина опухолевого инфильтрата (рис. 6, 8, 9) с вовлечением стенки желчного пузыря, перивезикальной клетчатки, прилежащих отделов правой доли печени (рис. 7) и пилорического отдела желудка, МР-признаки ЖКБ, хронического калькулезного холецистита (рис. 6), сдавления крупным конкрементом желчного пузыря, опухолевой инвазии дистальных отделов общего печеночного протока и проксимальных отделов холедоха с формированием вторичной билиарной гипертензии (рис. 11).

За счет неопределенности относительно вовлечения пилорического отдела желудка по заключению МРТ (рис. 6) была произведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) на седьмой день госпитализации, по данным которой отмечались язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК), однако желчи в просвете ДПК и участков  ограничения подвижности стенок (что косвенно могло не выявлено. Вовлечение пилорического отдела говорить о наличии инвазии) в процессе исследования желудка в патологический процесс было опровергнуто.

За счет нарастания показателей билирубина, несмотря на проводимую терапию, было принято решение о проведении чрескожной чрезпеченочной холангиостомии (ЧЧХС) для декомпрессии желчных путей, однако в качестве предоперационной визуализации первично было выполнено прямое контрастирование внутри- и внепеченочных желчных протоков, которое доказало отсутствие билиарной гипертензии на момент исследования.

После стабилизации состояния в стационаре пациентка была переведена в другое лечебно-профилактическое учреждение для получения планового хирургического лечения и специализированной онкологической помощи.

Обсуждение. 

Рак желчного пузыря при локализованной форме часто является случайной находкой при проведении холецистэктомии1. Согласно действующим в настоящее время клиническим рекомендациям по раку желчевыводящей системы от 2020 г.1 эту группу разделяют на рак желчного пузыря, внутри- и внепеченочные холангиокарциномы (рис. 12). Такое деление рассматривается как практичный и устоявшийся метод терапевтической стратификации с учетом доступных в настоящее время вариантов диагностического подхода и лечения.

Даже с внедрением КТ, МРТ в рутинную практику морфологическая верификация холангиокарцином сопряжена с трудностями ввиду недостаточного количества получаемого материала при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии, соскобов желчных протоков, отсутствию жизнеспособных опухолевых клеток в десмопластических опухолях со значительным некрозом и патогномоничной имму-ногистохимической окраски/картины окрашивания, при этом потенциальный риск осложнений после проведенных манипуляции сохраняется на высоком уровне.

Лечение РБТ основано на хирургическом методе с последующей терапией, однако частота рецидивов все еще остается высокой (40-72%) [4]. Стадии I и II считаются потенциально резектабельными и прогностические благоприятными. IVb стадия за счет наличия отделанных метастазов относится уже к неоперабельному процессу. На стадиях III и IVA, которые являются местнораспространенными опухолями, характерные признаки неоперабельноричное поражение сосудов неопластически измененными лимфатическими узлами. С учетом многообразия адъювантных стратегий, грубых побочных реакций и осложнений, молекулярное профилирование РБТ стало перспективным направлением исследований (см. рис. 1) для персонализации терапии.

5-летняя относительная выживаемость для пациентов с РБТ на любой стадии составляет 9-10%, а для пациентов с метастатическим поражением 2%.

Ретроспективно оценивая данный клинический случай, у пациентки были известны следующие факторы риска (см. рис. 1): длительно существующие СД, ожирение, стеатогепатоз (отмечается связь с развитием холангиокарциномы) и хроническое воспаление на фоне ЖКБ (предрасполагающий фактор для развития рака желчного пузыря). при КТ ОГК, с учетом неоднократных госпитализаций пациентки, должны были изменить диагностический поиск при более раннем обращении.

Полученные результаты КТ и МРТ ОБрП сходились на том, что первичным звеном патогенеза в данном случае является опухолевый инфильтрат билиарной зоны, однако первоисточник (эпителий шейки желчного пузыря или внепеченочных желчных протоков) при помощи этих методов установить не представлялось возможным ввиду распространенности процесса. При МРТ были четко визуализированы многочисленные конкременты, о которых упоминалось при УЗИ, но не подтвержденных по данным КТ за счет их низкой плотности (рентгенонеконтрастные конкременты, рис. 6, в, г). Стоит отметить, что при помощи МРТ удалось установить факт наличия ЗНО билиарного тракта, инвазию в структуру печени, общий печеночный проток и холедох (более характерно для рака желчного пузыря), что только предполагалось по данным КТ. Таким образом, желтуха у дан¬ной пациентки была вызвана инвазией опухолевой ткани в общий желчный проток.

Инвазия в паренхиму печени также была крайне вероятной с точки зрения анатомической предпосылки. Стенка желчного пузыря состоит из слизи¬стой оболочки, собственной пластинки, тонкого мышечного слоя, соединительной ткани и серозной оболочки. Однако в областях, прилегающих к S4b и S5 сегментам печени, серозная оболочка желчного пузыря не выражена, а печень не покрыта брюшиной в области ложа желчного пузыря [1]. Следовательно, уменьшение количества слоев стенок между органами и способствует ранней инвазии опухоли, которая часто присутствует на момент установления рака желчевыводящей системы.

Пути метастазирования рака билиарного тракта в печень проходят через лимфоток вдоль долек глиссоновой капсулы или гематогенно через вену, которая впадает в правые ветви воротной вены или вены более мелкого калибра, и далее в паренхиму печени. В контексте данного клинического случая вторичного поражения печени выявлено не было.

Участки перитонеального канцероматоза четко визуализировались при использовании как МРТ, так и КТ. При оценке результатов следует помнить, что на распространение очагов по брюшине влияют гравитация, отрицательное давление в поддиафрагмальной области и скопление асцитической жидкости в зависимых областях и углублениях.

В качестве дифференциальной диагностики при подозрении на наличие неопластического процесса желчевыводящей системы врачу-диагносту стоит выявить ключевой симптом (табл. 1), а также использовать мультидисциплинарный подход

Обычно гипоэхогенные опухоли Быстрое контрастное усиление в раннюю артериальную фазу и «вымывание» контрастного препарата в отсроченной фазе Гомогенная гипоинтенсивность на Т1 -ВИ, иногда гиперинтенсивность за счет жировой ткани, содержания меди и крови. Часто гиперинтенсивна на Т2-ВИ (интенсивность на Т2-ВИ может увеличиваться при недифференцированных опухолях); усиление контрастирования в артериальную фазу и в портально-венозной и отсроченной фазе происходит «вымывание» контраста Быстрое «вымывание» контраста в центре образования с сохранением «остаточного» контрастного усиления капсулы (табл. 2), учитывая не конкурирующий, а взаимодо-полняющий характер полученных данных [3, 6]. По данным исследования L. Zhao и соавт. частота диагностики и специфичность при холангиокарциноме в группе комбинированного использования КТ и МРТ аналогичны таковым в группе использования только МРТ, а диагностическая чувствительность в группе КТ и МРТ была лучше, чем в группе изолированного проведения только МРТ.

Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) обладает большей чувствительностью, чем КТ, однако исследование сопряжено также с большей лучевой нагрузкой [8, 9]. Corvera и соавт. зафиксировали, что в контексте диагностики РБТ ПЭТ-КТ помогает найти не только первичную опухоль и ее метастатическое поражение, но и позволяет отмечать метаболическую активность выявленных очагов, поэтому данный метод все чаще используется не только при постановке диагноза, но и при последующем наблюдении.

Подводя итог вышесказанному, визуализация имеет решающее значение не только для выявления анатомического расположения первичной опухоли, постановки диагноза и планирования лечения, но и для определения показаний радиологическими вмешательствами.

Заключение.

 Таким образом, знание критериев дифференциальной диагностики различных ново-образований желчного пузыря, понимание преимуществ и лимитирующих факторов КТ и МРТ позволяет не только интерпретировать характер и распространенность выявленных изменений, но и помогает определить показания к радиологическим вмешательствам.

Сведения об авторах:

Пивсаева Валерия Михайловна — врач-рентгенолог Центра амбулаторной онкологической помощи Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 3»; 199155, Санкт-Петербург, Железноводская ул., д. 64

Агафонов Андрей Олегович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры рентгенологии и радиационной медицины, врач-рентгенолог ОРКТ научно-клини-ческого центра лучевой диагностики федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Санкт- Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8;

Шатохина Мария Геннадьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации с клиникой ИМО федераль-ного государственного бюджетного учреждения «Научный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2; заведующая отделением лучевой диагностики акционерного общества «КардиоКлиника» Санкт-Петербург; 196105, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, д. 25, лит. А; врач-эксперт государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы»; 127051, Москва, ул. Петровка, д. 24, стр. 1;

Просалова Наталия Валерьевна — ординатор второго года по специальности рентгенология федерального государственного бюджетного учреждения «Научный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ramachandran A., Srivastava D.N., Madhusudhan K.S. Gallbladder cancer revisited: the evolving role of a radiologist // Br.J.Radiol. 2021. Jan 1; Vol. 94, No. 1117.

2.  Ciardiello D., Maiorano B.A., Parente P., Rodriquenz M.G., Latiano T.P., Chiarazzo C., Pazienza V., Guerrera L.P., Amoruso B., Normanno N., Martini G., Ciardiello F., Martinelli E., Maiello E. Immunotherapy for Biliary Tract Cancer in the Era of Precision Medicine: Current Knowledge and Future Perspectives // Int. J. Mol. Sci. 2022. Jan 13; Vol. 23, No. 2. Р. 820. doi: 10.3390/ijms23020820.

3.   Zhao L., Xing D., Pang K., Meng F., Xing Y., Ding Q. The effect of MRI combined with CT on the diagnostic rate of cholangiocarcinoma // Panminerva Med. 2023. Mar; Vol. 65, No. 1. Р 125-126. doi: 10.23736/S0031-0808.21.04339-1.

4.   Lamarca A., Edeline J., Goyal L. How I treat biliary tract cancer // ESMO Open. 2022 Feb; Vol. 7, No. 1. Р, 100378. doi: 10.1016/j.esmoop.2021.100378.

5.    Riddell Z.C., Corallo C., Albazaz R., Foley K.G. Gallbladder polyps and adenomyomatosis // Br.J.Radiol. 2023. Feb; Vol. 96, No. 1142. Р, 20220115. doi: 10.1259/bjr.20220115.

6.    Sun D., Xu Z., Cao S., Wu H., Lu M., Xu Q., Wang K., Ji G. Imaging features based on CT and MRI for predicting prognosis of patients with intrahepatic cholan-giocarcinoma: a single-center study and meta-analysis // Cancer Imaging. 2023. Jun 7; Vol. 23, No. 1. Р 56. doi: 10.1186/s40644-023-00576-5.

7.  Yu M.H., Kim Y.J., Park H.S., Jung S.I. Benign gallbladder diseases: Imaging techniques and tips for differentiating with malignant gallbladder diseases // World J. Gastroenterol. 2020. Jun 14; Vol. 26, No. 22. Р 2967-2986. 

8.  Corvera C.U., Blumgart L.H., Akhurst T., DeMatteo R.P., D'Angelica M., Fong Y. et al. 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography influences manage¬ment decisions in patients with biliary cancer // J.Am. Coll Surg. 2008. Vol. 206. Р 57-65. 

9.  Veldhuijzen van Zanten S.E.M., Pieterman K.J., Wijnhoven B.P.L., Pruis I.J., Groot Koerkamp B., van Driel L.M.J.W., Verburg F.A., Thomeer M.G.J. FAPI PET versus FDG PET, CT or MRI for Staging Pancreatic-, Gastric- and Cholangiocarcinoma: Systematic Review and Head-to-Head Comparisons of Diagnostic Performances // Diagnostics (Basel). 2022. Aug 12; Vol. 12, No. 8. Р 1958. 

 

Теги: рак желчевыводящей системы
234567 Начало активности (дата): 26.05.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  рак желчевыводящей системы, рак билиарного тракта, рак желчных протоков, рак желчного пузыря, холангиокарцинома, аденомиоматоз, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно¬резонансная холангиография (МРХГ), рентгенография, молекулярное профилирование, предрасполагающие факторы
12354567899